Оштећење и трауматност у уретери

У рату, до 30% рањеника има повреде и трауму у уретери. Огромна већина њих има отворене повреде. Ова врста повреда је чешћа код мушкараца. Уретра код жена је ретко оштећена (не више од 6%) по правилу, са преломима карлице. Око 70% оштећења уретре долази као резултат саобраћајних несрећа. 

25% због пада са висине и 5% - као резултат других узрока, укључујући иатрогене.

Постоје затворене (субкутане) и отворене повреде, као и изоловане и комбиноване повреде уретре. Код 96% жртава забиљежене су затворене лезије и само 4% су отворене.

ИЦД-10 код

С37.3. Оштећење уретре.

Шта узрокује повреде и повреде уретре?

Узроци повреда и повреда уретре

Отворене повреде често се јављају са ранама од оружја, а затворене - са преломом карличних костију и падом перинеума. Понекад ова повреда може настати када је принудно увод у уретру медицинских инструмената (катетер метала, Боугие прошло, а цистосцопе, А ресецтосцопе), а током проласка кроз уретру камење оштећене пениса рођења повреда, операција простате итд

Са анатомске и практичне тачке гледишта, уретра се може поделити на два дела: задња (фиксна уретра) и антериорна. Граница између њих је урогенитална дијафрагма. Штета на ова два одјела може се значајно разликовати у механизму образовања, клиничком току и тактици третмана. Из тог разлога су они. По правилу. Третирани одвојено.

[1], [2]

Патогенеза повреда и повреда уретре

Механизам оштећења уретре. Са директним утицајем трауматске силе, спужвански део уретре обично је оштећен.

У огромној већини случајева траума уретре се јавља са преломима карличних костију (обично коштане и исхијумске кости). У овим случајевима, мембрански и простатски делови уретре су посебно оштећени. Пукотина простатског дела уретре се јавља изузетно ретко. Оштећење уретре долази због напетости лигаментне апаратуре и урогениталне дијафрагме или фрагмената костију.

Повреда задње уретре

Повреде постериорне уретре обично се примећују у преломима карличних костију (3,5-19% посматрања прелома карлице), који су главни узрок оштећења овог дела уретре. Често је уретра оштећена преломима хоризонталних грана сложених костију, нарочито у присуству дијастазе артикцулације цоццигеал-илиац ("стабилна фракција").

Главни узроци ових оштећења су саобраћајне несреће (75%), падајући са висине и утицаја притисне силе. Прекиди карличних костију услед померања обично доводе до истезања фиксираног дела уретре, тако да се уретра може изаћи из врха простате.

У 10-17% случајева постоји руптура бешике која може компликовати дијагнозу.

Силе које воде карлице прелома, правац утицаја може бити подељен на предњој-задњем, бочно и вертикално, од којих су прве две групе може довести и до стабилног и нестабилном фрактуре, а трећи - "прелома формирање само нестабилних прелома (када је оффсет ").

Са стабилном карлице прелома оштетити уретру може доћи када су изложени на спољне силе да разбије сва четири гране ова два стидна кости, формирајући фрагмент облику лептира који помера уназад и води одвајања уретре од стране апекса простате; док је спољашњи сфинктер уретре оштећен.

Нестабилна фрактура карлице укључује преломе предњег или бочног сегмента карличног прстена и сакосталног артикулације. У овом случају, задњи део уретре оштећен је или директно фрагментима костију или кретањем било ког фрагмента костију на кога је уретра фиксирана или због истезања уретре.

Као што је показало Сиегел и сар. Под дејством штетних снага у правцу антеропостериор (односу латерално) појавити озбиљније оштећење карличном кости доњег уринарног тракта и повећава ризик од ретро-перитонеалну крварења, шока и смрти.

Упркос широко распрострањеном уверењу да се код карличних повреда најчешће оштећена уретра изнад урогениталне дијафрагме и испод врха простате, студије неких аутора доказују диаметрално супротно. Према Моуравиев и Сантуцци, 10 лешева мушкараца са карлице повреде или руптуре мокраћне цеви у 7 случајева су пронађене оштећени уретру испод урогениталног дијафрагме. Студија је такође показала да када се уретра потпуно одвоји, мукозни дефект је увек већи (у просјеку 3,5 ± 0,5 цм) дефекта у спољашњем слоју (у просјеку 2,0 ± 0,2 цм). Поред тога, дужина дефекта у дорзалном правцу је већа него у вентралном правцу. У вези са озбиљношћу штете на уретри и карличним костима, аутори разликују две варијанте повреда:

• једноставно са малом дислокацијом симфизе, опште очување уретре и релативно малу дистракцију слузокоже - до 3,3 цм;
• комплекса, у којој постоји значајна дислокација симфизе. Комплетно одступање панталона уретре често са интерполацијом других ткива и изразите одвраћање слузокоже - до 3,8 цм и више;

У ретким случајевима може доћи до оштећења уретре без прекида карличних костију. Узрок такве оштећења може бити тупа перинеална повреда.

Оштећење постериорне уретре такође је могуће са ендоскопским и отвореним вагиналним операцијама. Исхемичко оштећење уретре и врата бешике је такође описано у случају продуженог рада.

Код жена се обично посматра непотпуна одвајање уретре у пределу предњег зида. Комплетна сепарација предњег или задњег дела уретре се јавља изузетно ретко.

Екструзија или перфорација уретре се јавља у 2% током ТУР простате.

Класификација оштећења у уретери

Урологи користе класификацију повреде уретара, у зависности од интегритета коже, поделивши ове повреде у затворене и отворене повреде.

Локализација лезија разликује се између оштећења спужве (пениле), реналних и простатских дијелова уретре.

У последњих неколико година у употреби класификације Европе затворен (Думб штету мокраћни канал, на основу података ретроградни уретхрограм. Поред тога, они су такође подељени у зависности од локације оштећења на предњим и задњим деловима мокраћног капље, због неких разлика у њиховој дијагнози и лечењу.

