Протеинурија

Протеинурија је излучивање протеина са урином, што премашује нормалне вредности (30-50 мг / дан), што је обично знак оштећења бубрега.

[1], [2], [3], [4]

Узроци протеинурија

У присуству тешке леукоцитурије, а нарочито хематурије, позитивна квалитативна реакција на  протеин у урину  је због разградње ћелијских елемената са продуженим стањем урина; у овој ситуацији се разматра патолошка протеинурија преко 0,3 г / дан.

Узорци седиментних протеина дају лажне позитивне резултате у присуству контрастних супстанци које садрже јод у урину, великом броју антибиотика (пеницилина или цефалоспорина), метаболита сулфонамида.

У раним фазама развоја већине нефропатија, нискомолекуларне протеине у плазми (албумин, церулоплазмин, трансферрин, итд.) Продиру урин. Међутим, могуће је открити високе молекуларне протеине (алфа2-макроглобулин, и-глобулин), што је типичније за озбиљну бубрежну анамнезу са "великом" протеинуријом.

Селективно се односи на протеинурију, коју представљају протеини са нискомолекуларном тежином не више од 65.000 кД, већином албумин. Неселективну протеинурију карактерише повећање клиренса средњих и високомолекуларних протеина: _2- макроглобулин, бета-липопротеини и и-глобулин превладавају у протеини урина . Поред протеина у плазми у урину одређују се протеини бубрежног порекла - уропротеин Тамм-Хорсфалл, који се излучује епителом зупчаних тубула.

Гломеруларна (протеинска гломеруларна) протеинурија је узрокована повећањем филтрације протеина плазме кроз гломеруларне капиларе. Зависи од структурног и функционалног стања зида гломеруларних капилара, карактеристика протеинских молекула, притиска и брзине тока крви који одређују ГФР. Гломеруларна протеинурија је неопходан знак већине болести бубрега.

Гломеруларног валл садрже ендотелне ћелије (са заобљеним отворима између њих), трослојни базалне мембране - хидратисаног гела, и епителних ћелија (подоцита) уплетена нозхкових процеса. Због комплексне структуре гломеруларне капиларне зиду може "Сифт" плазме молекуле капилари у гломерула капсуле, са функцијом "молекулских сита" великој мери зависи од притиска и брзине протока крви у капиларима.

У патолошким условима, порасте "пор" повећавају, депозити имуних комплекса узрокују локалне промене у капиларном зиду, повећавају његову пропусност за макромолекуле. Поред величине гломеруларних "пореова", такође су важни електростатички фактори. Гломеруларна базална мембрана је негативно напуњена; Негативну наплату покривају подножја подоцита. У нормалним условима, негативни набој гломеруларног филтера одбија анионе - негативно наелектрисане молекуле (укључујући молекуле албумин). Промена наелектрисања доприноси филтрацији албумина. Претпоставља се да је спајање ногу ногу морфолошки еквивалент промене.

Тубулар (тубуларни) протеинурија је због немогућности проксималне тубула да реабсорбује плазма протеине мале молекуларне масе, филтрира у нормалним гломерула. Протеинурија ретко прелази 2 г / дан, излучује протеине представљених албумин, а још фракције са мале молекулске тежине (лисозимом, бета ₂ микроглобулина, рибонуклеаза без имуноглобулинског лаког ланца), су одсутни код здравих особа и гломерулске протеинурије у вези са 100 % ресорпција епител увијених тубула. Обележје цевастог протеинурије - доминација бета ₂ микроглобулина албумина, као и одсуство протеина велике молекулске тежине. Цевасти протеинурија је примећено у лезијама бубрежних тубула и интерстицијума Тхе тубулоинтерстицијални нефритис, пијелонефритис, калиипеницхескои бубрега, акутна цевасте некрозе, хронична ренална одбацивање транспланта. Цевасти протеинурија је такође одлика многих урођених и стечених тубулопатхи, посебно  Фанконијева синдром.

