Мијешана криоглобулинемија и оштећење бубрега

Микед криоглобулинемија - посебна врста системског васкулитиса малих крвних судова, карактерише таложење у васкуларног зида криоглобулини, а најчешће манифестује као кожних лезија пурпура и гломерула бубрега.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Узроци мешана криоглобулинемија

У овом тренутку, термин "есенцијална криоглобулинемија" треба узети у обзир условно, јер је узрок мешавине криоглобулинемије јасно утврђен - то су вирусне инфекције. У већини случајева, криоглобулинемија је повезана са ХЦВ-ом, а улога других вируса (Епстеин-Барр, хепатитис А и Б) је мање значајна. Код пацијената инфицираних са ХЦВ, инциденца криоглобулинемије варира од 34 до 54%. Са мјешовитим криоглобулинемијским маркерима ХЦВ инфекције у крви се откривају у 63-76% случајева, а у криопреципитату - у 75-99% случајева.

ХЦВ, верује се стимулише пролиферацију одређеног клона Б-лимфоцита који производе поликлонског (ИГМ) или моноклонско (ИгМиц) реуматоидног фактора. Касније у крви везивање или ин ситу са ИгГ (ХЦВ инфекцијом ИгГ показује својства антитела за ХЦВ) доводи до формирања криоглобулини ИИ типа таложење која у зиду малих судова, укључујући капилара гломерула, у пратњи потрошња комплемента компоненти индукује оштећење васкуларног зидове и развој упале.

Утврђено је да моноклонска реуматоидни фактор ИгМиц мешовита криоглобулини има способност да се веже за фибронектин гломеруларне мезангијалног матрице, што објашњава висока нефритогенност криоглобулини ИИ типа. Оштећење бубрега је забележено код оба типа мешовите криоглобулинемије, али код типа ИИ - 3 пута чешће.

Насупрот томе, тип ИИИ, где су бубрежне манифестације неспецифични, са типом ИИ моноклонског ИгМиц развија гломерулонефритис са специфичним морфолошким особинама које омогућавају да га сматрати посебном остварењу гломерулонефритиса - цриоглобулинаемиц.

[7], [8], [9], [10], [11]

Патогенеза

Морфолошки цриоглобулинаемиц варијанта месангиоцапиллари гломерулонефритис је гломерулонефритис повезан скоро искључиво тип ИИ мешовитим криоглобулинемија и имају карактеристике које га разликују од оба идиопатске месангиоцапиллари типа гломерулонефритис И, а на дифузно пролиферативног лупус нефритис. То укључује:

• Масивна инфилтрација гломерула од стране леукоцита, претежно моноцита / макрофага, који узрокују изражену пролиферацију ендокапилара.
• Присуство такозваног "интралуминална" тромба ин гломеруларне капиларима - аморфни еозинофилне ПАС-позитивно депозити различитих величина суседних на унутрашњу површину зида капиларне, и често потпуно оклузивне лумена капилара. Метода имунофлуоресценције открила је присуство криоглобулина, идентичне циркулацији, у саставу ових интракапиларних депозита. Електронска микроскопија открива структуру фибрилера или микротубуле ових депозита, идентична оној за криопреципитат добијен од истог пацијента ин витро.
• Турбофан гломеруларне базалне мембране услед уметања моноцита / макрофага између гломеруларне базалне мембране и ендотелијалних ћелија или новоформиране мембраном као материјала. Двуконтурност гломеруларне базалне мембране на цриоглобулинемиц гломерулонефритиса израженија него месангиоцапиллари гломерулонефритиса, где изгледа као последица уметања мезангијских ћелија. Око 30% пацијената има симптоме гломерулонефритис цриоглобулинаемиц артерија васкулитиса малих и средњих калибра, карактерише фибриноид некрозе и моноцита инфилтрацијом зидовима крвних судова. Ренални васкулитис је могућ у одсуству гломеруларних лезија и често је у корелацији са тежином пурпуре или васкулитиса мезентеричних артерија.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптоми мешана криоглобулинемија

Симптоми мијешане криоглобулинемије се састоје у развоју криоглобулинемичног васкулитиса, који се јављају код 50-67% пацијената, у просјеку након 15 година ХЦВ инфекције. Криоглобулинемични васкулитис се  често развија код жена, у већини случајева у узрасту од 40-50 година. Симптоми криоглобулинемичног васкулитиса значајно се разликују у полиморфизму. Најчешће се примећује палпабилна пурпура на кожи доњих екстремитета, понекад са улцерацијом, артралгијом, Раиновим синдромом, периферном полинеуропатијом. Карактерише се синдромом абдоминалног бола (који у неким случајевима доводи до хируршких интервенција), хепатоспленомегалије. Мање обично посматрано је Сјогренов синдром, лимфаденопатија.