Класификација тупих повреда задњег и предњих дијелова уретре

Сцена	Опис патолошких промена
Л	Оштећења настала услед истезања. Одвајање уретре без зкстравазација по ретроградној уретрографији
ИИИ	Потрес. Уретхоррхагиа без екстравазације према ретроградној уретрографији
ИИИ	Делимична руптура предње или задње уретре. Екстравазација контраста на мјесту повреде, али са контрастном проксималном уретриром и бешиком
ИВ	Пуни руптуре предњег дела уретре. Екстравазација контрастног медија. Проксимални део уретре и бешике не контраста
В	Пуна руптура постериорне уретре. Екстравазација контрастног медија. Мешич није контрастиран
МИ	Пријављено је дјелимично пукотине постериорне уретре са истовременим оштећивањем врату бешике и / или вагине.

Уретра се може оштетити и са стране лумена. И споља. Главне врсте затворених повреда уретре су:

• модрица;
• непотпуна руптура зида уретре;
• потпуна руптура зидова уретре;
• прекид у уретери;
• дробљење.

Са отвореним повредама (повредама) уретре,

• модрица;
• тангенцијалне и слепе повреде без оштећења на свим слојевима зида;
• тангенцијални, слепи и кроз ране са оштећењем свих слојева зидова
• прекиди уретре;
• дробљење.

Поред тога, прекиди уретре подељени су на: он

• једноставно - крајеви руптуре уретре налазе се дуж једне оси и одвојени малим размаком;
• комплекс - ако постоји значајна дијастаза између крајева пукотине уретре који су измешани један према другом.

Озбиљност патоанатомских промена које се развијају након оштећења уретре зависи од природе оштећења и интензитета инфилтрације уринарног система. Ако су сви слојеви канала пукли, крв и урина улазе у ткива око уретре приликом уринирања. Ово је узрок уринарне инфилтрације. Чак и стерилни урина, улазак у околна ткива, изазива запаљен процес, који често доводи до експлозије некрозе ткива. Интензитет инфилтрације у великој мери зависи од величине оштећења, степена дробљења ткива и заштитних реакција пацијентовог тела.

Ако је спужвански део уретре оштећен, не постоји уринарна инфилтрација карличног ткива чак и ако су ткива знатно дробљена.

Са одвајањем уретре из бешике, унутрашњи сфинктер се грана према горе. Урин се чува у бешику и периодично, када прелије, протиче и акумулира се у карличној шупљини, постепено инфилтрирајући ударце и целулозу карлице.

Осим тога, са преломом карличних костију у шупљини мале карлице акумулира се велика количина крви. Тежина ових промена зависи од времена настанка урохематематата.

Уз уринарну инфилтрацију чак и после операције, рана може бити компликована суппуратионом, након чега следи формирање масивних ожиљака, сужавајући лумен у уретри.

У зависности од интегритета коже, оштећење уретре се дели на затворене и отворене.

Локализација разликује између оштећења спужве (пениле), мембранског и простатског дела уретре.

Затворена уретрална оштећења у 40-60% случајева се комбинују са преломима карличних костију.

[3], [4], [5]

Компликације трауме уретре

Разлика између раних и касних компликација оштећења уретора. Најчешћи ране компликације - уринарна инфилтрације и инфективне-упалне компликације ( циститис, уретритис, пијелонефритис, карлице апсцес влакана уросепсис, Остеомиелитис карлице). Ова компликација често постаје директни узрок смрти, нарочито са ранама од ватреним оружјем.

[6], [7], [8], [9]

Уринарна инфилтрација

Уринарна инфилтрација у пределу карлице праћена формирањем флегмона карличне масти често се развија након 2-3 недеље након повреде. Клиника инфекције уринарног система зависи од локације лезије. Ако оштећени уретра новац урогениталног дијафрагма урин инфилтрира дубоко перинеалну простор, понекад се подиже на илијачних јаме и послат кичменог стуба, отслаиваиа подбриусхинние влакана. Мање често урин прелази у површину перинеума. Бовл урин цури кроз крчења-ректума цистичне зидова и иде дуж ивица ректума фосса исцхиорецталис. Ако су оштећене уретре урогениталног дијафрагма од урина продире у влакна површину перинеуму, скротума област, сексуалне мембер пубис бочни делови стомака.

Уз уринарну инфилтрацију, пацијенти одмах отварају зону инфилтрације уриноса, повлаче урину површним фистулом, прописују интензивну антибактеријску и детоксикациону терапију.

Флегмон карлице од карлице

Са развојем карлице целулитиса и масти, без тешког стања жртве се срозава, температура тела расте нагло, постоје суви језик, жеђ, повраћање, пролив, пацијент губи апетит. Са отвореним лезијама, гнус са оштрим мирисом се ослобађа из рупа за ране. Уколико пацијент не раде благовремено, његово стање се погоршава: црте лица наоштрен, пацијент је у делиријуму, кожа постаје блед, покривена са хладном љепљивом знојем, постоје гнојав метастатски лезије у другим органима, анурија јавља и пацијент умре од уросепсис.

Циститис, уретритис и пијелонефритис

Практично се посматрају све жртве. Међутим, само 20% пацијената (обично са тешким лезија уретре и продуженог дренажу цеви у уринарном тракту, као уринарног инфилтрације) пијелонефритис компликоване бубрежне инсуфицијенције различите фазе.

[10], [11], [12], [13], [14]

Остеомиелитис карцином костију

Ако је уретра оштећена, остеомиелитис карличних костију се развија под утицајем отока урина, флегмона и апсцеса који се налазе у близини костију. Развој остеомиелитиса такође може допринети протоку урина у вестибуларни простор са ниском супрапубичном фистулом и лошом дренажом.

Грејање и облитирање уретре

Међу касним компликацијама уретре, најчешће су стриктура и облитерација уретре и уринарних фистула.

Као резултат тога, цицатнцлал замена уретре зид у околно ткиво после повреде када пластична хирургија лежи у неком каснијем тренутку, постоји сужење облитератион и фистула мокраћних путева често компликација примећено након операције опоравка на уретру обавља непосредно након повреде дијагнозу ове ограничењима примењују опадајућу и узлазну уретографију. На уретхрограм видљива снимки на ужи избор или уништила делова мокраћног канала, њихове величине, природе и локације, као и статус сегмента мокраћног канала, који се налази иза стриктуре. Током времена, сила теже мокрење уретра се простире изнад Румен простора сужења, тон бешике и горњег уринарног тракта смањује упале развија канала слузокоже, мокраћне бешике, придружује пијелонефритис.

Уринарне фистуле

Уретрална фистула формирање чешће након отворених повреда сунђерасти део тога, поготово ако није правовремено примењује супрапубични фистула. Као по правилу, фистула се формира на месту улаз или излаз из отвора ране, на местима сече преузела мокраћне затоков и модрице на месту које је открио спонтано затоков и хематома спонтано или на сајту открио затоков и апсцесе.

