Хронични гломерулонефритис код деце

Хронични гломерулонефритис код деце је група болести бубрега са доминантном лезијом гломерула који имају различиту етиологију, патогенезу, клиничке и морфолошке манифестације, курс и исход.

Главни клинички тип гломерулонефритиса (акутни, хронични и брзо прогресивни) су независни носолоски облици, али се њихове карактеристичне особине могу појавити иу многим системским обољењима.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиологија

Инциденца гломерулонефритиса је просечно 33 на 10 000 деце. Сваке године у Сједињеним Државама идентификује 2 нова пацијента са примарним нефротским синдромом на 100 000 деце. У последњих неколико година постоји тенденција да се повећа учесталост стероида отпорне нефротским синдромом (СРНС) код деце и одраслих, углавном због фокуса сегмената гломерулосклерозу (ФСГС).

ФССС код деце са нефротским синдромом се јавља код 7-10% свих биопсија бубрега произведених у вези са протеинурију. Непрочни синдром је чешћи у Азији него у Европи.

Мембранска нефропатија је једна од најчешћих варијанти хроничног гломерулонефритиса код одраслих пацијената и просечно 20-40% у структури свих гломерулонефритиса. Код деце, мембранаста нефропатија са нефротским синдромом се јавља у мање од 1% случајева.

ИГНА је прилично ретка код деце - само 1-3% свих биопсија.

Најчешће, гломерулонефритис код деце се детектује у доби од 5 до 16 година. Појава идиопатског нефротског синдрома у већини случајева се јавља у 2-7 година. Болест код дечака се дешава два пута чешће него код девојака.

ИгА-нефропатија је један од најчешћих облика примарних гломерулопатија у свету: његова преваленца варира од 10-15% у САД до 50% у Азији. ИгА-нефропатија је чешће откривена код мушкараца у односу 2: 1 (у Јапану) и 6: 1 (у северној Европи и Сједињеним Државама). Породични случајеви се примећују код 10-50% пацијената у зависности од подручја боравка.

Учесталост ПГНН до данас није утврђена, што је последица реткости патологије, посебно код деце. Већина студија о БНГН-у су дескриптивне и спроведене у малим групама пацијената.

Узроци хронични гломерулонефритис

Узроци хроничног гломерулонефритиса код деце остају углавном необјашњиви, етиолошки фактор се може установити само у 5-10% случајева.

Понекад се проналази упорност вируса (хепатитис Б, Ц, херпес, Епстеин-Барр вирус). Погоршање процеса може бити узроковано преношеним интеркурентним болестима (АРВИ, погоршање тонзилитиса, инфекција у детињству). Међутим, генетички одређени имуни одговор ове особе на антигенски ефекат игра значајну улогу у развоју хроничног процеса.

Прогрес гломерулонефритиса карактерише пролиферација ћелија, акумулација екстрацелуларног матрикса са каснијом склерозом и скупљање бубрега. Неимунски механизми играју водећу улогу у томе, као што су системска и интра-церебрална артеријска хипертензија, продужена протеинурија и хиперлипидемија. Ови фактори доводе до стимулације системског и локалног повећања количине ангиотензина ИИ (АТ ИИ), који служи као снажан стимуланс пролиферацији мезангијалних ћелија, праћен развојем фиброзе и склерозе.

Према морфологији:

• пролиферативна ГН: мезангиопролиферативног ГН (МзПГН) месангиоцапиллари или мембранопролиферативни ГН (МПГН), ектрацапиллари полумесецима (БПГН);
• непролиферативног ГН: минималне промене (НСМЕ), мембране ГН, фокална сегментна гломерулосклероза (ФСГС).

Шта узрокује хронични гломерулонефритис?

[6], [7], [8]

Симптоми хронични гломерулонефритис

Хронични гломерулонефритис је болест, обично са прогресивним курсом који доводи до развоја хроничног гломерулонефритиса у већини морфолошких варијанти већ у детињству. У педијатријској нефрологији, хронични гломерулонефритис други је у структури узрока хроничне реналне инсуфицијенције након групе урођених и наследних нефропатија.

Ток хроничног гломерулонефритиса код деце може се понављати, постојан и прогресиван. Поновљени курс се карактерише лековима или спонтаним ремијама различитог трајања. Стална варијанта карактерише континуирана активност процеса са очуваном функцијом бубрега у раним фазама. Међутим, након неколико година, долази до исхода ЦРФ-а. Са прогресивним курсом, забележен је бржи развој хроничног гломерулонефритиса код деце - за 2-5 година од појаве болести. Прогноза хроничног гломерулонефритиса зависи од клиничке и морфолошке варијансе и од адекватне адекватне терапије.