Оштећење бубрега у мешовитој криоглобулинемији

Гломерулонефритис  - најчешћи Висцера славио у 35-50% болесника са мешовитим криоглобулинемија. Симптоми мешане криоглобулинемија и оштећења бубрега, обично појављују након неколико месеци или година након првих знакова болести (пурпура, артралгија), али код неких пацијената гломерулонефритис комбинацији са ектраренал симптома у отварању криглобулинемии. У ретким случајевима развој гломерулонефритиса испред других манифестација мешовитог криоглобулинемија (бубрежне маска). Процес Киднеи манифестује остронефритицхеским синдрома отприлике четвртину болесника, нефротски - 20%, више од 50% је умерено уринарни синдром манифестује протеинурије и црвеног крвног зрнца. Мање од 5% болесника са гломерулонефритис почетку нагло добива током дебија или олигуричних акутне бубрежне инсуфицијенције. Код пацијената са гломерулонефритиса цриоглобулинаемиц раније уочене иу многим случајевима тешка артеријска хипертензија, компликације од којих (акутни инфаркт миокарда, мождани удар) могу да изазову смрт пацијената.

Ток гломерулонефритиса у мешовитој криоглобулинемији варира. Скоро трећина пацијената, посебно у присуству акутног синдрома, постиже ремисију бубрежног процеса у периоду од неколико дана до неколико недеља. У већини случајева, забележен је стабилан ток нефритиса са минималним уринарним синдромом и нормалном функцијом бубрега. У 20% пацијената са гломерулонефритиса стиче променљив ток са честим рецидиви остронефритицхеского синдром, поклапа обично кулминира васкулитис и ектраренал симптоме рецидива. Напредовање цриоглобулинемиц гломерулонефритис са развојем завршној фази бубрежне инсуфицијенције је ретка (10% случајева), по правилу, код пацијената са константно високог или повећањем криоглобулинемија. Верује се да озбиљност оштећења бубрега код криоглобулинемичног васкулитиса обично није у корелацији са нивоом криоглобулинемије, међутим у студији НА. Мукхина, Л.В. Козловски има велику фреквенцију и брзо прогресивни гломерулонефритис, нефротичког синдрома са високим нивоом криоглобулини ИИ типа (више од 1 мг / мл).

Обрасци

Криоглобулини су серумски имуноглобулини са својствима реверзибилних хладних падавина. У зависности од састава, 3 врсте криоглобулина су изоловане.

• Криоглобулини класе И укључују моноклоналне имуноглобулине претежно ИгМ класе; Ова врста криоглобулина, детектована са вишеструким миеломом или Валденстром болестом, ретко узрокује оштећење бубрега.
• Криоглобулини ИИ и ИИИ типа помешају, јер се састоји од најмање два антитела, од којих је један (полицлонал ИгГ) делује као антигеном, а други је антитело, - повезане имуни глобулин (анти-ИгГ), генерално класа ИгМ, који има активност реуматоидног фактора. Композиција типа ИИ са криоглобулини укључује моноклонска ИгМ (садржи претежно једну врсту лаког ланца - К), када је тип ИИИ - полицлонал (садржи К и Кс лаке ланце).

Мешана криоглобулинемија тип ИИ и ИИИ може се развити са различитим инфективним и аутоимунским болестима, иу овом случају се зове секундарна мешовита криоглобулинемија. До недавно, око 30% пацијената није успело да успостави однос криоглобулинемије са другом патологијом, што доводи до појаве термина "есенцијална криоглобулинемија". Ессентиал цриоглобулинаемиа је описан у 1966 М. Мелтзер Д. Као синдрома укључујући опште слабости, пурпура, артралгије (Мелтзер тријаде) у комбинацији са криоглобулинемија типа ИИ.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Дијагностика мешана криоглобулинемија

Лабораторијска дијагноза мешовите криоглобулинемије

Дијагноза микед криоглобулинемија се детектује у серуму криоглобулини (левел цриоцрит већи од 1%). ИгМ реуматоидни фактор често се детектује у високом титеру. За цриоглобулинемиц васкулитиса карактерише смањењем укупно хемолитичка комплемент активности ЦХ50, Ц4 и Цлк-компоненте са нормалном смањењем Ц3 што је типично за некриоглобулинемицхеского месангиоцапиллари гломерулонефритиса.