Дијагноза фистула у уретери

Дијагноза фистула уретре базирана је на историји прегледа и не представља никакве посебне тешкоће. Уз помоћ узлазном или силазном уретхрограпхи може одредити стање канала на локацији фистула фистула на уретхрограм из сенке уретре јер оставља сенку фистуле у уском каналу, завршава слепо Постоје појединачни и више тракт.

Уз уретеррекуларну фистулу на уретхрограму, одређује се пуњење ректума. Уколико се фистула отвори на кожи пениса, перинеума или на другим местима која су доступна студији, увијек је потребно уретрографију у комбинацији са фистулографијом.

Затворите фистуле уретре, обично на оперативан начин. Са густим фистулама, ожиљно ткиво је потпуно изрезано заједно са фистулом, а дефект ткива се шутира преко катетера убаченог у уретру. Губоидна фистула је затворена на различите начине. На најједноставнији начин, фистула се исцртава резним резом. У бешику убацује се катетер, на коме се дефект уретера затвара чворним чизама. Рава коже се шири чврсто. У другим случајевима са малом фистулом предњег дела уретре користе се следеће пластичне операције.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Операција Алиот

Четверострани рез се избацује фистула. Из оба угла дефекта у попречном правцу, два паралелна реза коже задњег зида пениса израђују се на растојању једнаку дужини дефекта. Формирана лупа коже се протеже до освјетљених ивица фистуле, а нодуларни шавови су обрушени до ивица дефекта. Након зарастања ране, катетер се уклања.

Операција Албарран

Пукотина сечење фистуле, а затим додатни пресек изнад горњег и доњег краја ране. Мобилизирајте ивице коже ране, формирајући две правоугаоне заклопке. Дефект уретре се шутира чворним чизмама. Рава коже прекривена је шавовима, постављеним на кожне лопте. Катетер се убацује у бешику 5-7 дана.

Операција Гуиона

У бешику убацује се катетер. Преко фистуле и испод, два идентична коса коже су паралелна једни у другом у попречном правцу и повезана средњим резом. Графтови су мобилизирани и њихове ивице освежене. На доњој ивици ране, квадрангуларни кутни затварач се исече са базом на фистулу. Затварач се завршава и епидермална површина затвара фистулу у зиду уретре. Прекомерна лопта се доводи испод коже горње ивице ране и фиксира се. Површина ране лопатице затворена је бочним кутијским клапнима и шишана. Останак након мобилизације квадрангуларне крпе, рана је затегнута и шаптирана. Оставите трајни катетер 7-10 дана

Операција Холтсова

У операцији, фистуле средњег дела уретре су прекривене кожним флапсом одсеченим из скротума. У ту сврху, повлачење са обима фистуле у оба смјера за 0,5 цм, врши се два паралелна реза уз прелазак у скротум. На горњем крају резова, фистула је исцртана. Подизање дужине једнаке дужини дефекта, пресек се прави између уздужних резова. Ивице ране су сечене и спуштене, формирајући две кожне лопте: унутрашње и спољашње. Унутрашња клапна се увлачи нагоре епидермисом према унутра и затвара дефект уретре. Спољни дефект је гурнут у унутрашњи дефект, тако да се њихове повреде додирују једни друге. Одвојене шавове спољног затварача се шишу до коже пениса, ухвати шав и унутрашњи поклопац.

Када комбиноване повреде често се формирају уретроректалне фистуле за лијечење што је врло тешко. У хируршком лечењу уретректектуалних фистула није довољно да се одвоји анастомоза и затвори дефект ректума и уретре. Да би се избегло понављање, фистулозне отворе треба да се померају релативно једни према другима. Да бисте то урадили, користите различите пластичне операције.

Млада операција

Пацијент се ставља на леђа, док су кукови проширени и доведени у стомак. Уздужни и околни анус са резом откривају уретру, предње и бочне зидове ректума до фистуле. Сост је исечен и мобилисан у ректуму. Каллозние отварање ивица фистуле и фистуле канал исечена сашивена цатгут конце Након тога одвојене од спољашњег сфинктера ректума, подрива њен надоле и ресекцију изнад фистулоус отвора. Проксимални сегмент ресектованог ректума је фиксиран на анус. До места шавова на фистули у уретери је гуму. Урин се уклања преко супрапубичне уринарне фистуле.

Елиминација уретреректалне фистуле се такође може обавити отицањем фистуле, затварањем фистуле, а затим доводити мишићни графт између ректума и уретре. У ту сврху користите булбоус-спонги мишиће, мишић који подиже анус. Нежни мишић на бутини или поклопац глутеус мишића. Најбоље је користити поклопац од великог миша глутеуса. Са овом операцијом, урин се уклања преко супрапубичне уринарне фистуле. Прекринке се праве на перинеуму, који се продужава према исхиуму-ректуму и носи се под исхијалним туберкулом до сакроцокцијалног артикулације. Одвојите кожу субкутаним мастима и изложите мишић глутеуса максимуса.

Уретерректална анастомоза се ослобађа и раздваја. Фистула ректума и уретре се шутира. Мишићни поклопац се мобилише од глутеус мајоруса, а чворови чворног ката су причвршћени на предњи зид ректума који покривају фистулозно отварање. У гуму се ињектира у рану и шути.

Дијагноза трауме уретре

[22], [23]

Клиничка дијагноза трауме уретре

Симптоми оштећења уретра:

• уретралгија;
• болно уринирање или немогућност мокрења;
• гематуриа;
• палпација - испуњена бешика:
• хематом и оток.

У одсуству уретхреморрхагиа и / или хематурија вероватноће оштећења уретре је веома низак, и може се елиминисати лако путем катетеризацијом, која је ионако изводи код пацијената са Политраума.