Нефротички облик хроничног гломерулонефритиса или идиопатског нефротског синдрома.

Болна деца узраста од 3 до 7 година, у анамнези - претходно акутна акутна прва епизода. Касније егзацербације са правилним надзором пацијената ријетко прате значајан едем. Ексербација процеса обично (60-70%) се развија након интеркурентних болести (акутне респираторне инфекције, инфекције у детињству) или на позадини потпуног здравља (30-40%). Родитељи запажају малу пастозност очних капака. У анализи урина одређује се повећање садржаја протеина. У ретким случајевима, уз лоше посматрање, настају изразити едем. У лабораторијским истраживањима налазе се сва одступања, типична за НС.

Најчешћа (85-90%) морфолошка варијанта је болест минималних промјена (НСМЕ). Овај израз се заснива на чињеници да се с светлосном микроскопијом гломерули не мењају. Са електронском микроскопијом се види "таљење" малих ногу подоцита. Већина пацијената у овој групи пријављује високу осјетљивост на глукокортикоидну терапију. Фокалном сегментном гломерулосклерозом (ФСГС) се јављају мање често (10-15%). Са светлосном микроскопијом, гломерули изгледају непромењено или се види мала пролиферација мезангијалних ћелија. Електронска микроскопија открива згушњавање подоцита, али карактеристична карактеристика је присуство сегменталне мезангиалне склерозе у делу гломерула. Постоји и атрофија тубуларног епитела, инфилтрације и фиброзне интерститиум.

За клиничку слику болести код ФСХС карактерише придржавање нефротског синдрома хипертензије и хематурије, као и развој хормонске отпорности. У овом случају потребно је извршити биопсију бубрега како би се разјаснила морфолошка слика болести како би се одлучило питање тактике даљег лечења.

Постоји неколико варијанти тока хроничног гломерулонефритиса са нефритичким синдромом:

• често рекурентни ток (најмање 4 релапса годишње или 2 релапса за 6 месеци);
• ретко понављајући курс (мање од два релапса у 6 месеци). Прогноза код већине пацијената са НСМЕ је повољна.

Повратак ХЦ се смањује након 5 година од појаве болести. Прогноза болести у главној групи код НСМИ се не појављује, функција бубрега није оштећена. Мала група може наставити да понавља егзацербације, обично се манифестује само протеинуријом. Ако је НС представљен морфолошком варијантом - ФССС, прогноза је неповољна. Већина пацијената је отпорна на терапију, имају постепено смањење функције бубрега, напредовање хипертензије и развој ЦРФ-а за 1-20 година.

Хематурни облик хроничног гломерулонефритиса код деце

Хематуриц облик хроничног гломерулонефритиса карактерише рекурентним изолованом (без едема и хипертензије) мицрохематуриа макро или у комбинацији са протеинуријом мањим од 1 г / дан или без дешава након 2-5 дана акутне болести респираторних. Најчешће се болест заснива на необичном облику ГБ, који се назива Бергерова болест или ИгА-нефропатија. Тренутно, Бергерова болест се сматра једним од најчешћих хематурних гломерулопатија у многим земљама широм света. Скоро пола деце са хемагурним обликом гломерулонефритиса дијагностикује се Бергерова болест. Болест је чешћа код дјечака и деце старија од 10 година.

Етиологија је повезана са вирусном или бактеријском инфекцијом горњег респираторног тракта, као и са превозом ХБ5 антигена. Међутим, чешће се узрок остаје нервозан.

У патогенези хематурне форме, главну улогу играју имунокомплексни механизми. Ако је састав ИЦ-а ИгА, онда се ова опција назива ИгА-нефропатија, или Бергерова болест.

Морфолошки је мезангиопролиферативног гломерулонефритиса, који се одликује пролиферације мезангијалних ћелија, мезангијалног ширењу матрице, таложење ИР у месангиум и субендотхелиум.

Клинички, разликују се следеће варијанте курса:

• рекурентна макрохематуриа, која изазива АРВИ. Трајање епизода макромедукције може се кретати од неколико недеља до неколико година. Између епизода тестови мокраће могу остати нормални;
• једина епизода макрохематуриа са накнадном упорношћу микрохематурије.

Ток болести се понавља или наставља са спорим прогресијом. Прогноза се погоршава са придржавањем артеријске хипертензије и нефротског синдрома.