Протеинурија "прелив" се развија са повећањем концентрације нискомолекуларних протеина (лаких ланаца имуноглобулина, хемоглобина, миоглобина) у крвној плазми. Истовремено, ови протеини се филтрирају неизмењеним гломерулима у количини која премашује способност тубулума да реабсорбирају. То је механизам протеинурије у мултиплом мијелу (Бенс-Јонес протеининуриа) и друге дисресије плазма ћелија, као и миоглобинурија.

Одређена је такозвана функционална протеинурија. Механизми развоја и клинички значај већине њених варијанти нису познати.

• Ортостатска протеинурија се јавља са продуженим стањем или ходањем ("протеинуриа ен марцхе") са брзим нестанком у хоризонталном положају. Количина излучивања протеина са урином не прелази 1 г / дан. Ортостатска протеинурија је гломеруларна и неселективна и, према дугим проспективним студијама, увек је бенигна. Са изолованом природом, не постоје други знаци оштећења бубрега (промене у уринарном седименту, повећани крвни притисак). Често се посматрају у адолесценцији (13-20 година), половина људи нестаје након 5-10 година од тренутка појаве. Карактеристика недостатка протеина у узорцима урина узетих одмах након боравка пацијента у хоризонталном положају (укључујући ујутру пре него што је изашао из кревета).
• Стресна протеинурија детектована након интензивног физичког напора код најмање 20% здравих особа, укључујући и спортисте, изгледа да је такође бенигна. Према механизму његовог порекла, сматра се тубуларном, узрокованом редистрибуцијом интрареналног крвотока и релативном исхемијом проксималних тубула.
• Са температуром телесне температуре 39-41 ° Ц, посебно код деце и старијих и старијих особа, пронађена је тзв. Фебрилна протеинурија. То је гломеруларно, механизми његовог развоја нису познати. Појава протеинурије код пацијента са грозницом понекад указује на придржавање оштећења бубрега; У прилог томе потврђују се истовремене промене у уринарном седименту (леукоцитурија, хематурија), велике, посебно нефротске вриједности излучивања уринарног протеина и хипертензије.

Протеинурија, која прелази 3 г / дан, је кључни симптом  нефротског синдрома.

Протеинурија и прогресија хроничних нефропатија

Вредност протеинурије као маркер за прогресију оштећења бубрега је углавном због токсичних механизма дејства појединачних компоненти ултрафилтрате протеина на проксималних тубула епителних ћелија и других структура ренал тубулоинтерститиум.

Компоненте ултрафилтрата протеина, које врше нефротоксични ефекат

Протеин	Механизам дјеловања
Албумин	Повећана експресија проинфламаторних хемокина (монохитни хемоаттрактантни протеин типа 1, РАНТЕС *) Токсични ефекат на епителне ћелије проксималних тубулума (преоптерећење и руптура лизозома са ослобађањем цитотоксичних ензима) Индукција синтезе молекула вазоконстрикције, отежавајући хипоксију тубулоинтерстијијалних структура Активација апоптозе проксималних тубуларних епителиоцита
Трансферрин	Индукција синтезе компонената комплемента епитијелним ћелијама проксималних тубула Повећана експресија про-инфламаторних хемокина Формирање реактивних радикала кисеоника
Цомплемент Цомпонентс	Формирање цитотоксичног МАА ** (Ц5б-Ц9)

• * РАНТЕС (Регулисан након активације, изражен и излучен нормалан Т-лимфоцит) је активирана супстанца изражена и излучена нормалним Т-лимфоцитима.
• ** МАЦ - мембрански нападачки комплекс.

Многи месангиоцити и глатке мишићне ћелије у посудама пролазе сличне промене, што значи стицање основних својстава макрофага. У бубрежном тубулоинтерститиуму, моноцити из крви такође активно мигрирају, такође се трансформишу у макрофаге. Плазма протеини индукују процесе тубулоинтерстијског запаљења и фиброзе, названу протеинуријски ремоделинг тубулоинтерститиум.

Озбиљност протеинуријске ремоделинг тубулоинтерститције је један од главних фактора који одређују стопу прогресије бубрежне инсуфицијенције код хроничних нефропатија. Зависност повећања концентрације серумских количина креатинина и протеинуријом преваленцу тубулоинтерстицијални фиброзу наврата демонстрирали различите облике  хроничног гломерулонефритиса  и бубрежне амилоидозе.

