Екстракапиларни (брзи прогресивни) гломерулонефритис

Ектрацапиллари гломерулонефритис - присуство више од 50% гломерула ектрацапиллари ћелија-ћелија или влакнастих полумесецима, клинички манифестује брзо прогресивни гломерулонефритис. Брзо прогресивни гломерулонефритис третира као хитно Непхрологи ситуацији захтевају хитне дијагностичких и терапеутских мера. Брзо прогресивни гломерулонефритис синдром се клинички карактерише остронефритицхеским са брзо-напредује (у року од неколико недеља или месеци) бубрежне инсуфицијенције. Учесталост брзо прогресивни гломерулонефритис је 2-10% од свих облика гломерулонефритис, регистрованих у нефрологију специјализованим болницама.

[1], [2], [3], [4],

Патогенеза

"Цресцент" су последица израженог оштећења гломерула капиларних зидова руптурирају и продирање протеина плазме и запаљенских ћелија у простору капсуле Схимланскаиа-Бовман. Целуларни састав "семилуниум" представља углавном пролиферирајуће паријеталне епителне ћелије и макрофаге. Еволутион Цресцентс - регресија фиброзе или - зависно од степена акумулације макрофага у простору капсуле Бовман-Схимланскаиа и њену структурну интегритета. Доминација макрофага ћелије семилунар пратњи пробијања капсуле, након чега следи пријему транзитивне фибробласта и миофибробласти, ове ћелије синтеза матричних протеина: колаген типа И и ИИИ, фибронектин, што доводи до неповратног фиброзе полумесецима.

Значајна улога у процесима регулације привлачења и акумулације макрофага у семилунар уклоњен хемокине - моноцитни хемоатрактни тип протеин 1 и инфламаторни протеин макрофага ла (МИП-1а). Висока експресија хемокина у формирању полумесецима поставља високе макрофагима детектовати брзо напредује гломерулонефритис са најтежом курса и лошом прогнозом.

[5], [6], [7]

Симптоми екстракапиларни (брз-прогресивни) гломерулонефритис

Симптоми брзо прогресивни гломерулонефритис  садржи две компоненте: остронефритицхески синдром (акутни нефритис синдром) и брзо прогресивно инсуфицијенција бубрега, што у смислу реналне губитка функција је посредник између акутне и хроничне бубрежне инсуфицијенције, тј подразумева развој уремије у року од годину дана од првих знакова болести.

Ова стопа прогресије одговара удвостручавању нивоа серумског креатинина за свака 3 месеца болести. Међутим, често смртоносни губитак функције јавља се само у неколико (1-2) недеља, који испуњава критеријуме за акутну бубрежну инсуфицијенцију.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Обрасци

Имунопатогенетски типи брзопрексивног гломерулонефритиса

У зависности од водећег механизма оштећења, клиничке слике и лабораторијских индикатора, идентификовани су три главна имунопатогенетска врста брзопрексивног гломерулонефритиса.

[15], [16], [17], [18], [19]

Тип И ("анти", "анти-БМЦ-жад")

Због штетног ефекта антитела на базалну мембрану гломерула. Постоји или изолована (идиопатска) бубрежна болест или болест са оштећењем плућа и бубрега (Гоодпастуреов синдром). Карактерише се "линеарни" тип луминесценције антитела у бубрежној биопсији и присуство циркулационих антитела на базалну мембрану гломерула у крвном серуму.

Тип ИИ ("имунокомплекс")

Позвани су депозити имунских комплекса у различитим одељењима бубрежних гломерула (у месангијуму и капиларном зиду). У биопсији бубрега откривен је "грануларни" тип луминесценције, у серуму анти-БМЦ и АНЦА су одсутни. Најкарактеристичније за брзо прогресивни гломерулонефритис повезан са инфекцијом (пост-стрептококни гломерулонефритиса, рапидно прогресивна), криоглобулинемија, системски лупус еритематозус.

Тип ИИИ ("мали имунитет")

Штета је због целуларних имунолошких одговора, укључујући неутрофиле и моноците који активира АНЦА. Глов имуно реактаната (имуноглобулине, комплемента) у биопсији одсутан или је занемарљива (пауци-имуни, «малоиммунни" гломерулонефритис) детектовати у серуму АНЦА, усмерене ка протеиназе-3 или мијелопероксидазе. Овај тип ЕКГН - манифестација АНЦА-повезани васкулитис (микроскопска полиангиитис, Вегенер грануломатоза) - то локално или бубрега систем варијанта.

Од свих врста брзо прогресивни гломерулонефритис, више од половине (55%) су у АНЦА-повезаног гломерулонефритиса, брзо прогресивни (ИИИ тип), друга два типа брзо прогресивни гломерулонефритис (И и ИИ) су дистрибуирани приближно једнако (20% и 25%).