Без обзира на то, према Лове ет ал., У физичком испитивању, уретеррорхагиа, хематома перинеум и висок ниво простате нису откривени у 57% опсервација. Ово се може објаснити чињеницом да уз брзу хоспитализацију пацијента ови симптоми немају времена за развој. Због тога се одсуство очигледних знакова оштећења уретре током физичког прегледа не може сматрати разлогом одбијања даљег испитивања пацијента уколико постоји сумња на такву штету (нестабилан прелом карлице итд.),

Следећи корак је сакупљање анамнезе. Лом карлице, било какво оштећење пениса и перинеума увек треба подићи сумње о могућем оштећењу уретре. Са пенетрационим ранама потребно је сазнати параметре коришћеног оружја (калибар, брзина пројектила). Код пацијената који су свесни неопходно је прикупити податке о последњем урину (интензитет млаза, болно уринирање) и екстравазацију урина након ТУР-а у простате, приметили су следеће симптоме:

• анксиозност;
• мучнина и повраћање;
• бол у стомаку, упркос спиналној анестезији, бол се обично локализује у доњој половини абдомена или позади. Локализује

Уретхоррхагија са лезијама постериорне уретре забележена је код 37-93%. И антериорног - 75% опсервација. У овој ситуацији, неопходно је искључити било који инструментални поступак пре спровођења пуне анкете

Хематурија само на првом урину након трауме може указати на оштећење уретре. Треба запамтити да је интензитет хематурије и уретеррорхагије веома слабо повезан са тежином трауме уретера Фаллон и сар. Од 200 пацијената са карличном траумом у 77 је пронађено микрохематурију, само је један од њих показао значајно оштећење уретре

Бол и немогућност мокрења могу такође указати на могућа оштећења уретре

[24], [25]

Хематома и оток

Са повредама предњег дела уретре, локација хематома може помоћи у одређивању нивоа оштећења. Ако се хематом налази дуж дужине пениса, он је ограничен на Букову фасцију. Уз руптуру ове фасције, фосија Колитиса постаје ограничавајућа, а хематом се може проширити до торакоклавикуларне фасције, а надоле кроз фасцију лата. У пределу перинеума појављује се оток, сличан лептиру у облику. Код жена са карличном траумом, отеклост лабија може указивати на оштећење уретре

Висок ниво простате, откривен дигиталним ректалним прегледом, указује на потпуно одвајање уретре.

Међутим, са преломом карличних костију и присуством великог хематома, нарочито код младих пацијената, није увек могуће вршити палпацију простате. Ненормални положај простате је одређен у дигиталном ректалном прегледу током раздвајања сечнице у 34% случајева.

Инструментална дијагноза повреда и повреда уретре

Радиолошка студија. "Златни стандард" дијагноза оштећења уретре се сматра ретроградни уретхрограпхи. Фолеи катетер је постављен у 12-14 ЦХ навицулар јаме, балон је испуњен 2-3 мл, се полако додаје 20.0 мЛ растворљивог контрастног агенса воде, рендгенски врши када је тело нагиње на 30. То омогућава да се идентификују сломљених кости карлице, присуство страног тела, костију фрагмент у пројекцији уретре или бешике. Ако се дијагноза оштећења уретре, обично постављају тсистостому са којима накнадно произведе цистограпхи уретхрограм и надоле. Ово се изводи у недељама. Ако је примарни план за одложено Уретхропласти или 3 месеца. Ако планирају одложену уретропластију.

Ако је, уз помоћ ретроградне уретографије, немогуће визуализовати проксимални део уретре, МРИ и ендоскопија обављена преко супрапубичне фистуле могу бити информативна . Можете комбиновати ендоскопију са ретроградном уретографијом.

Ретроградна уретрографија се заснива на класификацији повреде уретора, иако је у извесној мери релативна по природи, пошто присуство екстравазације у подручју лезије без визуализације проксималних подела не значи то. Да је уретра у потпуности укрштена. У овом случају могуће је очувати подручје моста који се састоји од уретралног зида, што спречава стварање велике дијастазе између крајева.

Ултразвук се не сматра рутинском методом за дијагностицирање повреде уретора, али може бити веома корисна за дијагностиковање хематома карлице или локације са високим бројем бешике када се планира успоставити цистостом.

ЦТ и МРИ се не користе за иницијално испитивање пацијената са оштећењем уретре, јер ове студије нису врло информативне. Они се углавном користе за дијагнозу истовремених повреда бешике, бубрега, интраперитонеалних органа.

Пре закаснеле реконструкције уретре над његовим тешких оштећења коришћењем МРИ разјаснити карлице анатомију, правац и степен дислокације простате и мембранозног уретре, обим и природу њених дефеката повезан повреде (пениса стабла, цорпора цаверноса).

Ендоскопски преглед. Ендоскопски преглед се може користити код жена након прелиминарне ретроградне уретрографије.

Третман повреда и повреда уретре

Постериор уретхра

Важно је разликовати подесиво ограничење уретре од њеног потпуног одмора, при чему између проксималне и дисталне крајеве уретре постоји неки део испуњен ожиљак (зид уретре у овом делу је потпуно присутан).

Приказано је делимично руптуре постериорне уретре, у овом случају, утврђивање цистостомије или уретралног катетера, након чега се друга ретроградна уретрографија изводи 2 седмице касније. Типично, таква оштећења се излечују без формирања стриктуре или са формирањем непрописане стриктуре, која се може елиминисати оптичком уретерротомијом или дилатацијом. Према Глассберг ет ал., Код деце је пожељно извршити супрапубичну дренажу мокраћне бешике, а не трансуретралну катетеризацију.

Један од уобичајених узрока делимичног оштећења уретре је перфорација капсула простате током ТУР простате. Ако се сумња на перфорацију, операција се мора завршити што је пре могуће, међутим, мора се обезбедити хемостаза. Крвављење треба зауставити, чак и ако се екстравазација повећава. Више од 90% таквих пацијената је излечено прекидањем хируршке интервенције и трансуретралним постављањем само катетера у бешику. Ако је екстравазација обимна и сумња се на инфекцију пери-весикалним влакнима, треба извршити супрапубичну дренажу бешике.

Затворена оштећења уретре

Терапеутска тактика парцијалних повреда предњег дела уретре може се смањити на успостављање супрапубичног стома или уретралног катетера. Касније ово такође омогућава извођење прегледа уретре. Цистостом се задржава око 4 недеље. Обезбеђујући рестаурацију уретре. Пре уклањања цистостомије, показује се функционална цистоуретхрограпхи.

Могуће ране компликације су стриктура и инфекција, до образованог апсцеса, периуретралног дивертикулума и ретко некротичног фасциитиса.

Затворене лезије предњег уретре пратњи тресе сунђерасти тело, што је тешко направити разлику одрживе сегменте уретру на месту оштећења, да је из тог разлога, хитно уретхропласти није приказан на овим запажањима.