[9], [10], [11], [12]

Мијешани облик хроничног гломерулонефритиса

Релативно ретка болест код деце је чешћа код адолесцената. Почетак болести је повезан са претходном вирусном инфекцијом, упорношћу вируса хепатитиса Б. Међутим, у већини случајева узрок појаве и погоршања остају непознати.

Најчешћа морфолошка варијанта је мембрански пролиферативни (месангиоцапиллари) гломерулонефритис. Морфолошки паттерн карактерише дифузним пролиферацијом мезангијалног ћелија и мезангијалног повећање матрице са својом интерпоситион између базалне гломерула мембране и ендотелијалних ћелија, што доводи до задебљања подрумских мембрана и бајпаса.

Симптоми хроничног гломерулонефритиса код деце се манифестују комбинацијом нефротског синдрома са хематуријом и / или хипертензијом. Дијагноза се потврђује биопсијом бубрега.

Ток болести је прогресиван са перзистентним АХ, тешком перзистентном протеинуријом и раним оштећењем бубрежне функције са развојем ЦРФ-а током 10 година од појаве болести. У неким случајевима могуће је постићи клиничку ремисију. Релапс болести може се развити чак иу трансплантираном бубрегу.

Обрасци

Тренутно не постоји појединачна клиничка класификација гломерулонефритиса, која одражава поглед на болест као јединствену клиничку и морфолошку носолоску јединицу. Основа најчешће националне класификације хроничног гломерулонефритиса је клинички и лабораторијски синдром.

• Облик хроничног гломерулонефритиса.
  • Нефротик.
  • Мијешано.
  • Хематурски.
• Ренална процесна активност.
  • Период погоршања.
  • Период дјеломичне ремисије.
  • Период комплетне клиничке и лабораторијске ремисије.
• Стање функције бубрега.
  • Без повреде.
  • Са кршењем.
  • Хронична бубрежна инсуфицијенција.

Тренутно се широко користи морфолошка класификација хроничног гломерулонефритиса, која разликује 7 основних морфолошких варијанти:

• • минималне промјене;
  • мембрански гломерулонефритис;
  • мембрански пролиферативни гломерулонефритис (ИГОС);
  • месангиопролиферативни гломерулонефритис (МОСФ);
  • фокална сегментна гломерулосклероза (ФСГС);
  • фибропластични гломерулонефритис;
  • брз прогресивни гломерулонефритис (екстракапиларни са семилунарном) (БНГН).

Одвојено, ИгА-нефропатија се сматра варијантом МЗПГН, која се карактерише упорним микро- и / или макрохематуриа са доминантном фиксацијом ИгА у месангијуму.

У зависности од патогенетских механизама развоја, разликује се следећи гломерулонефритис:

• неиммунние гломерулопатии:
  • минималне промјене;
  • ФСГС;
  • мембранаста нефропатија;
• имуноинфламаторни пролиферативни гломерулонефритис:
  • МзПГН;
  • МПП;
  • дифузни екстракапиларни гломерулонефритис (са семилунарном);
  • фокални гломерулонефритис.

Нежељени хронични гломерулонефритис може бити:

• периодични (спонтани или ремисиони лекови се јављају периодично);
• упорни (посматрајте константну активност гломерулонефритиса са дуготрајним очувањем нормалног бубрежног деловања);
• прогресивна (активност гломерулонефритиса је константна, али са постепеним смањењем ГФР и формирање хроничне реналне инсуфицијенције);
• брзо напредују (формирање хроничне отказа бубрега долази у року од неколико мјесеци).

Као варијанта персистентног протока, могуће је разликовати латентни (торпидни) хетик - са малим активностима и малосимптоматским манифестацијама хроничног гломерулонефритиса. У зависности од осетљивости на глукокортикоиде, разликују се следеће варијанте нефротског синдрома.

• Стероид сенситиве нефротски синдром (СЦХНС) карактерише развојем комплетног клиничко-лабораторијског ремисије болести против преднизолон оралног давања у дози од 2 мг / кг на дан (60 мг / дан) током 6-8 недеља.
• СРНС - протеинурија опстаје после курса оралне преднизолон у дози од 2 мг / кг дневно (<60мг / дан) за  6-8  недеља и 3 касније интравенске ињекције Метилпреднизолон у дози од 20-30 мг / кг, али не више од 1 г увод.
• Често релапсна нефроитцхески синдрома (ТРЦФ) карактерише појавом рецидива често четири пута годишње или више од 2 пута у року од 6 месеци (под условом наравно глукокортикоидног терапије са препорученим дозама и време лечења).
• Стероид-зависне нефротски синдром (СЗНС) карактерише развојем рецидива при нижим дозама или преднизолон 2 недеље после његовог укидања (зависно од препорученог тока глукокортикоидног терапије).

