Хронични медитиси отитиса код одраслих и деце

Развој такве патологије као хроничног медија отитиса најчешће је повезан са неправилним лечењем акутног инфламаторног процеса у уху. Иако, према статистикама, болест може бити изазвана другим узроцима - на примјер, повредама.

Дијагноза хроничног облика утврђена је у присуству трајног кршења интегритета тимпанијске мембране. Пражњење из уха је опциони симптом патологије, јер могу бити и трајни и привремени.

У медицинским круговима сматра се да у случају када запаљење средњег ува траје више од мјесец дана, могуће је дијагностиковати хроничне медије за отитис.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиологија

Према подацима Светске здравствене организације, хронични отитис се може сматрати болестом у којој постоји стални одлаз гњаве од уха више од 2 недеље. Међутим, већина отоларинголога тежи да мисли другачије, рангирајући отитис на хроничне форме само када се суппурација посматра месец дана или више.

Према статистичким подацима, које спроводи ВХО, хронични гнојни отитис утјече на око 1,5% популације. Код 60% пацијената, постоји стално погоршање слуха.

Код сваког другог пацијента хроника се формира чак иу детињству или адолесценцији - до 18 година.

Највећи ризик од компликација је хронични суппуративни отитис медиа, који, између осталог, може довести до смрти.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Узроци хронични отитис медиа

Хронични отитис се постепено развија, а разлог за то може бити неколико разлога:

• неефикасност акутних облика болести или непоштовање третмана као такве;
• честе поновљене епизоде акутног облика, са формирањем цицатрициалних промена у тимпанону;
• аномалије у развоју слушне цеви која повезује слушни орган са назофаринксом;
• заразних и инфламаторних процеса.

Провокативни агенси у развоју хроничног отитиса претежно постају такве бактерије као стапхилоцоццус, а мање често - ентеробактерије, Псеудомонас аеругиноса. Дуготрајни процеси могу бити узроковани присуством гљивичног патогена.

Већина пацијената који су тражили медицинску помоћ за трајно гнетекију и оштећење слуха, болест је повезана са погоршањем тока акутног облика болести. Такав развој ситуације је могућ под утицајем одређених фактора ризика.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Фактори ризика

• Неуспешне инфламаторне патологије у назофаринксу.
• Тешко дисање, немогућност адекватног дисања кроз нос (урођене аномалије, аденоиди, итд.).
• Услови имунодефицијенције.
• Поремећаји ендокриног система (проблеми са функционисањем штитне жлезде, гојазности, дијабетеса);
• дуготрајно лечење других хроничних болести;
• нездрав здрав начин живота;
• мршав монотоно исхрану, хиповитаминоза.

Ексербације хроничног отитиса често се јављају под утицајем фактора као што су хипотермија или прегријавање тијела, вода која улази у слушни канал, АРИ и АРВИ.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Патогенеза

Патогенетске особине хроничног отитиса зависе од комбинације многих фактора - физичких, заразних, топлотних, хемијских узрока болести. Код већине болесника, патологија се развија као резултат неоштећеног акутног облика суппуративног отитисног медија. Провокативни тренуци често постају различити услови, који су праћени оштрим слабљењем имунитета.

Ипак, главни разлог лекари називају се у средње ухо патогена Стапхилоцоццус, у позадини стварања повољних услова за бактерије: слаб имуни систем, честе или хроничне болести назофаринкса, параназалних синуса.

По локацији се разликују ови облици хроничне болести средњег уха, као што су месотимпанитис и епитимпанитис.

Хронични гнојни мезотимпанитис може имати различите патолошке анатомске манифестације, зависно од фазе процеса. На пример, фаза ремисије карактерише присуство перфорације мембране, са локализацијом у истуреној површини углавном у близини централног региона. Са великим пречником перфорације, можете видети ручицу чекића који слободно виси преко шупљине бубња. Границе рупе за перфорацију су танке или имају облик компактног ожиљка. Неоштећени делови мембране изгледају нормално, без карактеристичних промена. Ближе средњем зиду шупљине, слузено ткиво у пределу рта је влажно и бледо.

У акутној фази мезотимпанитиса, визуелна слика драматично се мења. Спољни слушни канал је испуњен пуно густо-мукозних секрета. Чувани делови мембране постају црвене и густе, а мукозне шупљине откуцају и блистају. Могуће је формирати гранулације и мале полипе.