Присуством различитих серолошких маркера (и њихове комбинације) може претпоставити тип емисије бубрежне биопсију и сходно томе, оштећења механизам - тхе патогенетски тип брзо прогресивни гломерулонефритис, важно је узети у обзир приликом избора програм лечења.

Дијагностика екстракапиларни (брз-прогресивни) гломерулонефритис

Брзо прогресивни гломерулонефритис Дијагноза захтева искључење услова који личе (мимиц), брзо прогресивни гломерулонефритис, али другачије природе и стога захтевају другачији терапијски приступ. Постоје три групе болести:

• нефритис - акутни постинфекцијски и акутни интерстицијски; по правилу, уз повољну прогнозу, у којој се имуносупресиви користе само у неким случајевима;
• акутна тубуларна некроза са сопственим правилностима курса и третманом;
• гроуп васкуларна обољење бубрега, васкуларна лезија комбинујући разних калибара и разне природе (тромбоза и емболија главне бубрега посуде, бубрега склеродерму,  тхромботиц микроангиопатија ). У већини случајева, ови услови могу бити искључени клинички. С друге стране, карактеристике ектраренал симптома може указати на присуство болести код које често развија брзо прогресивни гломерулонефритис ( системски лупус еритематозус, системски васкулитис, реакција дроге).

[20], [21], [22], [23], [24]

Третман екстракапиларни (брз-прогресивни) гломерулонефритис

Ектрацапиллари гломерулонефритис (његов клинички еквивалент - брзо прогресивни гломерулонефритис) јавља чешће као манифестација системских болести (системски еритемски лупус, системски васкулитис, есенцијалне микед криоглобулинемија, итд), Најмање - као идиопатска болест, али ектрацапиллари третмана (брзо прогресивни) гломерулонефритиса исти.

Прогноза пацијената са брзог прогресивног гломерулонефритиса првенствено се одређује по јачини (преваленцији) лезије - броју гломерула са семилунарним периодом. Уколико обимни лезије (Цресцент 50% гломерула и више) брзо прогресивни гломерулонефритис ретко подлеже спонтаној ремисије, а у одсуству специјална терапија реналне опстанка не прелази 6-12 месеци.

Са малим степеном уништења (30% од гломерула и мање), нарочито ако полумесец надређена већ постојећим гломерулонефритиса (нпр ИгА-нефритис, пост-стрептококуса нефритис), поремећена функција бубрега може спонтано опоравити, понекад чак на првобитни ниво.

Са умереним лезије (30-50% од гломерула) губитак бубрежне функције настаје лагано, али без третмана ектрацапиллари (брзо прогресивни) даље развија гломерулонефритис терминално отказивање бубрега, имуносупресивни терапија је стога сви пацијенти брзо прогресивни полумесецима гломерулонефритис са обимном (у лезијама од 50% или више гломерула ), осим ако клинички и морфолошки прогностички фактори не говори о иреверзибилности процеса, чак и ако је "агресивно" третман и ако иммуносупре сиве терапија не подразумева велики ризик од компликација.

Ако је немогуће извршити биопсију (што је уобичајена ситуација), приступи лечењу су исти.

Принципи лечења брзог прогресивног гломерулонефритиса (екстракапиларни гломерулонефритис)

• Да би спречили неповратан катастрофалног губитка бубрежне функције хитна потреба да се почне лечење одмах након успостављања клиничку дијагнозу брзог прогресивни гломерулонефритис (остронефритицхески синдрома у комбинацији са брзо прогресивном бубрежном инсуфицијенцијом у нормалном бубрезима и искључивања величине осталих узрока акутне бубрежне инсуфицијенције). Одложени третман у трајању од неколико дана може погоршати његову ефикасност, јер је развој лечења анурије скоро увек неуспјешан. Ово је једини облик гломерулонефритиса, избор активне третмана значи да постоји мања потреба размишљати о могућности нуспојава, као токсичност третмана пацијената не може бити тежа од природног исхода.
• Потребно је (ако је могуће) хитна студија серума за присуство анти-БМП-АТ и АНЦА; биопсија пожељна за дијагнозу (идентификацију брзо прогресивни гломерулонефритис и типова антитела сјај - линеарну, зрнастих, "малоиммунного") и у већој мери за прогнозу и потврдити потребу за агресивне терапије.
• Третман треба започети без одлагања прије резултата дијагностичких студија (серолошки, морфолошки) са пулсном терапијом са метилпреднизолоном, који се сада сматра међународним стандардом. Искуство лекара сведочи да су такве тактике потпуно оправдане, укључујући и због немогућности извођења биопсије код многих пацијената. Средства за алкиловање (циклофосфамид боље Ултрахигх дозе) - аддитионал рекуиред глукокортикоида терапије компонента, посебно код пацијената са васкулитиса (локално или реналног система) и циркулише АНЦА.
• Интензивна плазмафереза у комбинацији са имуносупресивима је вредна:
  • са анти-БМП-нефритисом под условом да се терапија започне рано, пре него што је потребна хемодијализа;
  • код пацијената са не-анти-БМП-нефритисом који већ требају хемодијализу, али немају морфолошке знаке неповратности болести;
  • може бити корисно у другим ситуацијама - пре него што се изведе "импулса" са циклофосфамидом.
• Дугорочна прогноза зависи од тежине почетног оштећења бубрега, учесталости релапса, присуства системске болести. Важан задатак даљег лечења - превенција и лечење егзацербација (благовремено повећање дозе имуносупресивима) и утицај на не-имуне механизама прогресије гломерулонефритиса (АЦЕ инхибитори).