Према ИЦД-10, хронични гломерулонефритис може да се односи на следеће секције, у зависности од клиничких манифестација и морфолошке варијанте курса.

Класификација различитих клиничких и морфолошких варијанти хроничног гломерулонефритиса у складу са ИЦД-10

Синдром	Патолошки знак	ИЦД-10 код
Рекурентна и упорна хематурија	Рекурентна и упорна хематурија	Н02
	Мале гломеруларне поремећаје	Н02.0
	Фокалне и сегментне гломеруларне лезије	Н02.1
	Дифузни мембрански гломерулонефритис	Н02.2
	Дифузни мезангијални пролиферативни гломерулонефритис	Н02.3
	Дифузни ендокапиларни пролиферативни гломерулонефритис	Н02.4
	Дифузни месангиокапиларни гломерулонефритис	Н02.5
Хронични нефритички синдром	Хронични нефритички синдром	Н03
	Мале гломеруларне поремећаје	Н03.0
	Фокалне и сегментне гломеруларне лезије	Н03.1
	Дифузни мембрански гломерулонефритис	Н03.2
	Дифузни мезангијални пролиферативни гломерулонефритис	Н03.3
	Дифузни ендокапиларни пролиферативни гломерулонефритис	Н03.4
	Дифузни месангихопиларни гломерулонефритис	Н03.5
	Друге промене	Н03.8
	Недозвољена промена	Н03.9
Непхротски синдром	Непхротски синдром	Н04
	Мале гломеруларне поремећаје	Н04.0
	Фокалне и сегментне гломеруларне лезије	Н04.1
	Дифузни мембрански гломерулонефритис	Н04.2
	Дифузни мезангијални пролиферативни гломерулонефритис	Н04.3
	Дифузни ендокапиларни пролиферативни гломерулонефритис	Н04.4
	Дифузни месангиокапиларни гломерулонефритис	Н04.5
Изолована протеинурија са пречишћеном морфолошком лезијом	Изолована протеинурија са пречишћеном морфолошком лезијом	Н06
	Мале гломеруларне поремећаје	Н06.0
	Фокалне и сегментне гломеруларне лезије	Н06.1
	Дифузни мембрански гломерулонефритис	Н06.2
	Дифузни мезангијални пролиферативни гломерулонефритис	Н06.3
	Дифузни ендокапиларни пролиферативни гломерулонефритис	Н06.4
	Дифузни месангиокапиларни гломерулонефритис	Н06.5

[13]

Дијагностика хронични гломерулонефритис

Клиничка дијагноза се заснива на типичном клиничке слике (непхротиц синдром, протеинурија, хематурија, хипертензије), лабораторијска истраживања података, што може гломерулонефритис активност и да процијени реналну функцију. Само извођење хистолошког прегледа бубрежног ткива нам омогућава успостављање морфолошке варијанте гломерулонефритиса. Истовремено, неопходно је процијенити присуство индикација за биопсију бубрега, чији резултати могу утврдити избор другог начина лечења и прогнозе болести.

[14], [15], [16], [17]

Третман хронични гломерулонефритис

Терапијска Управљање хронични гломерулонефритис код деце укључују патогенетски третман са гликокортикостероида и, ако је назначено, имуносупресанти и симптоматска терапија са диуретицима, антихипертензиви, корекција компликација болести.

Превенција

Основа превенције хроничних гломерулонефритиса код деце - правовремено идентификовање и отклањање жаришта инфекције у телу, редовно испитивање уринарног седимента после интерцуррент болести, омогућавајући правовремено открију и лече скривени, латентни облик који се хроничне гломерулонефритиса.

Јачање дететовог организма: очвршћавање, физичка култура, хигијенске мере су такође важне превентивне мере.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Прогноза

Код деце са хроничним гломерулонефритис прогнозом зависи од клиничког облика болести, морфолошке варијанта патологије бубрежне функције и ефикасности Патогенетски терапије. Код деце са хронични гломерулонефритис, течним са изолованом хематуријом као МзПГН или СЦХНС без ренална дисфункција, и повољне прогнозе без хипертензије. За хронични гломерулонефритис са СРНС карактерише прогресивни ток болести са развојем хроничне инсуфицијенције током 5-10 година код више од половине болесника.

[26], [27], [28], [29],