Хронична супуративна поткровље болест има патоанатомска друге манифестације су били укључени у процес, као слузнице стране бубне дупље или мастоид кости. Запаљива реакција се шири поразом слушних костију, антрата и пећине, зидова простора изнад бубњева. Због таквих процеса, термин "епитимпанитис" односи се на патологију која утиче на тачку-антралну зону. Ова врста карактерише маргинална локализација перфорације у лабавом сегменту мембране: у овој области нема бубња за бубањ у тетива. Због ових особина, упале брзо се шире на коштано ткиво, што доводи до развоја остеитиса. Коштано ткиво је испуњено густим гњишом, постоји мирис плода. У неким случајевима, формирање гранулација.

Под појмом "цхолеастома" подразумева се лагано стиснута формација прекривена вишеслојним равним епителијумом. Коштано ткиво се распада под утицајем холеастомије - раније у медицини ово се зове још један израз "каријеса". Повећана формација може довести до озбиљног уништења у временској зони, која често узрокује развој интракранијалних компликација.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Симптоми хронични отитис медиа

Заправо, хронични отитис карактеришу такви симптоми као што је присуство перфориране мембране, запаљен процес, болне сензације и погоршање слушне функције. У зависности од варијанте развоја болести, перфорација се може налазити у средини или близу ивица мембране.

Остали симптоми могу се такође разликовати једни од других.

• Ружно пражњење понекад може имати непријатан мирис, али не у свим случајевима. Код неких пацијената, суппурација је трајна, док у другим периодима може бити периодично или одсутно дуго времена. Ако су присутни секретари, у њему постоји "плус", с обзиром да се вероватноћа гнева пенетрације у менинге смањује.
• Погоршање слушних способности повезано је, пре свега, са оштећењима тимпанијске мембране. Озбиљније смањење слуха може бити због појављивања полипа у уху.
• Болесно болеће или "пуцање" чешће се узнемирава током активног периода болести. Осећања су прилично јача у погоршавању болести, али чешће су болови понекад гори и имају нагњавајући карактер.
• Осећање заложености - осећај, као да је аудиторни курс добио течност. Многи пацијенти могу имати жељу да очисте "пуњено" ухо, али то се не би требало учинити: на овај начин је лако штетити и проблем ће и даље остати.
• Бука уха има много заједничког са осећајем "дућности": овај осећај може изазвати надражљивост, мигрену и промене расположења код пацијента, пошто константно и значајно погоршава концентрацију пажње.
• Бол у глави, вртоглавица - ови симптоми су узроковани реакцијом инфламације која се јавља у непосредној близини структура мозга.
• Кршење функције мускулатуре лица се детектује када болест траје дуго, без адекватног третмана. У сличној ситуацији се развија парес и парализа образног нерва.
• Повећање температуре је могуће у активном периоду болести - у фази погоршања.

Први знаци гљивичног оштећења ушију су појава свраба унутар слушног прозора, повећање осетљивости коже у уху и бол у глави са стране лезије. Бол може бити бљесак, или пулсирајуће, стискање, шивање, са зрачењем у вилици, виски, окомитом подручју.

[34], [35]

Хронични отитис код одраслих

Хронични облик болести код одраслих пацијената може трајати деценијама, практично без узнемиравања. Чињеница је да је јака клиничка слика присутна само током периода погоршања: ако таквих периода нема, онда се не примећује ни бол или грозница. А ако је болест једнострана, многи пацијенти чак не обраћају пажњу на смањење способности слушања.

Пацијент најчешће долази код лекара само у случају повећане гутљаје - то се дешава уочи егзацербације болести. Често је пражњење изузетно непријатан мирис, што је тешко игнорисати. У напредним случајевима, постоје знаци лавиринта или интракранијалне лезије, а уз билатералне патологије постепено смањује слушне способности.

Најозбиљнији проблем код одраслих је хронични отитис са маргиналном перфорацијом. Инфламаторна реакција, локализована у горњем сегменту бубрежног простора, често је праћена кариозним процесима на спољној страни изнад бубња. Уништавање ткива често доводи до даљег формирања гранулација, формација полипозе и холестомије.

