Масна емболија

Када ћелије масног ткива уђу у крвоток у облику капи или куглица слободне коштане сржи, висцералне или поткожне масти, развија се патолошко стање или клинички синдром попут емболије масти - са делимичном или потпуном опструкцијом крвних судова, оштећеном микроциркулацијом и хомеостазом. 

Епидемиологија

Према клиничким статистикама, масна трауматска емболија јавља се код 67% [1]до 95%  [2]људи са тешким повредама скелета, али се симптоми јављају у 10-11% случајева. Често благе манифестације остају непрепознате, многи случајеви синдрома масне емболије нису дијагностиковани или дијагностиковани погрешно.

Масна емболија је готово неизбежна последица прелома дугих костију. Приближно 0,9-2,2% ових случајева доводи до мултисистемске патологије синдрома масне емболије (ФЕС). Класична тријада функције описане у ФЕС је хипоксемију, неуролошке абнормалности, и Петехијално осип, који се обично појављују 12-36 сата након повреде.[3][4]

Учесталост масне емболије код изолованих повреда цевастих костију процењује се на 3-4%, са преломима дугих костију код деце и адолесцената - у 10%.

Код 40% пацијената масна емболија се открива након хируршке фиксације прелома коштане осовине. [5], [6]

Узроци масна емболија

Најчешће је масна емболија узрокована преломима дугих (цевастих) костију и карлице. Дакле, масна емболија код прелома кука се примећује код скоро трећине пацијената, а ово стање се може јавити након било ког прелома који утиче на осовину бутне кости. 

Емболија масти може се развити са преломима костију потколенице (перонеалне и тибијалне), рамена или подлактице, као и масном емболијом са ампутацијом екстремитета.

Наводе се и други могући разлози, посебно:

• политраума скелета са више прелома и оштећењем меког ткива;
• ортопедска хирургија, посебно тотална артропластика кука и замена колена;
• Трансплантација коштане сржи;
• тешке опекотине;
• дифузне промене у панкреасу  са панкреатитисом.

Фатална масна емболија јетре развија се са њеном акутном некрозом на позадини дистрофије и тешке алкохолне гојазности.

Један од многих  симптома анемије српастих ћелија  је масна емболија судова мрежњаче. [7]

Могућа масна емболија са ињекцијама, на пример, уз увођење радиоактивног средства Липиодол у лимфни суд (током лимфографије); раствори кортикостероида који садрже глицерин; пунила (пунила) меких ткива; [8]аутологне ињекције масти (аутотрансплантација) са липофилингом.

Иначе, синдром масне емболије може бити  компликација након липосукције  (липопластике) - уклањања вишка масти. [9], [10]

Фактори ризика

Осим горе наведених разлога, фактори ризика за развој масне емболије су:

• недовољна имобилизација пацијената са преломима;
• значајан губитак крви;
• згњечене повреде костију удова;
• поступак хируршке репозиције сломљених костију и померених фрагмената у случају уситњених прелома, као и интраосалне (интрамедуларне) остеосинтезе у случају прелома дијафизе;
• операције на максилофацијалним костима, укључујући пластику;
• кардиохирургија са стернотомијом (дисекција грудне кости) и прелазак на вештачку циркулацију;
• декомпресијска (декомпресијска) болест;
• дуготрајна употреба кортикостероида.

Масна емболија крвних судова плућа и мозга може изазвати  парентералну исхрану  пацијената. [11], [12]

Патогенеза

Објашњавајући патогенезу масне емболије, истраживачи су изнијели многе верзије, али двије се сматрају најближим стварном механизму развоја овог синдрома: механички и биохемијски. [13]

Механички је повезан са ослобађањем адипоцита (масних ћелија) у венски крвоток услед посттрауматског повећања притиска у шупљини цевастих костију - канал коштане сржи испуњен коштаном сржи и масним ткивом - и у појединачним ћелијама спонгиозних ћелија коштаног ткива. Масне ћелије формирају емболије (пречника 10-100 микрона), које зачепљују капиларни слој. [14]

Присталице биохемијске теорије тврде да се честице ендогене масти у крви током процеса ензимске хидролизе липазом претварају у глицерол и масне киселине и претварају се у масне емболије. Они прво улазе у васкуларни систем плућа, узрокујући смањену проходност крвних судова и респираторне симптоме. Мање масне кугле улазе у општи крвоток, изазивајући системске манифестације. [15]

Осим тога, адипоцити у коштаној сржи производе адипоцитокине и хемоатрактивне цитокине, који, улазећи у крвоток, могу утицати на функције различитих органа и система. [16]

