Месангиопролиферативни гломерулонефритис

Месангиопролиферативни гломерулонефритис карактерише пролиферација мезангијалних ћелија, експанзија месангијума, депозиција имунских комплекса у месангијуму и под ендотелијом.

Мезангиопролиферативног гломерулонефритис - довољно честа морфолошки тип гломерулонефритис пуњење (за разлику од претходних аспеката) сви критеријуми попут гломерулонефритис иммуноинфламматори болести. Главни симптоми мезангиопролиферативног гломерулонефритиса: протеинурија, хематурија, у неким случајевима - нефротични синдром, артеријска хипертензија. Курс месангиопролиферативног гломерулонефритиса је релативно повољан. У нашим раним запажањима, 10-годишње преживљавање (пре терминалне реналне инсуфицијенције) било је 81%. Тренутно постоји тенденција да се идентификују различите клиничке и морфолошке опције, зависно од класе имуноглобулина који преовлађују у гломеруларним налазима.

[1], [2], [3], [4], [5]

Узроци и патогенеза ИгА-нефропатије

Узроци и патогенеза ИгА-нефропатије интензивно се истражују. Једна хипотеза указује на абнормалну гликозилацију ИгА, што доводи до његовог депозиције у гломерулима и изазива активацију леукоцита и каскаде упале.

Као што је могуће, размотрени су етиолошки фактори, вирусни (и други инфективни), храна и ендогени антигени. Међу вирусима се истражује могућност улоге респираторних вируса, цитомегаловируса и Епстеин-Барр вируса . УХФ-зрачење тонлила (могуће стимулирајуће АРВИ) узрокује погоршање тестова урина, нарочито код оних пацијената који су имали историју макрохематуриа.

Постоје извјештаји о етиолошкој улози микотоксина. Верује се да микотоксин, улазак у цревни систем и поремећај имунолошког система слузокоже, може бити узрок ИгА-Х код људи.

Међу прехрамбеним антигеном код неких пацијената, доказана је улога глутена. У серуму пацијената са ИгА-Х титри ИгА-АТ су повећани на глиадин и друге прехрамбене протеине. Могућа је улога ендогених антигена, укључујући и протезе удара.

Генетски фактори су такође важни. Описане су асоцијације између лгА-нефритиса и ХЛА-БВ35, као и са ХЛА-ДР4 антигеном. Породични случајеви су могући. Постоје докази о повезаности између прогресије ИгА-Х и полиморфизма АЦЕ гена.

Оштећење бубрега карактерише фокални или дифузни мезангиопролиферативни гломерулонефритис или друге врсте пролиферативног гломерулонефритиса. У овом тренутку постоји тенденција да се реферира на ИгА-Х и друге морфолошке врсте гломерулонефритиса са депозицијом бубрега ИгА. Морфолошки, активност ИгА-Х се процењује истим знацима као и активност других морфолошких типова.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Симптоми ИгА Непхропатија

Симптоми ИгА нефропатија се развијају у младости, чешће код мушкараца. У 50% пацијената има рецуррент хематурија јавља у фебрилним респираторне болести у првих неколико дана или чак сати болести ( "синфарингитнаиа бруто хематурија"), понекад након других болести, вакцинације или тешке физичке активности. Често, макрохематуриа је праћена неефикасним тупим болом у доњем леђу , прелазном хипертензијом, понекад са температуром. Епизоде бруто хематурија може бити пролазна олигуричних акутна бубрежна инсуфицијенција, вероватно узроковано цевчица оклузија еритроцита цилиндара.

У већини случајева ове епизоде пролазе без трага, али пацијенти који су описани код којих након реналне инсуфицијенције бубрежне функције нису потпуно обнављани.

Код других пацијената, ИгА-нефритис је латентан, са микрохематуриом, често са малом протеинуријом. У 15-50% пацијената (често старије и / или микроскопске хематурија) у каснијим фазама може да се придружи нефротски синдром (у нашем истраживању, 25% пацијената), 30-35% - хипертензије. Међу нашим пацијентима са микрохематуриа, системски знаци су често били запажени: артралгија, миалгија, Рејновов синдром, полинеуропатија, хиперурикемија.