Нежни стриктури, формирани након повреда, могу бити диссексирани ендоскопски. Уз грубе стриктуре дужине до 1 цм, уретропластика се може извести као анастомоза.

Са ограничењима веће од 3-6 месеци након повреде, врши се уретропластика са патцхворк-ом. Као изузетак, примарни опоравак уретре се јавља када рупа кавернозног тела, када се уретра обично може дјелимично оштетити.

[26], [27], [28]

Пенетирајуће ране уретре

У ранама антериор уретре изведени из оружја смањеном брзином из хладног челика зазора или животиња које су често праћена лезија пениса и тестиса, показује почетни опоравак оперативног (неизражен формирање стрицтуре наведено у 15% случајева или мање). Анастомоза се постиже без напетости водонепропусним шавовима. Континуитет уретре може међутим опорави без Такође ститцхинг постављања само један уринарног катетера, расте (78%), док вероватноће ограничењима.

Са пуним изолације у области оштећења мобилишу уретра сунђерасти тело у задњег и предњег правцима, и генерише освежи стумп анастомозом завршити до краја на катетера 14 Фр. Мала празнина се може проширивати са упијајућим шавовима. Спровести периоперативну профилаксу. После 10-14 дана, цистоуретрографија се врши ин ситу у уретралном катетеру, након чега (у одсуству екстравазације) катетер се уклања. Ако после мобилизације дефект уретре износи више од 1 цм, немогуће је извршити примарну рестаурацију уретре. Примјењује се мошупилизација крајева уретре водонепропусним дворедним шивом и површном уринарном фистулом. Даље, реконструктивна операција се врши након 3 месеца

Ако се предња страна уретера оштети, методом супрапубичне дренаже бешике може се успешно искористити без враћања оштећеног подручја. Позитиван резултат је забиљежен у 80% посматрања.

Уколико су оштећене предњи уретру ватреног оружја, нарочито губитак великог дела уретре и околних ткива обимног дробљења, као прва фаза третмана је приказан супрапубични дренажу бешике.

Сантуцци и сар. Представили су резултате једне од највећих студија третмана стриктура антериорног уретре уреетропластиком у облику анастомозе. У студију је укључено 168 пацијената. Просечна дужина стриктуре била 1,7 цм. Запажања након третмана у просеку пола године, током које стрицтуре релапса уочена код 8 пацијената (5 пацијената оптички уретхротоми извршена, понављати у тип 3 уретхропласти анастомозе краја на крај). У ретким случајевима означена компликације - продужено ожиљака мали део ране хематосцхеоцеле анд ЕД (сваки од ових компликација дошло у 1-2% случајева). Пансадоро и Емилиоззи су описали резултате ендоскопског третмана стриктура антериорног уретрте код 224 пацијента. У 68% случајева забележена су понављања скрининга. Поновљена уретерротомија није побољшала ефикасност лечења. Прогностички повољнији били су стриктуре дужине не више од 1 цм.

Дакле, диференцирани третман повреда уретора, у зависности од њиховог типа, може се смањити на следеће:

• И тип - третман није потребан:
• ИИ и ИИИ тип је могуће провести конзервативни третман (цистостомија или уретрални катетер);
• ИВ и В типа примарног или одложеног ендоскопског или отвореног хируршког третмана:
• ВИ тип - Примарна рестаурација је неопходна.

Комплетна руптура уретре

Методе за лечење потпуног руптура уретре.

• Примарни ендоскопски опоравак уретре.
• Хитна отворена уретропластика.
• Одложена примарна уретропластика.
• Одложена уретропластика.
• Одложени ендоскопски рез.

[29], [30], [31], [32], [33]

Примарни опоравак

Ако су хемодинамички параметри пацијента стабилни, позиција литхотомије је могућа и нема контраиндикација за анестезију, током првих 2 недеља могуће је ендоскопско опоравак пролаза канала уретре. Предности методе су следеће

• То доводи до смањења инциденције стриктуре (10% наспрам 60%), што омогућава око трећине пацијената да избегавају поновљену операцију.
• Обнављање уретре након ожиљака је лакше изводити (ендоскопска дисекција или дилатација).
• Ако се уротхропластија изведе касније, технички је једноставнија јер су оба краја уретре на "једној линији".

Недостаци: еректилна дисфункција се примећује код 40-44% пацијената (са одложеним опоравком - у 11%). Уринарна инконтиненција - код 9-20% (са одложеним опоравком - у 2%).

Неки аутори дају више пријатних података: еректилна дисфункција - у 21% случајева (чешће него не потпуна еректилна дисфункција и смањена ерекција), стресна уринарна инконтиненција - у 3,7%. Стриктура у 68% (од 36 болесника са поновљеним строгим контрактом ултраструктуре уретре само 13 је прошло даљу озбиљну манипулацију). Нуссман и сар. 81 пацијената није пронашла значајну разлику између раног и касног опоравка. Слични резултати су добили и други аутори.

Диаметрално супротне податке презентују Муравиев и сар. Студија је обухватила 96 пацијената са тешком карличном траумом и повредом уретора. Када делаиед опоравак уретре ризик од компликација је већа него у раном: стриктуре - 100% (у раној рестаурацију - 49%), импотенције - у 42,1% (на раном опоравку - 33,6%), уринарна инконтиненција - у 24,9% (са раним опоравком - 17,7%) посматрања.

Методе примарног опоравка:

• Једноставно постављање катетера кроз дефект уретре
• Провођење катетера са флексибилним ендоскопом и дводимензионалним флуоросскопом.
• Обнављање уретре помоћу коаксиларног магнетног катетера и међусобном сондом "линеарно поређење".
• Евакуација хематома карлице и дисекција врхова простате (с анастамозом или без ње) на уретралном катетеру. Тенсион задржавање шавова или катетера за препоне простате причвршћивања на позицији увијек не доводе до елиминације дефекта и, штавише, може довести до некрозе унутрашње сфинктера мишића бешике и као последица тога, инконтиненције.

