Перикардиотомија

Хируршка дисекција, односно отварање влакнасте мембране која окружује срце - перикарда или перикарда, дефинише се као перикардиотомија, која омогућава приступ срцу током операције.

Индикације за процедуру

У кардиохирургији  потребан је приступ срцу са отварањем  перикарда и запечаћене перикардијалне шупљине (прорезни простор између епикарда и перикарда):

• у случајевима оштећења миокарда и  срчаног проводног система  било које етиологије;
• ако је потребно исправити анатомске аномалије срца, на пример,  дефект интервентрикуларног септума  (његова хипертрофија или не-затварање), аортни дефекти, аномалије атриовентрикуларних вентила итд.;
• током реанимације торакотомије (отварање сандука) - са компресијом плућа иза срца;
• у присуству испупчења миокарда -  анеуризма срца ;
• за пресађивање коронарне артерије;
• ако је потребно уклонити бенигне  туморе срца ;
• са озбиљним пролапсом и тешком стенозом митралног или трикуспидалног вентила, што захтева њихову реконструкцију или протетику;
• у вези са упалом перикарда - перикардитисом, првенствено гнојним, констриктивним и адхезивним (уз стварање адхезија између перикарда и епикардија).

У акутним повредама срца, посебно комбинованим торакоабдоминалним повредама, хитна перикардиотомија може се извршити у дијагностичке сврхе: у облику перикардијалног прозора - трансфреничног или субксифоидног - испод јајовичног процеса (процессус кипхоидеус) грудне кости. [1]

Поред тога, индикација за ову хируршку манипулацију може бити прекомерна количина  течности у срчаном перикарду  (хидроперикардијуму) или акумулација крви у њему -  хемоперикардијуму срца . Али за декомпресију перикардијалне врећице и уклањање перикардијалног излива аспирацијом, у већини случајева се врши пункција, односно  пункција перикарда, перикардиоцентеза .

Припрема

У ствари, припрема се не одвија за перикардиотомију, већ за одређену операцију (у зависности од дијагнозе), која захтева приступ срцу, а пацијенти су за њу унапред припремљени (изузимајући акутне и хитне случајеве).

Хоспитализовани пацијенти се подвргавају тестовима крви (клинички, биохемијски, коагулограм) и урина (општи), подвргавају се и  студији срца која укључује:  електрокардиографију (ЕКГ) ; Ултразвук срца -  ехокардиографија ; МРИ медијастиналних органа; рендген или ултразвук крвних судова срца. [2]

Унос хране се зауставља 10-12 сати пре операције, може се пити само вода. Поступак захтева општу анестезију, стога се анестезиолог мора састати са пацијентом како би одредио најпогоднији анестетички лек и начин његове употребе, као и средства за прелиминарну седацију. Ујутро на операцију, пацијентово црево се чисти клистирком, након чега се тушира. [3]

Ако постоје историја тромбофлебитиса или болести проширених вена, ноге пацијента се превијају еластичним завојем.

Техника перикардиотомија

Неколико техника се користи за дисекцију перикарда. Дакле, са предњом перикардиотомијом током операција на срцу, прво се врши вертикална дисекција грудне кости (средња стернотомија), а затим се врши дисекција предње површине перикарда у подручју где се паријетална плеура спаја са медијастинумом.

У субстерналној перикардиотомији,  кардиохирург  сече кожу и поткожно ткиво вертикално изнад ксифоидног процеса, а рез пролази испод дна грудне дупље - изнад горњег дела куполе дијафрагматичног септума између грудне и трбушне шупљине. У зависности од сврхе операције, процес кипхоид-а може се изрезати. [4]

Десна вертикална перикардиотомија се изводи низ десну страну, паралелно са местом где се перикардијум преклапа са дијафрагмом, према доњој шупљини вени.

Техника субксифоидне перикардиотомије састоји се од вертикалног реза (5-8 цм) од дисталног краја грудне кости. Тада се подиже процес кипхоид-а захваћен стезаљком; причвршћивање дијафрагме за грудну кост и предњи део саме дијафрагме се сецирају и увлаче. Дакле, перикардијум се визуализује, а хирург на њему прави вертикални рез. [5]

Отварању перикардијалне вреће током трансфреничне перикардиотомије претходе такве манипулације као вертикални рез дуж средње линије тетивног дела дијафрагме и његово мешање надоле, као и одвајање перикарда од плеуре. [6]

Екстраплеурална перикардиотомија (према Минтс-у) врши се на предњој површини перикарда - наметањем фиксирајућих шавова и урезивањем шавова. А приступ перикарду врши се уздужном дисекцијом из кипхоидног процеса дуж горње ивице косог трбушног мишића - дуж доње ивице хрскавице ВИИ ребра (са ресекцијом његовог дела), дисекцијом перихондријума и одвајањем обалног дела дијафрагме на месту његовог причвршћивања.

Контраиндикације у поступку

Хируршке интервенције су контраиндиковане за:

• акутне заразне болести или погоршање хроничних инфекција (укључујући бронхијалне и плућне);
• фебрилно стање;
• алергије у акутној фази;
• тешка анемија;
• крварење;
• тешки ментални поремећаји.

Последице после процедуре

Могуће последице након перикардиотомије могу се манифестовати формирањем плеуралног излива и излива у перикардијалну шупљину; тампонада перикарда; појава интраперикардијалних адхезија, које негативно утичу на рад срца и коронарну циркулацију. [7]

Хирурзи такође примећују развој синдрома постперикардиотомије изазван имунолошки посредованом реакцијом на оштећење перикардијалне врећице или миокарда, што се манифестује повишеном температуром, боловима у грудима, повраћањем, повећањем јетре, хипотензијом, тахикардијом. Дешава се да ово стање прерасте у  тампонаду срца .

Компликације после процедуре

Компликације перикардитомије зависе од сврхе и исхода операције у којој је извршен приступ срцу. У већини случајева повезани су са боловима у грудима; приступање инфекције; крварење; поремећаји плућа услед развоја њихове ателектазе; накупљање крви (хемоторакс) или ваздуха (пнеумоторакс) у плеуралној шупљини. Није искључен развој постоперативног перикардитиса.

Поред тога, код неких пацијената рашчлањена грудна кост не зараста добро. [8]

После поступка

Нега и рехабилитација после операције, чији је део и перикардиотомија, састоји се у антисептичном третману постоперативне ране на грудима како би се спречила инфекција која узрокује хиперемију, оток, појачани бол и испуштање крви. Када се појаве такви симптоми, прописује се лечење антибиотиком.

Свакодневно мерење телесне температуре је обавезно. За болове, лекар прописује средства за ублажавање болова. [9]

Можете се истуширати најраније десет дана након операције. А физичка активност након операција на срцу и коронарним судовима треба дозирати и одговарати стању; Пацијенти добијају индивидуалне препоруке од физиотерапеута.

Препоручује се придржавање  дијете након операције .

После стернотомије, дојна кост сваког пацијента расте на различите начине - од два до четири месеца, а за то време треба избегавати стрес на грудима, укључујући неподизање тешког терета (највише - 2-3 кг), не вожњу, не не пливам.