Симптоми масна емболија

Емболиране капљице масти могу ући у микросудове по целом телу. Дакле, ФЕС је болест више органа и може оштетити било који микроциркулацијски систем у телу. Забележено је да масноћа емболизира плућа, мозак, кожу, ретину, бубреге, јетру, па чак и срце.[17]

Први знаци синдрома масне емболије обично се јављају унутар 12-72 сата након повреде. Постоје клинички симптоми као што су:

• плитко убрзано дисање (тахипнеја) и отежано дисање;
• тачкасти осип - петехије - на грудима и раменима, на врату и у пазуху, на слузници уста и коњунктиви доњих капака (због затварања капилара коже масним емболијама);
• тахикардија;
• едем плућа;
• хипертермија (као резултат поремећаја церебралне циркулације);
• смањено излучивање урина.

Интензитет и распон симптома који се јављају зависе од степена емболије масти (благе, умерене или тешке). Постоје муњевити, акутни и субакутни облици масне емболије. У субакутном стању присутне су три карактеристичне особине:  респираторни дистрес синдром , кожне петехије и дисфункције централног нервног система.

Оклузија капиларне мреже плућа са масним куглицама - масна емболија плућа - доводи до хипоксемије, односно недостатка кисеоника у крви.

Масна церебрална емболија узрокује бројна петехијална крварења у бијелој твари, едеме и лезије базалних ганглија, малог мозга и интерлобарних преграда, које у више од 80% пацијената прати церебрална хипоксија и депресија ЦНС -а с главобољом, дезоријентацијом, агитацијом, конвулзијама, забуна са делиријем.

Међу жаришним неуролошким симптомима могу бити једнострана пареза мишића или повећан тонус доњих екстремитета, коњуговано одступање очију (страбизам), поремећај говора у облику афазије. [18]

Компликације и посљедице

Неуролошке последице и компликације масне емболије могу укључивати исхемијске / хеморагичне мождане ударе, ретиналну исхемију, аутономну дисфункцију, дифузно оштећење мозга, ступор и кому. Микроваскуларно оштећење мрежњаче доводи до хеморагичног оштећења мрежњаче код 50% пацијената. [19]Ове лезије нестају саме од себе и нестају у року од неколико недеља. [20]Заостало оштећење вида је ретко.

Запажен је развој  синдрома компартмента  и сложеног регионалног синдрома бола.

Затварање лумена 80% плућних капилара доводи до повећања капиларног притиска и узрокује акутну инсуфицијенцију десне коморе која може бити фатална. До 10-15% случајева масне емболије је фатално.

Дијагностика масна емболија

Тренутно се дијагноза овог стања заснива на клиничким манифестацијама, а за то постоји скала главних (великих) и мањих (мањих) симптома. [21]

Крвни тестови на хематокрит, број тромбоцита, гасове артеријске крви и садржај кисеоника, као и откривање масних куглица у периферној крвној плазми помоћу инфрацрвене спектроскопије могу бити од помоћи у постављању дијагнозе. Пацијенти са дугим преломима костију треба да прате ниво кисеоника у крви континуираном пулсном оксиметријом.

Рано откривање и верификација масне емболије олакшава се инструменталном дијагностиком: обичном радиографијом плућа и грудног коша; ЕКГ; дуплекс ултразвук вена доњих екстремитета; [22]ЦТ / МРИ мозга. [23],  [24],  [25], [26]

Диференцијална дијагноза

Спроводи се диференцијална дијагностика са тромбоемболијом и кардиогеним плућним едемом, пнеумонијом, менингококном септикемијом, церебралном крварењем, анафилактичком реакцијом различите етиологије.

Третман масна емболија

Код синдрома масне емболије лечење се састоји у одржавању респираторне функције и одговарајућој оксигенацији крви помоћу вештачке вентилације кроз маску (са константним позитивним притиском), а у случајевима акутног респираторног дистрес синдрома - ендотрахеалне вентилације. [27],  [28], [29]

Изводи се реанимација инфузијом - интравенозна примена течности - како би се избегао развој шока, одржао волумен циркулације крви и вратила реолошка својства крви. [30]

Такође се користе системски кортикостероиди (метилпреднизолон). [31]

У тешким случајевима, када је узрок масна плућна емболија, може бити потребна инотропна подршка отказивања десне коморе са  адреностимулансима и адреномиметицима .

Последњих година реаниматори су почели да користе  технике плазмаферезе и размене плазме . [32], [33]

Превенција

Усвојена стратегија за превенцију масне емболије има за циљ рану хируршку стабилизацију прелома, посебно тибије и бутне кости.

Прогноза

Са раном фиксацијом прелома и одговарајућом супортивном терапијом, прогноза масне емболије је повољна. [34],  [35]У другим случајевима ово стање може бити фатално.