Једноставно или ендоскопско обнављање задње уретре

Метода, када је то изводљиво, је прилично ефикасна и, с обзиром на компликације, повољна је и минимално инвазивна. Може се обавити и одмах након повреде, иу року од неколико седмица након тога. Моундоуни ет ал. Рана рестаурација постериорне уретре изведена је код 29 пацијената (23 са пуним и 6 са непотпуном руптуре уретре) у року од 1-8 дана након трауме. На даљњем посматрању (у просеку 68 месеци) 4 пацијента су прошли уретропластију перинеалним приступом. 12 трансуретралних манипулација. Код 25 пацијената од 29 није било импотенције. 4, интракаверносне ињекције простагландина Е су коришћене за постизање ерекције. Ниједан пацијент није имао инконтиненцију.

Слични резултати извештава и Иинг-Нао. Мелекос. Јепсон. Тахан и Цохен у својим студијама са неколико пацијената. Портер и сар. Пријавите 11 без преседана опажања примарног опоравка уретре у трајању од 1 до 24 сата након трауме са коаксиларним магнетним катетрима. Код даљег праћења (просечно 6,1 месеци), 5 пацијената су развили стриктуре да би се елиминисало које је просечно 1,4 интервенције потребно за пацијента. Уринарна инконтиненција није примећена. Рехман и сар. У циљу побољшања ефикасности успостављања постериорне уретре, предлажу употребу Ц-Арм флуороскопа, који обезбеђује дводимензионалну слику током поступка.

Истовремено са ендосцопиц сетом опоравак као супрапубични одводњавање којим антероградни изводи (могуће је и ретроградно на странама уринарног катетера) уретхрограм након 3-6 недеље после повреде. Ако нема екстравазације контрастног медија, катетер се уклања. Метода се такође користи у операцијама комбинованих повреда, ако је стање пацијента стабилно.

Код примарне рестаурације генерализирајућа статистика компликација је:

• еректилна дисфункција - 35%;
• уринарна инконтиненција - 5%;
• стриктура релапса - 60% опсервација.

Хитна отворена уретропластика

Многи аутори вјерују да ова тактика није приказана, јер у акутној фази, због слабе визуализације и диференцијације анатомских структура, њихова мобилизација и упоређивање су тешки. Због присуства хематома и едема, немогуће је тачно одредити степен оштећења уретре. Са овом техником, стопа инконтиненције и еректилне дисфункције су високи (у 21 и 56%, респективно) у постоперативном периоду. Вебстер ет ал. Сматрају да се метода треба резервисати само за такве ретке случајеве када се открије тзв. Високи положај простате, пратећи оштећење ректума и врата бешике, као и континуирано крварење.

Одложена примарна уретропластика

Познато је да избор времена третмана повреда постериорне уретре може знатно зависити од избора метода и времена третмана прелома карличних костију. Распрострањено увођење нових метода за лечење прелома карлице кроз спољашњу и унутрашњу фиксацију створило је прилику да прегледа терапеутску тактику оштећења постериорне уретре.

Након 10-14 дана након одвођења на цистостоми бешике коришћењем успостављен непосредно након повреде, могућност да се произведе одложено примарни Уретхропласти, као хематом се ресорбује у том периоду. Уретхропласти се изводи ендоскопски. Абдоминални или перинеални приступ. Примарна уретропластија обезбеђује 80% повољног исхода без формирања стриктура. Ова метода се такође сматра оптималном опцијом лечења оштећења уретора код жена, што омогућава одржавање нормалне дужине задржавања уретре и урина.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Одложена уретропластика

Са одложеним третманом лезије субпростатичног уринарног тракта, обично је изобличен кратак дефект (дијастазу) између задњег и предњег дела уретре. У таквим случајевима могуће је вратити интегритет уретре перинеалним приступом, који се обавља у положају литхотомије пацијента. Уклоните сва влакнаста ткива која се налазе између спужвастог дела канала моццуспенсион и врха простате, освјежавају уретрални пањ и враћају интегритет анастомозом од краја до краја. Ако је дужина дефекта 2-2,5 цм, уретра се може мобилизирати у проксималном правцу 4-5 цм, што омогућава покривање дефекта услед еластичности уретре.

Ако се сметње између простате и сунђерасти уретера прелази 2-3 цм због велике сталне простату, следећи маневар је раздвајање предњег уретре дужине 8 цм, разблаживање међусобно близу цорпора цаверноса одељења. Нижа пулецтоми и супрацрурално кретање уретре. Мораи за употребу задње уретропластије користи овај метод у 37% случајева. Вебстер ет ал., Коришћењем описаног метода, обезбедила је енд-то-енд анастомозу без напетости у условима дефекта до 7 цм.

Кораитим направио компаративну анализу својих запажања 100 771 објављених података са запажањима других аутора, и добила следеће резултате: непосредну опоравак уретре (н = 326) стрицтуре понавља у 53% случајева, уринарне инконтиненције - 5%, импотенцију - 36%. У будућности, 42% пацијената са сигурношћу операције прошло је додатне манипулације да би елиминисале поновљене стриктуре. Императивна потреба за уретропластијом догодила се у 33% случајева. Примарни рецовери уретра (н = 37) у 49% болесника завршила стеноза, 21% - и уринарна инконтиненција код 56% - импотенцију. Поређења ради, успостављање фистула за супрапубични одложено опоравак (н = 508) је завршено у 97% стриктуре, инконтиненција - 4%, и импотенције у 19% случајева.

Након одложене уретропластије, озбиљност понављања стриктура је мања за 10%, а импотенција захваљујући интервенцији - за 2,5-5%.

Сорриере је анализирао резултате 63 посматрања антериорне уретропластије, од којих је 58 извршено од перинеала, а 5 комбинованим перитонеално-перинеалним приступом. Период опсервације пацијената у просјеку је износио годину дана. Уочене су следеће компликације:

• оштећење ректума - у 2 случајева;
• стриктура релапса, која захтева поновну хируршку интервенцију - у 3 случајева;
• стриктуре, које су превазиђене дилатацијом или оптичком ексцизијом, у 20 случајева.

Током прве године код 42 пацијента, уринирање је било нормално. Пет пацијената је забележило неурогичну дисфункцију бешике и обављало периодичну самокатхетеризацију, 5 пацијената имало је инконтиненцију, а 5 имало умерену стресну инконтиненцију. Код 31 пацијента са нормалном еректилном функцијом није било погоршања ерекције пре операције у постоперативном периоду. У преосталих 29 пацијената, еректилна дисфункција је била пре и одмах након операције. Међутим, у 9 њих у року од годину дана обновљена је ерекција.

