Нестабилна ангина

Нестабилна ангина се сматра екстремно опасном фазом погоршања коронарне болести срца, угрожавајући развој инфаркта миокарда или изненадне смрти. У погледу клиничких манифестација и прогностичке вредности, нестабилна ангина заузима средње место између стабилне ангине и акутног инфаркта миокарда, али за разлику од срчаног удара, степен и трајање исхемије нису довољни за развој некрозе миокарда у нестабилној ангини.

Шта узрокује нестабилну ангину?

Дешава се тако да се инфаркт миокарда развија изненада, без икаквих прекурсора. Међутим, чешће у року од неколико дана или чак недеља, пацијенти имају симптоме који се могу сматрати знаковима почетка или погоршања коронарне инсуфицијенције. Ово може бити промена у природи постојеће ангине, тј. Напади се могу повећати, повећати, променити или проширити област зрачења, јавити се са мање стреса. Могу се придружити ноћни напади или епизоде аритмије.

Развој нестабилне ангине обично је повезан са руптуром атеросклеротског плака и каснијим интракоронарним стварањем тромба. У неким случајевима узрок је повећање тонуса коронарних артерија или њихов спазам.

Понекад пре-инфакт период карактеришу симптоми типа уморности или опште слабости, који су релативно неспецифични за коронарну инсуфицијенцију. Тешко је протумачити такве знакове, осим ако су праћени електрокардиографским промјенама у исхемији миокарда.

Како се манифестује нестабилна ангина?

Нестабилна ангина укључује:

• први пут ангина пекторис (у року од 28-30 дана од момента првог болног напада);
• прогресивна ангина (условно - током прве 4 недеље). Болнији напади јављају се чешће, постају све тежи, смањују толеранцију на стрес, јављају се напади ангине у мировању, смањују ефикасност претходно коришћених антиангиналних лекова, повећавају дневну потребу за нитроглицерином;
• рана постинфарктна ангина пекторис (у року од 2 недеље од развоја инфаркта миокарда);
• спонтана ангина пекторис (појава тешких болних напада у мировању, често траје више од 15-20 минута и праћена знојењем, осећајем недостатка ваздуха, поремећајем ритма и провођења, смањеним крвним притиском).

По први пут, ангина не захтева додатну дефиницију. Прогресивна ангина се односи на нагло погоршање клиничког тока ангине пекторис: почетак напада стресне ангине са лакшим оптерећењем, повећање њиховог трајања, почетак ангине пекторис и појава ЕКГ промена које се настављају након заустављања ангине пекторис. Код прогресивне ангине, напади често трају дуже од 20 минута, јављају се ноћу, појављују се додатни симптоми: страх, зној, мучнина, палпитације).

Ангина, која се јавља у раном периоду након инфаркта миокарда (у распону од 2 недеље до 1 месеца од почетка инфаркта миокарда) или након операције коронарне артерије, изолује се као посебна варијанта.

Смернице за дијагностику и лечење нестабилне ангине, развијене у Сједињеним Државама (1994), предложиле су да се разликују следеће клиничке опције за нестабилну ангину:

1. Мирисна ангина (обично напада дуже од 20 мин;
2. Први пут се јавља ангина напора (не мање од ИИИ функционалне класе);
3. Прогресивна ангина је повећање озбиљности ангине од првог до трећег или четвртог степена.

Класификација нестабилне ангине, коју је предложио Ј. Браунвалд (1989), добро је позната:

Степен ризика	Опција
И - озбиљна напетостна ангина (прва појава или прогресивна)	А - секундарно
ИИ - субхутна ангина за одмор (ремисија у последњих 48 сати)	Б - примарни
ИИИ - акутна ангина пекторис (напади у последњих 48 сати)	Ц - након инфаркта миокарда

Секундарна нестабилна ангина укључује случајеве у којима је узрок нестабилности не-срчани фактори (анемија, инфекција, стрес, тахикардија, итд.)

Код нестабилне ангине повећава се ризик од инфаркта миокарда. Максимална вероватноћа инфаркта миокарда је у првих 48 сати нестабилне стенокардије (ИИИ класа - акутна нестабилна стенокардија мировања).

[1], [2], [3], [4], [5]

Како се открива нестабилна ангина?

Обично, са нестабилном ангином на електрокардиограму, нема перзистентних повишења СТ сегмента, нема ослобађања биомаркера некрозе миокарда (кардиоспецифични ензими) у крвоток. У неким случајевима, код нестабилне ангине, нема никаквих промена које указују на исхемију и оштећење миокарда. Неповољни прогностички знаци за нестабилну ангину:

• Депресија СТ-сегмента;
• краткорочна елевација СТ-сегмента;
• инверзија зуба Т (промена поларитета).

Ехокардиографска студија код пацијената са нестабилном ангином може бити нарушена покретљивост исхемичних региона миокарда. Обим ових промена директно зависи од озбиљности клиничких манифестација болести.

Регистрација ЕКГ током напада и у интерикталном периоду је веома важна. Иако одсуство ЕКГ промена не искључује присуство исхемије, ризик од инфаркта миокарда код таквих пацијената је обично релативно мали. Са друге стране, регистровање било каквих промена на ЕКГ и очување ЕКГ промена након престанка напада указује на висок ризик од инфаркта миокарда и компликација. Најчешће код пацијената са нестабилном ангином, уочавају се депресија СТ сегмента или негативни Т зуби, док се код неких болесника нестабилна ангина пекторис манифестује у облику спонтаних напада ангине пекторис са елевацијом СТ сегмента. Треба напоменути да по први пут појављивање стенокардије може бити стабилно (или "условно стабилно") у клиничком току, на пример, први пут се јавља ангина пекторис ИИ ФЦ.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]