ИгА-нефропатија

Маин међу остварењима мезангиопролиферативног гломерулонефритис заузимати гломерулонефритис са таложењем у гломерула ИгА - ИгА-нефритис, ИгА нефропатију-(ИгА-Х), Бергер-ова болест. Описали су га Ј. Бергер и др. 1967. Године као поновљена бенигна хематурија. У наредним годинама, уз дуготрајно праћење, утврђено је да се код 20-50% одраслих пацијената функција бубрега погоршава током времена. Сада се сматра да је постојана или полако напредујућа болест.

Тренутно, оквир ИгА-Х значајно се шири. У овој групи велики број истраживача и укључују друге врсте нефритис, у којима је гломерула детектују ИгА. Истовремено, термини «ИгА-нефритис" или више «ИгА-нефропатија" постепено почињу да замени израз "мезангиопролиферативног гломерулонефритиса", иако је поменути да ИгА-Х односи на велику групу мезангиопролиферативног нефритис, који укључује и гломерулонефритис са депозитима Ц3 и ИгГ, и гломерулонефритис са ИгМ депозитима.

Проблем се компликује неодређености односа ИгА-Х са хеморагијске васкулитиса (пурпура Јохан Шенлајн-Хенок), при чему, такође повећана ИгА у серуму и бубрези су ИгА депозита и стога претпостављају да ИгА-Х моноорганнои форма хеморагијске васкулитис.

Инциденца ИгА нефритиса међу другим врстама гломерулонефритиса је око 30% у Азији и 10-12% у Европи и Аустралији. У неким земљама (Јапан), ИгА-нефритис је превладао (25-50%) међу свим случајевима хроничног гломерулонефритиса. Према нашој клиници, откривено је у 12,7% од 1218 морфолошки потврђених случајева гломерулонефритиса (8,5% свих биопсија).

Дијагноза ИгА-нефропатије

У серуму крви код 35-60% пацијената повећава се садржај ИгА, преовлађују његови полимерни облици. Степен повећања ИгА не одражава клинички ток болести и не утиче на прогнозу. Серум такође открива високе титре ИгА-садржаја имуних комплекса, који у неким случајевима садрже антитела против бактеријских, вирусних и прехрамбених антигена. Суплементна сурутка је обично нормална.

Диференцијална дијагноза ИгА-нефропатије се обавља са Уролитијаза, бубрежних тумора, са ИгА-нефритис у хеморагијске васкулитиса и хроничног алкохолизма, Алпорт ов синдром, танке базалне мембране болести.

Болест танких базалних мембрана (бенигне фамилијалне хематурије) је болест са добром прогнозом, која се одвија са микрометријом; обично наслеђени аутозомним доминантним типом; нема депозита ИгА у бубрезима; за коначну потврду дијагнозе, неопходно је измерити дебљину ГБМ при електронској микроскопији, што је 191 нм за болести танких мембрана и 326 нм за ИгА-Х.

Курс ИгА-Х је релативно повољан, нарочито код пацијената са макрогемуријом. Бубрежна инсуфицијенција се развија за 10-15 година код 15-30% пацијената, полако напредује.

Фактори који погоршавају прогнозу ИгА-нефропатије:

• изговарана микрометрија;
• изратена протеинурија;
• артеријска хипертензија;
• отказивање бубрега;
• озбиљност морфолошких промена (склероза гломерула, интерститиум);
• депозиција ИгА у зидовима периферних судова;
• мушки секс;
• старије године на почетку болести.

Л. Фримат ет ал. (1997) у проспективној студији идентификовали су 3 главна клиничка фактора лоше прогнозе: мужјака, дневни ниво протеинурије изнад 1 г и серумски ниво креатинина више од 150 ммол / л.

ИгА-Х се често понавља на трансплантацији, у 50% прималаца - у року од 2 године. Међутим, приликом трансплантације кадаверног бубрега, преживљавање графта је боља него код других болести бубрега. Не препоручује се трансплантација из ХЛА-идентичних браће и сестара.

[13], [14], [15]

Лечење мезангиопролиферативног гломерулонефритиса и лгА-нефропатије

Тренутно, третман месангиопролиферативног гломерулонефритиса и ИгА-нефропатије није развијен. Ово се делимично може објаснити великим варијабилности клиничких исхода (крајњег стадијума бубрежних инсуфицијенција развија само код неких пацијената, и са различитим брзинама) и тешкоће за предвиђање прогнозе сваког појединачног пацијента, чак и са већ успостављеним клиничким и морфолошких прогностичких фактора. Већина досадашњих студија које су закључиле да се протеинурија смањује или стабилизује као резултат терапије заснива се на индивидуалним опажањима или ретроспективној анализи података.