Корраитим је такође прегледао децу са посттрауматским стриктурама мембранозне уретре. Стрицтуре сусрећу као резултат карлице прелома по Малгаигне типа (35% случајева) и тзв растанак (26% случајева), диастасе сакралног у крстима заједничких или 6ЕЗ њега. Цогласно студирају најбољи резултати су добијени након Перинеална и транссимфизиалнои уретхропласти анастомоза крај на крај у 93 до 91% случајева, респективно.

Аутори ове студије не саветујемо да контактирате трансскроталнои две фазе уретхропласти уретхротоми и трансуретрална, као што је у првом случају, исход је незадовољавајући, док други може изгубити могућност даљег уретхропласти због ограничене покретљивости предњег уретре. Онфез и сар. У студији укључени 35 деце који су подвргнути анастомосис уретхропласти задњег или округао мокраћних путева, помиње повољан исход у 31 пацијената (89%). Од преосталих 4 пацијента, две успешно изведене оптичке уретерротомије и две преостале поновљене уретропластике као анастомоза.

Уретра уретхропласти ако је технички изводљиво, увек је боље шаренило уретхропласти, као најновију верзију вероватноће поновног сужења уретре дужи (за 10-иеар фоллов-уп 31 до 12%). Што се тиче оперативног приступа: у поређењу са перинеалом, приступ пуукеектомије је више трауматичан, траје дуже, проузрокује већи губитак крви и продужени постоперативни бол. Према томе, пуукектомија би вероватно требало да се користи у ријетким случајевима, а искусни урологи треба да раде само.

Наведени подаци убедљиво доказују да златни стандард терапије треба узети у обзир одложени опоравак уретре након 3 мјесеца након трауме помоћу једносмерног приступа у корену.

Испитивање стања врата бешике и проксималне уретре пре уретропластије. Иселин и Вебстер су нашли однос између степена озбиљности отварања врата бешике и пост-оперативне уринарне инконтиненције. Цистографија и / или супрапубична цистоскопија коришћена су за процену стања врату бешике.

Пацијенти који су развили након операције опоравак инконтиненције имају већу просечну унутрашњи прстен (авераге 1.68 цм) од пацијената који имају такав проблем није примећен после операције (просек 0,9 цм). На основу горе наведеног, студија аутори сугеришу пацијената са високим ризиком постоперативне уринарне инконтиненције, међу уретхропласти такође извршити реконструкцију врата бешике, пружајући континенције (уградња вештачке сфинктера имплантације колагена око уретре).

МцДиармид и сар. 4 болесника је оперисано са очигледним знацима неуспеха врата бешике пре операције и наступао само у виду Уретхропласти анастомозе без обнове врата, забележен једини случај постоперативног инконтиненције. Аутори су закључили да употреба комбинације перитонеума-Перинеална приступ обнови врата мокраћне бешике треба обавити само код пацијената са очигледном оштећења и мешање врата бешике, уз присуство компликација (кожом уретрална фистуле, резидуална упале, дивертикулума уретре, итд. Итд.), као и пратећа стриктура предњег дела уретре.

Као што је већ наведено, након руптура леђа у уретери, еректилна дисфункција се јавља у 20-60% случајева. Доприносиоци укључују старост, дужину дефекта и врсту прелома карлице. Билатерални прелом грана сложених костију је најчешћи узрок импотенције.

Ово је последица билатералних оштећења кавернозних живаца на нивоу простомотворног сегмента уретре (непосредно иза пубичне симфизе). Више од 80% случајева еректилне дисфункције се у одређеној мјери односе на кршење снабдијевања крви као резултат оштећења грана а. Пуденда. Још један разлог за еректилну дисфункцију такође се сматра одредом кавернозних тела из грана костију. У овом случају, операција не повећава учесталост опоравка еректилне функције

Истраживање проблема еректилне дисфункције повезане са оштећивањем на леђима уретре. Дабуввала је дошао до закључка да се више односи на саму повреду него на реконструкцију. Штавише, еректилна дисфункција може се развити не само са оштећивањем карлице и уретре, већ и са преломима карлице без оштећења уретре, а његов узрок је оштећење кавернозних живаца.

С обзиром на објективну везу између повреда постериорне уретре због прелома карлице и импотенције, Схенфелд, Арменакас и сар. Предлажемо пре уретропластије да сазнамо разлог за њега. Због тога се препоручује да се изведе скелетна МРИ скенирање, ноћни тест тумесценце и дуплексно скенирање судова пениса фармаколошким тестом, допуњујући га ангиографијом ако је потребно.

Најчешћи абнормалности откривени МРИ-ом су дислокација простате (86,7%) и оштећења кавернозних тела (80%). Након реконструктивног рада уретре, неки аутори су запазили чак и случајеве обнове ерекције. Преостали пацијенти имали су ефикасне интра-кавернезне ињекције вазоактивних лијекова. Такође је описана успешна реваскуларизација пениса.

Сумирајући питања везана за уретропластију, Мунди је приметила да је импотенција повезана са овом манипулацијом у ствари чешћи проблем него што је приказано у различитим извештајима, а најболичнији аспект у овој области. Може се закључити да је ово питање још увек отворено и да захтева даље детаљно истраживање.

На неуспеху типа уретхропласти анастомозе енд-то-енд ретрансмисија уретхропласти емисије - опет у краја на крај анастомозе, или поклопца, која се обавља као препона или пубектомицхеским. И комбинованог перитонеално-перинеалног приступа, који зависи од степена стриктуре и од присутности пратећих компликација. Са правилном оперативном тактиком, можете постићи до 87% позитивног резултата. Такође се успешно користи оптичка уретерротомија, која се може допунити са неколико дилатација сонде уретре с 6-недељним интервалима.

Следеће се сматрају услови који спречавају спровођење примарне уретропластике.