Одређивање хроничног медијума отитиса и процена његове природе (заједнички или сложени курс) се заснивају на информацијама добијеним током отоскопске и звучне процедуре. Одлучујућу улогу игра препознавање типа перфорације (у средини или дуж ивице).

Обим и природа густраног пражњења такође је важна особина која дозвољава процену озбиљности патологије. Треба имати на уму да често смрад гноја не указује на кариозни некротични процес, већ говори само о неусаглашености пацијента са правилима хигијене погођеног уха. У таквој ситуацији, након темељног чишћења слушног органа у почетној фази лечења нестаје непријатан мирис, који се не јавља код кариозне некрозе.

Слух у свим варијантама хроничног упала уха код одраслих погоршава због поремећеног система за провођење звука.

[36], [37], [38]

Хронични отитис у трудноћи

Хронични инфламаторни процеси током трудноће долазе са истом фреквенцијом као иу другим физиолошким периодима. Међутим, разлика је у томе што посебно стање труднице даје јака ограничења у могућности узимања лекова. Ово важи за све болести, укључујући хроничне медије за отитис, јер лекови могу имати негативан утицај на развој фетуса.

Запаљен процес у уху може узроковати жени доста непријатности. Специфична ситуација често узрокује да жена постане осјетљива на готово све мале ствари. У овом случају, сваки "стандардни" симптом хроничног медија отитиса може изазвати нервне поремећаје.

Сам по себи, запаљен процес не представља опасност за трудни пацијент: само гнојни облици болести могу постати опасни. Хронични облик може узимати године, без узрока анксиозности, и погоршати током периода трудноће бебе. У ствари, погоршање болести у готово свим случајевима подразумева употребу антибиотика, што није увек дозвољено за лечење трудница. Недвосмислено у овом периоду су контраиндиковане:

• Анауран (лек заснован на полимиксин сулфату, неомицину и лидокаину);
• Ципрофлоксацин (пхтеркуинолоне антибиотик);
• Борична киселина (антисептик и дезинфекционо средство);
• Норфлокацин (припрема флуорокинолона).

Да би се избегле невоље, лечење треба да одреди само доктора. Савремена фармакологија данас има све потенцијале да се носи са хроничним процесом, укључујући и током трудноће.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Хронични отитис код детета

Једна од главних разлика између упале уха код детета је болан процес који се развија у заметака расправи, која је још увек у стању сталног раста, и диференцијације пнеуматизатион. Логично је да здрава током поступка формирања у уху и темпоралне кости, као и по целом телу, предвиђа одређеним условима - посебно, дете би требало да једу нормално, да се у адекватном социјалном и кућном окружењу, мора се утврдити одговара метаболизму. Наравно, тело дјетета више од одраслег, треба неке минерале потребне за изградњу костног система. Неадекватни метаболизам минералних супстанци омета развој елемената костију - нарочито, мастоидни процес.

Доказано је да деца са нормалним физичким развојем могу лако толерисати запаљење у уху. Прелазак болести у хроничну форму се чешће примећује код деце која заостају у тежини, имају слаб имунитет, пате од недостатка корисних супстанци у исхрани. Хронизација процеса се посматра иу присуству болести система за варење, заразних болести, ендокриних поремећаја, као и под условом неправилног храњења.

Природа инфламаторне болести, као и његово лечење може такође зависити од врсте окружења у којем се реакција почиње - што значи стање мукозне ткива, присуства садржаја средњег уха, степен пнеуматизатион темпоралног кости, нарочито уха васкуларног система. Ови фактори се стално мијењају кад расту дијете. Ово се мора узети у обзир приликом дијагнозе и прописивања терапијског режима.

Код новорођенчади, за разлику од старијих пацијената, изоловане патологије носафаринкса практично нису дијагностиковане - у већини случајева упале пролазе и на регион средњег ува.