Елиминација жаришта инфекције, тонилектомија

Још увијек се расправља о дјелотворности других мјера усмјерених на спречавање погоршања инфекције, односно уклањање жаришта инфекције (тонсиллецтоми) и продужене терапије антибиотиком. Тонсилектомија смањује број епизода макрогематурије, а понекад и протеинурију и серум ИгА. Постоје докази о могућем инхибиторном дејству тонзилектомије на прогресију процеса бубрега. У вези с тим, може се препоручити тонилектомију код пацијената са честим погоршањем тонзилитиса.

Неки аутори верују да је краткорочно лечење антибиотиком акутних респираторних или гастроинтестиналних инфекција оправдано, нарочито када инфекција изазива епизоде макрохематуриа.

[16], [17], [18], [19]

Глукокортикостероиди и цитотоксични агенси

Докази значајног дејства имуносупресива (глукокортикоида или њихове комбинације са цитостатиком) на путу полако напредујућих облика болести није.

Велика мултицентер Италијанска студија која је проценила ефикасност глукокортикоида (мод) у болесника са високим ризиком од прогресије - нивоа протеинурија 1-3.5 г / дан, потврдио је смањење протеинурије и стабилизацији бубрежне функције.

У нашим запажањима, цитостатска терапија била је ефикасна код 59% пацијената са месангиопролиферативним гломерулонефритом. У рандомизованој проспективној студији, ефикасност пулсе терапије циклофосфамидом била је иста као код оралне примене, али је било знатно мање нежељених ефеката.

Циклофосфамиди, дипиридамол, варфарин (фенил)

Ова три компонентна метода (циклофосфамид 6 месеци, преостала два лекова за 3 године) у контролисаној студији из Сингапура смањила је протеинурију и стабилизовала функцију бубрега. Међутим, петогодишња процена праћења болесника у студији у Сингапуру није показала никакву разлику у стопи прогресије бубрежне инсуфицијенције код лечених и нездрављених пацијената.

Циклоспорин у дози од 5 мг / кгхс) у рандомизираном тесту смањеној протеинурији, концентрацији ИгА у серуму и експресији интерлеукин-2 рецептора на Т-ћелијама. В. Цхабова и др. (1997) третиран са циклоспорином А 6 пацијената са ИгА-нефропатијом са протеинурима више од 3,5 г / дан (просечно 4,66 г / дан) и ниво креатинина мањи од 200 μмол / л; протеинурија се смањила након 1 месеца на 1,48 и после 12 месеци до 0,59 г / дан. Компликације: хипертензија (4 пацијента), хипертрихоза (2 пацијента), повраћање (1 пацијент). У нашим студијама, циклоспорин А је проузроковао ремисију код 4 од 6 пацијената са резистентним или стероидно зависним МСГН са нефротским синдромом.

Рибље уље садржи омега-3 полинезасићене масне киселине (супримира продукцију инфламаторних простагландина) показали су се неефикасним код пацијената са ИгА-нефритис у три контролисане студије и успорен развој болести бубрега у контролисаном суђењу код пацијената са умерено са погоршањем функције (креатинин <3 мг %), који су примили рибље уље за 12 г / дан у трајању од 2 године.

Према томе, на основу озбиљности прогнозе различитих варијанти ИгА-нефропатије, могу се препоручити следећи терапијски приступи:

• Пацијенти са изолованом хематуријом (нарочито са епизодном макрогематуријом), мале протеинурије (<1 г / дан) и нормалном функцијом бубрега, није индицирана агресивна терапија. АЦЕ инхибитори (за нефропротективне сврхе), дипиридамол се може прописати;
• пацијенти са ризиком напредовања (протеинурија> 1 г током 24 х, хипертензија, нормална или умерено смањена ренална функција или морфолошки знаци активности болести) могу се прописати:
  • АЦЕ инхибитори: продужена употреба чак и при нормалном артеријском притиску;
  • уље за јетре бакра: 12 г / дан у трајању од 2 године (ефикасност је и даље сумњива);
  • кортикостероиди: узимање преднисолона орално сваког другог дана, почев од 60 мг / дан током 3 месеца уз постепено смањење дозе;
• Пацијенти са тешком протеинуријом (> 3 г / дан) или нефротским синдромом су приказани активна терапија - глукокортикоиди, цитостатици (укључујући у облику ЦПА-пулсе терапије).

[20], [21], [22], [23]