[5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми протеинурија

Протеинурија је, по правилу, знак  болести бубрега. Висока ("велика") протеинурија се такође види као ознака тежине и активности оштећења бубрега.

Обрасци

Према садржају одређених протеина у плазми и урину, конвенционално се разликују следеће врсте протеинурије:

• селективни;
• неселективно.

Локализацијом:

• гломеруларни;
• цевасти.

О етиологији:

• протеинурија "преливања";
• функционална протеинурија:
  • ортостатски;
  • идиопатски;
  • тензиона протеинурија;
  • фебрилна протеинурија.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Дијагностика протеинурија

Лабораторијска дијагностика протеинурије

Када се квантификује излучивање протеина у урину у опсегу вредности не прелази 1 г / дан, пирогалол метода има предности у осетљивости на преовлађујућу сулфосалицилну.

Врсте протеинурије се разликују одређивањем појединачних протеинских фракција у урину помоћу биохемијских и имунохистохемијских метода.

Ортостатска протеинурија потврђено посебним тестовима: урин сакупљен ујутру пре устајање, а након боравка у усправном положају (пожељно после хода са хиперлордосис) 1-2х повећано лучење протеина у урину тек у другом делу потврђује Ортостатска протеинурије ..

[16], [17], [18], [19]

Диференцијална дијагноза

Излучивање протеина у урину достиже значајне вредности (више од 3 г / дневно) у хроничне и, ретко, акутни гломерулонефритис, гломерулонефритис системским болестима (системски еритемски лупус, пурпура Јохан Шенлајн-Хенок), оштећење бубрега у субакутног инфективни ендокардитис анд парапротеинемиа (мултипли мијелом, микед криоглобулинемија), тромбоза бубрежних вена, као иу дијабетична нефропатија.

Модерате, укључујући "траце" (мање од 1 г / дан) протеинурија детектују не само код пацијената са хроничном гломерулонефритиса, Бригхт а или путем системских болести, али и када су васкуларни нефропатије, укључујући оштећење бубрега код ессентсиалнои хипертензије, полиартеритис нодоса анд атеросклеротична стенозе реналне артерије (исхемијска болест бубрега).

Важне промене протеинурије у уринарном седименту и функцији бубрега. У већини хроничних нефропатија, протеинурија се, по правилу, комбинује са еритроцитом. Изолована природа протеинурије, често нефротична, повезана је са тромбозом бубрежних вена и, нарочито, са амилоидозом бубрега. Очување значајног излучивања протеина у урину са перзистентним или брзим повећањем оштећења функције бубрега карактеристично је за амилоидозу бубрега, као и за дијабетичку нефропатију.

Присуство микроалбуминурије код пацијената са дијабетесом типа 1 и типа 2 са есенцијалном артеријском хипертензијом поуздано указује на развој оштећења бубрега.

[20], [21], [22], [23]

Третман протеинурија

Протеинурија третман заснован на озбиљности нефропротективно деловање већине лекова (АЦЕ инхибитори, блокера ангиотензин ИИ рецептора, статини, блокатори калцијумових канала), што је управо због антипротеинуриц ефекту.

Утицај на протеинурију ремоделинг тубулоинтерстиције је један од најефикаснијих начина који инхибирају прогресију хроничне бубрежне инсуфицијенције ("Непрофитабилна стратегија").

Прогноза

Динамика излучивања протеина са урином је важна за постављање патогенетске терапије. Релативно брзо смањење протеинурије се посматра као повољан прогностички знак.

Правовремена дијагноза и лијечење протеинурије у већини случајева могу спријечити или бар смањити стопу прогресије већине хроничних нефропатија.

Микроалбуминурија се сматра маркер генерализоване ендотелне дисфункције, што је значајан погоршање не само бубрежне прогнозе, али и повећава ризик од кардиоваскуларних догађаја, укључујући појединце који не болују од поремећаја угљених хидрата (види ". Клинички преглед урина ") .

[24], [25], [26], [27], [28]