Истмико-цервикална инсуфицијенција

Цервикална инсуфицијенција је немогућност грлића материце да подржи фетус у одсуству контракција материце или порођаја (безболно ширење грлића материце) због функционалног или структурног дефекта. То је сазревање грлића материце које се дешава много пре рока. Цервикална инсуфицијенција је ретко засебан и јасно дефинисан клинички ентитет, већ је само део већег и сложенијег синдрома спонтаног превременог порођаја. [ 1 ]

Учесталост цервикалне инсуфицијенције код пацијенткиња са уобичајеним побачајем је 13–20%. Патогномонични знаци цервикалне инсуфицијенције укључују безболно скраћивање и накнадно отварање грлића материце у другом тромесечју трудноће, праћено пролапсом амнионске кесе и/или руптуром амнионске течности, што се завршава побачајем или, у трећем тромесечју, рођењем превремено рођене бебе.

Анатомски узроци уобичајеног побачаја такође укључују истмичко-цервикалну инсуфицијенцију, која је препозната као најчешћи етиолошки фактор прекида трудноће у другом тромесечју. [ 2 ]

• Историја трауме грлића материце (посттрауматска цервикална инсуфицијенција):
  • оштећење грлића материце током порођаја (руптуре које нису хируршки саниране; оперативни порођаји кроз природни порођајни канал - акушерске форцепсе, порођај великог фетуса, фетус у карличном положају, операције које уништавају фетус итд.);
  • инвазивне методе лечења патологије грлића материце (конизација, ампутација грлића материце);
  • вештачки абортуси, касни прекид трудноће.
• Конгениталне аномалије у развоју материце (конгенитална истмичко-цервикална инсуфицијенција).
• Функционални поремећаји (функционална истмичко-цервикална инсуфицијенција) - хиперандрогенизам, дисплазија везивног ткива, повећани нивои релаксина у крвном серуму (примећени код вишеструких трудноћа, индукција овулације гонадотропинима).
• Повећан стрес на грлићу материце током трудноће - вишеструка трудноћа, полихидрамнион, велики фетус.
• Анамнестичке индикације о мањим, брзим побачајима у другом тромесечју или раном превременом порођају. Методе за процену стања грлића материце ван трудноће, по правилу, не пружају потпуне информације о вероватноћи развоја истмичко-цервикалне инсуфицијенције током трудноће. Таква процена је могућа само у случају посттрауматске истмичко-цервикалне инсуфицијенције, праћене грубим повредама анатомске структуре грлића материце. У овој ситуацији, ХСГ се изводи 18.-20. дана менструалног циклуса како би се утврдило стање унутрашњег отвора. Ако је унутрашњи отвор проширен за више од 6-8 мм, то се сматра неповољним прогностичким знаком.

Питање препоручљивости пластичне хирургије грлића материце одлучује се заједно са гинеколошким хирургом, узимајући у обзир медицинску историју пацијенткиње (број касних прекида трудноће, неефикасност терапије другим методама, укључујући шивење грлића материце током трудноће), стање грлића материце и могућности хируршке корекције у сваком конкретном случају. Пластична хирургија грлића материце ван трудноће се најчешће изводи према Јељцову-Стрелкову. Пластична хирургија изведена ван трудноће не искључује хируршку корекцију грлића материце током трудноће. Приликом извођења пластичне хирургије ван трудноће, порођај је могућ само царским резом због ризика од руптуре грлића материце са преласком на доњи сегмент материце.

Припрема за трудноћу код пацијенткиња са уобичајеним побачајем и истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом треба да почне лечењем хроничног ендометритиса и нормализацијом вагиналне микрофлоре. Због тога што је функција закључавања грлића материце оштећена, матерична дупља се инфицира опортунистичком флором и/или другим микроорганизмима (хламидијске, уреаплазма, микоплазма инфекције). Врши се индивидуални избор антибактеријских лекова, након чега следи процена ефикасности лечења на основу резултата бактериолошког прегледа, ПЦР-а и микроскопије вагиналног исцедка.

Симптоми цервикалне инсуфицијенције су следећи:

• осећај притиска, надимања, пробадајућег бола у вагини;
• нелагодност у доњем делу стомака и доњем делу леђа;
• слузави исцедак из вагине, може бити прошаран крвљу; оскудан крвави исцедак из вагине.

Важно је запамтити да истмичко-цервикална инсуфицијенција може бити асимптоматска.