[45], [46], [47], [48],

Фазе

У периоду погоршања хроничне болести разликују се следеће фазе:

1. Фаза запаљења, у којој се јавља почетни развој запаљеног процеса.
2. Стаге цатаррхал, у којој запаљење утиче на шкољку средњег ува.
3. Бина је депортована, у којој гној почиње да се акумулира у средњем уху.
4. Стаге постперфоративан, одговара на почетку суппуратиона од уха.
5. Стаза је репаративна, наставља се са знаковима смањења запаљеног процеса и ожиљка оштећених ткива.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Обрасци

Према клиничким и прогностичким карактеристикама, хронични отитис се дели на процесе с централном перфорацијом мембране и процесима са маргиналном перфорацијом. Под појмом "централна перфорација" подразумева се изглед рупа окружене са свих страна задржаним ивицама мембране. Ако говоримо о перфорацији рубова, мислимо на локализацију рупе у близини елемента костију звучног пролаза или на шрапнелијском делу мембране.

У облику, перфорација може бити другачија: заобљена, овална, облика бубрега, са различитим пречником.

Главна класификација болести омогућава његово одвајање у ове сорте:

• Хронични медитин отитиса - развија се у присуству бактерија и, заузврат, има још два подтипа:
  • мезотимпанитис (са оштећењима само у тупаној шупљини);
  • епитимпанитис (са оштећивањем коштаног ткива).
• Хронична отитис ектерна је запаљен процес чији се развој најчешће јавља као резултат трајног механичког оштећења повреда и повреда ушне шкољке и екстерног слушног канала. Екстерни отитис може бити гљивичног порекла.
• Хронични туботимпонални отитис је патологија десног уха, у којем постоји перзистентна перфорација мембране. Перфорација може бити повезана са ранијим акутним запаљењем или са механичким оштећењем мембране током повреде.
• Хронични гнојни отитис карактеришу три основна симптома: континуирани или периодични одлив гнојног испуштања из ушне рупе, трајна перфорација мембране и губитак слуха у различитим степенима.
• Хронични ексудативни медијум отитиса карактерише продужени период акумулације вискозних секрета унутар бубрежне шупљине. Мембрана може остати нетакнута, али пацијент крши функцију слушне цеви.
• Хронични катарални отитис је патолошки процес који се јавља на катаралној фази упале, у којем процес утиче на средње ухо.
• Хронични адхезивни отитис - карактерише настанак ожиљних промена у тимпанону и на мембрани. Постоји и фузија слушних костију и, као последица тога, изразито оштећење слушних способности. Узроци ове патологије се састоје у честим релапсима отитиса или дуготрајном ексудативном облику болести.
• Хронични сероски отитис је болест коју карактерише акумулација серозне течности унутар уха. Често је таква болест пратити погоршање слушне функције и осећај загушења (нарочито када се прогута). Серотип отитис може имати бактеријску или вирусну етиологију.
• Хронични билатерални отитис је озбиљан облик болести са порастом средњег ува. Најчешће билатерални медити отитиса - када су забринути и десно и лево ухо, дијагностикује се код деце која су повезана са анатомским карактеристикама структуре слухних органа.
• Хронични отитис од лијеве стране је патолошки процес који укључује лево уво.
• Десни страну хроничног отитиса је болест у којој је ухо ударио са десне стране.

[55], [56], [57], [58],

Компликације и посљедице

Тешкоће настају углавном због кривице самог пацијента - на примјер, ако му се не жури да оде код доктора или да се само-лијечи. Хронично запаљење у уху није уопште безопасна болест, већ је запањујућа и опасна. Последице небрига за пацијента могу бити веома неповољне.

• Мастоидитис - се јавља када се инфламаторни процес простире на мастоидни процес, што доводи до појаве едема и густо фокусирање на позадини јаких болова и грознице. Ако не помажете благовремено, апсцес отвара сам, изазивајући запаљење менинга. Лечење - само хируршки.
• Пукотина тимпанијске мембране је честа врста компликација, у којој гној улази у аудиторијумску шупљину, а не у лобањ. У сличној ситуацији указује на погоршање хроничног отитиса са перфорацијом. Уз благовремен приступ лекару, мембрана се одлаже недељу дана.
• Ексербација хроничног отитиса наставља се према типу уобичајене акутне запаљености уха, а често се јавља на позадини инфекције или прехладе. Дакле, ако током периода ремисије погођено ухо није мало узнемиравало пацијента, током периода погоршања температуре се може повећати, бол се повећава, постоји вањски бука и саслушање постаје још горе.
• Глухост са хроничним отитисом може бити константан, посебно у напредној фази болести. Ова компликација је посебно небезбедна за пацијенте раног детињства, који, заједно са оштећењем слуха, такође могу изгубити неке могућности говора.
• Апсцес мозга је гнојни инфламаторни процес у облику фокуса у ткивима мозга. Болест почиње акутно, са јаким болом у глави, мучнином, вртоглавицом, грозницом.
• Случај са хроничним отитисом је смањен и са таквим компликацијама као што је лавиринтитис представља запаљенску реакцију у унутрашњем уху. Пацијент може такође доживети тешкоће са балансом, пошто је функција вестибуларног система оштећена.