Велика дијагностичка вредност је откривање у серуму крви хепатитис Ц маркера: ХЦВ-антитела и ХЦВ-РНА.

[27], [28], [29]

Третман мешана криоглобулинемија

За лечење активне цриоглобулинемиц гломерулонефритиса (остронефритицхески и / или непхротиц Синдромс брзог развоја бубрежне инсуфицијенције) треба дати имуносупресивне терапије (кортикостероиде и цитотоксичних лекова комбинације), плазмом (криоаферез).

• Третман мешовитих криоглобулинемија глукокортикоида почиње интравенске примене Ултрахигх доза (1 г метилпреднисолон) за 3 дана праћено трансфером пријемне орални преднизолон на 1 мг / кг телесне тежине дневно, током 4 недеље, након чега је доза постепено смањеним одржавању, који се сачува неколико месеци. Цицлопхоспхамиде се примењује у дози од 2 мг / кг телесне тежине дневно током најмање 4 месеца или у облику импулса терапије 800-1000 мг интравенозно у интервалима од 3-4 недеље пре цуппинг остронефритицхеского или нефротски синдром. Циклофосфамид доза зависи од стања реналне функције: када садржај креатинина у крви више од 450 микромола / л се умањује за 50%.
• Плазмаферезе изводи криоаферез или 3 пута недељно за 2 до 3 недеље само заједно са активним имуносупресивне терапије које избегава развој синдрома "опоравак" могућ након престанка поступка због повећање цриоцрит.

Садашњи приступ третмана цриоглобулинемиц васкулитис, укључујући гломерулонефритис, променила, помогло препознати однос криоглобулинемија и ХЦВ инфекције. Верује се да мешовити криоглобулинемија етиотропиц терапија усмерена на искорењивање вируса, ће довести до нестанка криоглобулинемија и њених клиничких манифестација изазваних васкулитиса. У ту сврху препоручује се препоручивање препарата-интерферона у облику монотерапије или у комбинацији са рибавирином. Пожељно дуготрајно (у року од 12 мјесеци) третман са препарацијама-интерферона у дози од 5 милиона ИУ дневно у комбинацији са рибавирином (1000-1200 мг / дан).

Неколико студија о ефикасности антивирусних лекова са цриоглобулинемиц васкулитиса повезана са ХЦВ, показано је да се побољшава ток процеса коже, довело до елиминације ХЦВ маркера, смањење нивоа цриоцрит и побољшање СН-50, али нису утицале гломерулонефритис активност и не спречи његов напредак.

Поред тога, позитиван ефекат био је краткотрајан. Престанак терапије доводе до рецидива и виремије пратила високом учесталошћу погоршања цриоглобулинемиц васкулитис у наредних 3-6 месеци. У вези са овом антивирусном третманом се пожељно изводи пацијенти ХЦВ-ассоциатед цриоглобулинемиц нефритис уринарне синдром са тешком бубрежном дисфункцијом без или са почетним знацима инсуфицијенције бубрега. Пацијенти са активан повезан са ХЦВ цриоглобулинаемиц нефритис манифестује остронефритицхеским или непхротиц синдрома и рапидног повећања бубрежном инсуфицијенцијом приказати глукокортикоиди и цитотоксичних лекова у комбинацији са плазмаферезом.

Прогноза

Постоје 2 групе прогностичких критеријума за криоглобулинемични гломерулонефритис који су повезани са вирусом хепатитиса Ц, клиничким и морфолошким.

• У клинички фактори неповољно прогносис микед криоглобулинемија укључују старост преко 50 година, мушки род, комбинација ХБВ и ХЦВ инфекције, репликације има вирус цироза, рекурентне цутанеоус пурпура, хипертензију, концентрацију креатинина у крви током 130 пмол / Л на почетку болести, гипокомплементемииу, цриоцрит ниво од преко 10%.
• Са лошом прогнозом микед криоглобулинемија везане морфолошке карактеристике што је нефритис као интрацапиллари крвни угрушци, озбиљности моноцита инфилтрације гломерула и акутног васкулитиса интраренал артерије.

[30], [31]