Акутна бубрежна инсуфицијенција

Акутна бубрежна инсуфицијенција је синдром узрокован изненадним (у року од неколико сати или дана) потенцијално реверзибилним оштећењем функције бубрега или бубрега, који се развија на основу оштећења тубуларног апарата (тубуларна некроза) услед утицаја егзогених или ендогених фактора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија

У просеку, у различитим земљама постоји 30 до 60 случајева акутне бубрежне инсуфицијенције на 1 милион становника годишње. Удео нефролошких пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом на јединицама интензивне неге је 10-15%. Упркос сталном унапређењу технологије хемодијализе и стварању нових технологија дијализе-филтрације, стопа морталитета у развоју акутне бубрежне инсуфицијенције је од 26 до 50%, а са комбинацијом акутне бубрежне инсуфицијенције и сепсе - достиже 74%. Акутна бубрежна инсуфицијенција у педијатријској пракси се јавља са учесталошћу од 0,5-1,6%, а код новорођенчади достиже 8-24%. Док удео бубрежне и постреналне акутне бубрежне инсуфицијенције чини 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Узроци акутна бубрежна инсуфицијенција

Како се развија акутна бубрежна инсуфицијенција још увек није познато, али се наводе четири главна разлога за њен развој:

• тубуларна опструкција;
• интерстицијални едем и пасивни обрнути ток гломеруларног филтрата на нивоу тубула;
• поремећај бубрежне хемодинамике;
• дисеминовану интраваскуларну коагулацију.

На основу велике количине статистичког материјала, сада је доказано да је морфолошка основа акутне бубрежне инсуфицијенције оштећење претежно тубуларног апарата у облику нефротелне некрозе са или без оштећења базалне мембране; са слабо дефинисаним оштећењем гломерула. Неки страни аутори користе руски термин „акутна тубуларна некроза“ као синоним за термин „акутна бубрежна инсуфицијенција“. Морфолошке промене су обично реверзибилне, стога је и клинички и биохемијски симптомски комплекс реверзибилан. Међутим, у неколико случајева, са тешким ендотоксичним (ређе егзотоксичним) ефектима, могућ је развој билатералне тоталне или субтоталне кортикалне некрозе, коју карактерише морфолошка и функционална иреверзибилност.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Дуго времена, бубрежна инсуфицијенција је поистовећивана са уремијом, али патолошке промене у телу са оштећеном функцијом бубрега су много сложеније, динамичније и не могу се објаснити само акумулацијом азотног отпада. У зависности од брзине и тежине смањења гломеруларне филтрације, разликују се акутна бубрежна инсуфицијенција и хронична бубрежна инсуфицијенција.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Симптоми акутна бубрежна инсуфицијенција

Потребна је темељна анамнеза, са навођењем информација о скорашњим акутним болестима, присуству хроничних болести, узимању лекова, контакту са токсичним супстанцама и клиничким симптомима интоксикације.

Акутна бубрежна инсуфицијенција се јавља са следећим симптомима: сува уста, жеђ, отежано дисање (развија се екстрацелуларна хиперхидратација, чији је први знак интерстицијални плућни едем), оток меких ткива у лумбалној регији, оток доњих екстремитета (могуће је и накупљање течности у шупљинама: хидроторакс, асцит, могућ је развој церебралног едема и нападаја).

[ 26 ], [ 27 ]

Обрасци

Разликују се следећи облици: преренална (хемодинамска), ренална (паренхиматозна) и постренална (опструктивна) акутна бубрежна инсуфицијенција. Ренална акутна бубрежна инсуфицијенција је најчешћа (до 70% случајева). Најчешћи узрок пререналне акутне бубрежне инсуфицијенције је развој хипотензије на позадини проблема са кардиоваскуларним системом и дехидрације организма пацијента. Критични ниво крвног притиска се сматра 60 mm Hg, испод којег мокрење престаје. Ренална акутна бубрежна инсуфицијенција се развија оштећењем бубрежног паренхима (према различитим ауторима, до 25% случајева), најчешће узрокована дејством нефротоксичних супстанци (на пример, лекова). Постренална акутна бубрежна инсуфицијенција је повезана са опструкцијом уринарног тракта.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Дијагностика акутна бубрежна инсуфицијенција

Тренутно не постоје специфични тестови који омогућавају дијагнозу акутне бубрежне инсуфицијенције у најранијој фази. Најпоузданији и најједноставнији маркер акутне бубрежне инсуфицијенције је континуирано повећање нивоа креатинина. Пацијентима у тешком стању потребно је свакодневно праћење диурезе и електролитског састава крви.

Акутна бубрежна инсуфицијенција има типичне дијагностичке критеријуме: у клиничкој анализи крви могу се приметити умерена анемија и повећана седиментација еритроцита. Анемија у првим данима анурије је обично релативна, узрокована хемодилуцијом, не достиже висок степен и не захтева корекцију. Промене у крви су типичне током погоршања инфекције уринарног тракта. Код акутне бубрежне инсуфицијенције долази до смањења имунитета, услед чега постоји тенденција ка развоју инфективних компликација: упала плућа, гнојење хируршких рана и места изласка на кожу катетера инсталираних у централним венама итд.

На почетку периода олигурије, урин је таман, садржи пуно протеина и цилиндричан је, његова релативна густина је смањена. Током периода опоравка диурезе, очувана је ниска релативна густина урина, протеинурија, готово константна леукоцитурија као резултат ослобађања мртвих тубуларних ћелија и ресорпције интерстицијалних инфилтрата, цилиндрурија, еритроцитурија.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Третман акутна бубрежна инсуфицијенција

Акутна бубрежна инсуфицијенција се лечи у зависности од етиологије, облика и стадијума ове болести. Као што је познато, и преренални и постренални облици се нужно трансформишу у бубрежни облик током развоја.

Зато ће лечење акутне бубрежне инсуфицијенције бити успешно уз рану дијагнозу болести, утврђивање њеног узрока и благовремено започињање еферентне терапије.

Превенција

Акутна бубрежна инсуфицијенција може се спречити адекватним лечењем основне болести која може изазвати акутну бубрежну инсуфицијенцију. Код пререналне акутне бубрежне инсуфицијенције, потребно је тежити благовременој корекцији хиповолемије. Нефротоксичне лекове треба избегавати ако је могуће, а када се користе према индикацијама, треба узети у обзир СЦФ.

Код пацијената из ризичних група потребно је избегавати нагли пад крвног притиска и БЦЦ, употребу радиоконтрастних средстава, нефротоксичних лекова, као и лекова који активно утичу на систем ренин-алдостерон-ангиотензин и смањују бубрежни проток крви.

Лекове, посебно антибиотике, НСАИЛ, натријум хепарин и салуретике, треба користити строго према индикацијама и са опрезом. Истовремено, код инфекција изазваних нефротропним патогенима, антибиотици су важна компонента превенције акутне бубрежне инсуфицијенције.

Као цитопротектори који смањују ризик од развоја акутне бубрежне инсуфицијенције препоручују се блокатори спорих калцијумових канала (верапамил), глицин, теофилин, антиоксиданти, витамин Е итд. Постоперативна акутна бубрежна инсуфицијенција се спречава употребом манитола и диуретика петље.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]