Погоршање хроничног медија за отитис није увек ограничено на мукозна ткива и може се ширити на коштано ткиво - на примјер, на спољашњу површину костију предњег простора. У неким случајевима, кортикални слој мастоидног процеса је уништен, уз формирање субпериостеалног апсцеса.

Хронични отитис може бити компликован каријесом костију, ширењем гранулација, растом полипа, каријесом.

Ексцербација епитимпанитиса може довести до озбиљних отогенних компликација, које се већ развијају у почетном периоду болести. Нажалост, са развојем такве компликације, смрт није неуобичајена.

[59], [60], [61], [62], [63]

Дијагностика хронични отитис медиа

Ако постоји сумња на хронично запаљење уха, лекар спроводи проширену дијагнозу - ово је нарочито важно ако се пацијент пожали на погоршање слушних помагала и уши.

Током првог пријема, доктор-отоларинголог испитује пацијента, а затим именује неколико помоћних студија. Дакле, за исправну дијагнозу препоручује се таква инструментална дијагностика:

• Отоскопија са Зигловим лијевом помаже да се узме у обзир смањена покретљивост мембране проузрокована негативним притиском или акумулација излучака у шупљини. Са нормалном функцијом у тренутку стварања позитивног притиска у вањском звучном кретању, мембрана се креће према простору бубњеве, ау вријеме стварања негативног притиска - према спољашњем звучном каналу. Такав замах се може видјети на задњем горњом сегменту мембране.
• Аудиометрија се обично користи у дијагнози отитиса у детињству. Поступак омогућава идентификацију глувоће, као и утврђивање узрока поновљеног отитиса и заостајања у развоју говора. Дијагноза се обавља у звочној комори.
• Тимпанометрија помаже да се утврди узрок промена детектованих мерењем импедансе. Поступак омогућава процену покретљивости мембране према измењеној запремини слушног прозора на позадини измењеног интра-пролаза.
• Коришћење виљушке за подешавање при фреквенцији осцилација од 500-1000 Хз помаже у диференцирању неуросензорног и проводног оштећења слуха. Спроведе Вебер тест: тунинг виљушка се поставља на средњу линију, а пацијент одређује која је страна звука јаснија. Такође проводите тунинг виљушку Ринне: покријте једно ухо и примените звучну виљушку на мастоидни процес на супротној страни. Пацијент треба да назначи у тренутку када престане да чује звук. Након тога, виљушка се поставља близу вањског звучног канала и поново чека тренутак када пацијент престане да чује звук. Стога се одређују проводљивост костију и зрака. Речено је да је норма када је перцепција звучне зраке двоструко перцепција кости.

Импедансометрија са хроничним отитисом омогућава истовремено да процени покретљивост мембране и слушних костију, као и да одреди степен пролазности слушне цеви. Суштина поступка је следећа: уређај са интегрисаним изворима звука, детектор и излаз аутоматског пуњења се уноси у вањску стазу. Уређај са сензором запечаће звучни пролаз. Са променом притиска, моцна активност мембране и аудиторне оссис се мења, а лекар процењује према степену рефлектовања и апсорбовања звучне енергије. Резултат је нацртан у облику графикона кривих зависности покретљивости мембране на интра-пролазећем притиску. Поступак се изводи у амбулантном окружењу и може се користити за дијагностификовање слушне функције код одраслих и дјеце од 7 мјесеци старости.

Поред тога, неопходно је проћи неколико тестова:

• биохемијска и серолошка анализа крви за инфекцију;
• бакпосов виделени на микрофлору уз истовремену процену осетљивости на антибактеријске лекове;
• микроскопско испитивање излучака;
• имунолошки тестови и друге анализе.