• Дефектни дефект је 7-8 цм и више. У овом случају, можете користити патцхворк на кожи из перинеосцротал области или из пениса;
• Фистула. Могуће је користити комбиновани абдоминални и перинеални приступ како би се осигурала адекватна елиминација фистуле;
• Комбинована стриктура предњег дела уретре. У случају спонгиофиброзе предњег дела уретре, престанак протока крви кроз булбар артерије као последица мобилизације може довести до нарушавања њене исхране.
• Уринарна инконтиненција. Ако спољни сфинктер уретре оштећен због уништења, задржавање уринарних органа врши сфинктер врату бешике. Међутим, истовремено оштећење вратног дела бешике са великом вероватноћом може довести до развоја уринарне инконтиненције. У овом случају потребно је радити са комбинованим абдоминалним перинеалним приступом. Као што је често узрок уринарне инконтиненције постаје кружну фиксацију бешике вратног ожиљка, у таквим случајевима, мобилизација грлића може довести до елиминације уринарних симптома. Интервенција мора бити допуњен уклањање резидуалног хематома и креће се у реду зид мокраћне цеви од већег оментума поклопцем на нози да спречи фиброзу и осигурати грлића материце мобилност.

[40], [41], [42], [43]

Патцхворк уретхропласти

Описане су операције уретропластике са употребом флапова из радијалне артерије, додатка и зида бешике. Најчешће у ову сврху, користите графтове узете са коже и мукозних мембрана образа. Лопатица коже се углавном узима од скротума и пениса, може се користити и слободно и на нутритивном стаблу. Главни недостатак овог пластичног материјала сматра се наставком раста длаке, појавом хиперкератозе у влажном окружењу и формирањем дивертикула уретре.

Тренутно, "златни стандард" пластичног материјала за уретропластику патцхворк се сматра поклопцем слузог образа. Ово је последица следећих особина:

• адаптација на влажне услове;
• одсуство косе;
• једноставан приступ;
• отпорност на инфекције;
• присуство густе мукозне мембране која олакшава његову формацију и спречава стварање дивертикула чак иу случају вентралне уретропластике;
• Присуство танке, самоносиве плоче која промовише брзо приањање.

Поклопац узет из букалне слузокоже у сврху извођења уретхропластије може се користити методама дорзалног, вентралног и тубуларног постављања у једносмерним и двостепеним манипулацијама. Најбољи резултати добијени су са једносатном дорзалном уретропластиком предњег дела уретре (ефикасност 96,2% са просечним периодом праћења од 38 месеци).

Одложена ендоскопска оптичка дисекција (инцизија)

Пре интервенције, потребно је појаснити степен стриктуре или обрисане површине уретре, положај простате и стање врату бешике. У ту сврху, обично је довољно да се спроведе цистоуретрографија на бази бројача и дигитални ректални преглед. Поступак је назначен у присуству кратког уретралног дефекта, надлежног врату бешике и минималног размака између простате и сијалице лука у уретри.

Закривљена метална сонда пролази кроз цистостомију у слепо окончавајући проксимални део уретре, а затим се под визуелном контролом убаци у уретеру уретротром и изврши се дисекција.

Да би се транслирала перинеална мембрана, врши се супрапубични пролаз цистоскопа, након чега се уретра исече у смеру светлости (сједење-на-светлост). Тренутно је техника сједења до свјетлости постала ефикаснија с кориштењем Ц-арм флуоросцопе за стереотактички правац. На крају манипулације за 1-3 недеље, постављен је уретрални катетер и супрапубна дренажа, која се уклања након додатних 2 недеље.

ЕИ-Аб је представио податке из анкете од 352 пацијента са повредама задње уретре без пратећег помака у бешику. Сви пацијенти су имали цистостомију. У 284 болесника формиране су стриктуре, које су елиминисане одложеном оптичком ексцизијом. Преосталих 68 болесника развило је потпуну облитерацију, која је коришћена за елиминацију ендоскопске ресекције, стварајући услове за даљу примену уретротромије (сличан приступ описују и Либерман и Барри). Ова метода се користи за олакшавање понашања далеких уретралгија.

Као резултат, могуће је осигурати пропорционалност уретре у 51,8% случајева, преостали пацијенти су прошли отворену уретропластику. Појава импотенције услед таквог мешања није примећена. Може развити лажну ход мокраћног канала, стрес инконтиненције, или ректума повреде Према Цхиоу, ет ал. Упркос наведених компликација са потпуном поништења задње мокраћних агресивних ендоскопске тактику серијског оптички уретхротоми често потпуно елиминисали стеноза за 2 године, примењивање уретропластике.

Марсхалл представља метод ендоскопског третмана потпуно одвојеног сегмента уретре задњег дела уретре дужине не више од 3 цм користећи балонски катетер и проводник. Балон-катетер се преноси у антраграду уретре дуж трокарног епицистостома. Када се напуни, балон се шири, што доводи до поделе ожиљних ткива, које се касније могу изрезати уз помоћ оптичке уретерротомије.

Метода омогућава постизање добрих резултата без развоја озбиљних компликација. Догра и Наби су представили занимљиву методу за лечење потпуне облитерације постериорне уретре у амбулантном окружењу уз водену уретротромију помоћу ИАГ ласера. Да би стабилизовали пролазност уретре, понекад је требало да употреби оптичку уретротромију касније. Позитивни исход без компликација забележен је код 61 од 65 пацијената. Поновљено облитирање се развило код 2 пацијента.

Не препоручује се успостављање интрауретралних стентова са стриктури и облитерације постериорне уретре. Пошто влакно ткиво може клијати у лумен уретре кроз зид стента. Што доводи до поновљене облитерације.

Насупрот томе, Милрои ет ал. Описали 8 запажања ендоуретхралне примене ендоваскуларних стентова. После 4-6 месеци након њиховог постављања, уочено је епителизовање унутрашње површине стента уместо облитера. Кратак период посматрања пацијената не дозвољава да извучемо закључке из даљинских резултата ове методе.

Сумирајући горе наведено, треба напоменути да бројне методе лечења повреда постериорне уретре не указују на њихову недоследност. Упркос чињеници да не постоји универзална метода лијечења повреда постериорне уретре, сигурно је рећи да се код мушкараца отворене хируршке и ендоскопске методе међусобно допуњују. Избор методе зависи и од природе трауме и од карактеристика клиничког тока, од личних искустава уролога, инструменталне опреме итд. У сваком конкретном случају, избор најприкладнијег начина лечења треба да буде заснован на тачној аналитичкој процени свих ових околности.

Највећи специјалиста у реконструкцији уретера Тхурнер-Ваигвицк наглашава посебну улогу индивидуалности уролога у овој области. Он напомиње да у овом тренутку брзи развој урологије доводи до чињенице да се, за разлику од оптичке уретерротомије и дилатације уретре, реконструкција последњег не сматра генералном професионалном интервенцијом.

[44], [45], [46], [47]