Препоруке за лечење одређених облика брзо прогресивног гломерулонефритиса

Анти-БМП-нефритис (тип И не Глассоцк, 1997), укључујући Гоодпастуреов синдром. Када креатинина <600 пмол / Л (6,8 мг%) - преднисоне [60 мг / (кгхсут) унутра], циклофосфамид [2-3 мг / кгхсут)] и свакодневно интензивно плазмафереза (10-14 сесије са сесије пре уклањања 2 л плазме). Након стабилног побољшања, доза преднизолона се постепено смањује у наредних 12 недеља, а циклофосфамид се потпуно елиминише после 10 недеља третмана. Пацијенти са стабилизираном умереном бубрежном инсуфицијенцијом и протеинуријом показују дуготрајан унос АЦЕ инхибитора. Уз погоршања, исти приступи се поново користе.

Са нивоом креатинина> 600 μмол / л, агресивна терапија је неефикасна. Пацијенти захтевају хемодијализи, морају третирати конзервативно, осим оним случајевима када болест почела недавно са брзим напредовањем (за 1-2 недеље), а промене у бубрежном биопсијом потенцијално реверзибилне (тип цресцент ћелија, цевасти или блага фиброза офлајн).

Иммунокомплексни брзопрексивни гломерулонефритис (тип ИИ према Глассоцк, 1997)

Лечење екстракапиларног (брзопрексивног) гломерулонефритиса је иста, али без плазмахерезе. Најчешће почињу са интравенским пулсима метилпреднизолона (1000 мг у току 3-5 дана) уз додатни унос преднисолона у уста [60 мг / кгхсут]]. Нису сви људи сматрају да је неопходно додати цитостатике (циклофосфамид у пулсима или унутра) са идиопатским рапидно прогресивним гломерулонефритом; цитотоксични лекови су свакако ефикасни у системском лупус еритематозу или криоглобулинемији (након искључивања хепатитиса изазваног ХЦВ). ХЦВ инфекција показује додатак интерферона алфа. Користи плазмаферезе доказане су само код брзог прогресивног гломерулонефритиса код пацијената са криоглобулинемијом. У случају одговора на почетну терапију, потребна је дуготрајна употреба преднизолона, а азатхиоприне [2 мг / кгхсут] може се пребацити на].

Малоимунски брзо-прогресивни гломерулонефритис повезан са АНЦА (тип ИИИ не Глассоцк, 1997)

Најчешће су то пацијенти са некротизираним васкулитисом - системским ( Вегенеровом грануломатозом  или микроскопским полиартеритисом) или ограниченим само бубрезима. Најбољи резултати су добијени када се третира са циклофосфамидом (унутар или интравенозно у облику импулса) у комбинацији са глукокортикоидима (такође унутар или интравенозно). Предложени су различити начини почетне супресивне и одрживе терапије.

Пацијенти са Вегенер грануломатозом брзо прогресивни гломерулонефритис и тип ИИИ антитела до протеиназе-3 дуго препоручује као метода за супресију циклофосфамид процеса активност и за терапију одржавања. Пацијенти са микроскопска полиартеритис брзо прогресивни гломерулонефритис типа ИИИ и анти-мијелопероксидазе препоручује кратак курс циклофосфамида да сузбије активност и дуги пријем азатиоприн за терапију одржавања. Плазмахереза је индикована брзим развојем бубрежне инсуфицијенције и присуством потенцијално реверзибилних промена у бубрежној биопсији. Додели 7-10 сесија плазмеферезе у року од 2 недеље. Ако нема позитивног ефекта за ово време, ПФ се отказује.