Ако информације добијене током испитивања пацијента указују на присуство атопијске болести, онда се прописује имунолошка студија. Уколико случај пацијента, део заразних болести горњег респираторног тракта, препоручује да се тестирају на ИгА, ИгМ, ИгГ, и спровођење функционалне тестове хуморални имунитет. Када хронични отитис неефикасна третмана (нарочито оне која се комбинује са хроничног бронхитиса и / или синузитис), пажњу треба посветити диференцијалној дијагнози брисања примарна цилијарна дискинезија.

[64], [65], [66], [67], [68]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се, на првом мјесту, заснива на локализацији перфорације, природе пражњења. Поред тога, радиографија региона мастоидног процеса се обавља.

Са гнојним пражњењем из уха уз непријатну диференцијацију мириса врши се епитимпанитис: неопходно је разјаснити присуство кариозног процеса или цхолеастомије. У неким случајевима, мезотимппанитис може дати сличне симптоме, али непријатан мирис у овој ситуацији нестаје након чишћења уха, јер нема везе са патолошким процесима у коштаном ткиву.

Епитимпанитис се карактерише потпуним оштећењима бубрежне мембране или перфорацијом у м. Схрапнелли. Према томе, важна дијагностичка процедура је отоскопија, која се обавља са великом пажњом. Пре отоскопије, неопходно је потпуно очистити слушни пролаз из секрета, јер чак и мале количине могу покрити перфорацију и спријечити тачну дијагнозу.

Радиографија ће помоћи да се испита сломљена структура мастоидног процеса, а такође се види и холестерол - у облику образовања шупљине.

Третман хронични отитис медиа

О методама лечења хроничног просечног отитиса код куће и болнице у овом чланку.

Превенција

Хронични отитис болесној особи даје много непријатних сензација. Због тога, кад год је то могуће, боље је спријечити болест унапред како би се избјегла патња. Свако ко се брине о сопственом здрављу треба да зна о таквим превентивним мерама.

• Требало би избјегавати суперхоолинг. Ако се и даље прехладите, одмах треба почети лијечење, а да не дође до погоршања болести.
• Снажан имунитет је кључ успјешне заштите тела од многих болести. Стога је важно одржати властите имунске силе у "пуној борбеној спремности". Да бисте то урадили, морате водити здрав начин живота, у потпуности јести, а ако је потребно - на пример, у рано пролеће, узмите мултивитаминске комплексне препарате.
• Посебно корисна за тело су отврдњавање, ходање на отвореном, активне игре. Познато је да седентарни начин живота повећава ризик од морбидитета - укључујући, то се односи и на развој хроничних отитис медиа.

[69], [70], [71], [72], [73], [74]

Прогноза

Хронични отитис захтева дуготрајан третман. Међутим, ако се стриктно придржавате медицинског рецепта, онда се болест може излечити. На закаснелој адреси лекару након терапијског курса може остати непријатне последице у виду погоршања слуха, вестибуларних повреда.

Посебно се често оштећују слух са честим понављањем и дугим трајањем рецидива.

Да бисте избегли развој компликација, потребно је да се контактирате са доктором благовремено, а након завршетка лечења важно је да повремено вршите превентивну дијагностику на одјелу ЕНТ.

[75], [76],

Хронични отитис и војска

Када је дијагностички потврда хроничних запаљења средњег ува, хроничне гнојни отитис медиа, мезотимпаните младић је добио категорији Б, што значи да је он пуштен из обавезног војног регрутације у миру.

Комплетна листа болести уха које спадају у ову категорију су следеће:

• хронични отитис медијум један или два;
• хронични гнојни отитис са знацима упорног ометања носног дисања.
• Категорија је додељена на основу:
• отоскопски закључак (перфорирајуће оштећење мембране, присуство секрета);
• сетва испуштања из уха у флору;
• Кс-зрака темпоралних костију према Сцхуеллер и Маиер;
• ЦТ темпоралних костију.

Индикације за ослобађање позива сматра се хроничним отитис, који је оперисан пре 12 или више месеци (ако врши радикалну интервенцију или тимпанопласти отворен са пуним епидермизатсии оперативним шупљине).

[77], [78], [79], [80], [81], [82]