У страној литератури описани су ултразвучни знаци истмичко-цервикалне инсуфицијенције, добијени током прегледа трансвагиналним сензором, укључујући и тестове оптерећења (тест са притиском на фундус материце, тест кашља, тест позиционирања када пацијент устане).

Мерење дужине грлића материце помоћу ултразвучних података нам омогућава да идентификујемо групу са повећаним ризиком од развоја превременог порођаја.

До 20 недеља трудноће, дужина грлића материце је веома варијабилна и не може служити као критеријум за појаву превременог порођаја у будућности. Међутим, изражена динамика стања грлића материце код одређене пацијенткиње (скраћивање, отварање унутрашњег отвора) указује на истмичко-цервикалну инсуфицијенцију.

У 24–28 недеља, просечна дужина грлића материце је 45–35 мм, у 32. недељи и више – 35–30 мм. Скраћивање грлића материце на 25 мм или мање у 20–30 недеља је фактор ризика за превремени порођај.

• Анамнестички подаци (мањи болови код касног побачаја) или брзи превремени порођај, са сваком наредном трудноћом у ранијој гестацијској доби.
• Пролапс амнионске кесе у цервикални канал као резултат претходне трудноће.
• Ултразвучни подаци - скраћивање грлића материце за мање од 25–20 мм и проширење унутрашњег отвора или цервикалног канала.
• Омекшавање и скраћивање вагиналног дела грлића материце приликом прегледа у спекулумима и током вагиналног прегледа. [ 3 ] Недавне студије су показале да шивење грлића материце код жена са истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом смањује учесталост веома раних и раних превремених порођаја до 33 недеље трудноће. Истовремено, примећено је да таквим пацијенткињама је потребна употреба токолитичких лекова, хоспитализација и антибактеријска терапија, за разлику од пацијенткиња којима је прописано само мировање у кревету. [ 4 ]

• Абрупција плаценте.
• Заостајање у расту фетуса.
• Вишеструка трудноћа.
• Прееклампсија.
• Прерана руптура мембрана.
• Превремени порођај.

Код пацијенткиња са високим ризиком (оне са уобичајеним побачајем у другом тромесечју), праћење грлића материце треба вршити од 12. недеље трудноће ако се сумња на посттрауматску цервикалну инсуфицијенцију, од 16. недеље ако се сумња на функционалну цервикалну инсуфицијенцију, најмање у интервалима од две недеље, а недељно ако је потребно. Праћење обухвата преглед грлића материце у спекулумима, вагинални преглед и, ако је потребно, ултразвучну процену дужине грлића материце и стања унутрашњег отвора. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хируршка корекција током трудноће у случају развијене истмичко-цервикалне инсуфицијенције у комбинацији са одмором у кревету је ефикаснија од самог одмора у кревету.

Најчешће методе хируршке корекције истмичко-цервикалне инсуфицијенције су примена шавова према Широдкару, Макдоналду у модификацијама и шав у облику слова У према Љубимовој.

За хируршку корекцију истмичко-цервикалне инсуфицијенције неопходни су следећи услови:

• живи фетус без развојних мана;
• период трудноће не дуже од 25 недеља;
• цела амнионска кеса;
• нормалан тонус материце;
• нема знакова хориоамнионитиса;
• одсуство вулвовагинитиса;
• одсуство крвавог исцедка из гениталног тракта.

Постоперативно лечење обухвата примену антиспазмодика (дротаверин хидрохлорид у дози од 40 мг 2 пута дневно интрамускуларно), антибактеријску терапију и, ако је потребно (са повећаним тонусом материце), токолитичку терапију.

Током вођења трудноће након шивења грлића материце, неопходно је спроводити бактериоскопију вагиналног исцедка и испитивање стања шавова на грлићу материце сваке 2 недеље; уколико се појави патолошки исцедак из гениталног тракта, преглед се врши чешће, узимајући у обзир индикације. Индикације за уклањање шавова са грлића материце:

• период трудноће - 37 недеља;
• у било којој фази трудноће, у случају цурења или изливања амнионске течности, крвавог исцедка из материчне шупљине, сечења шавова (формирање фистуле), почетка редовног порођаја.

У сложеним случајевима, када је вагинални део грлића материце толико мали да га није могуће зашити трансвагинално (након ампутације грлића материце), шавови се примењују трансабдоминално лапароскопским приступом (светска литература описује око 30 таквих операција током трудноће).