Перкусија плућа

Перкусија је куцање по деловима површине тела које открива физичке карактеристике органа, ткива и различитих формација које се налазе испод њих: шупљих (ваздушних), течних (збијених) и комбинованих. У том смислу, грудни кош, где се налазе органи са различитим физичким својствима, представља важан објекат истраживања. Као што је већ напоменуто, перкусија је постала широко распрострањена након што је чувени Ж. Корвизар почетком 19. века превео на француски језик трактат бечког лекара Л. Ауенбругера (1722-1809), у којем је овај други описао метод сличан куцању по винским бурадима, који је користио његов отац, винар, да би одредио ниво вина у њима. Перкусија заузима посебно место у испитивању респираторних органа.

Различите густине ваздуха, ткива са ниским садржајем ваздуха и безваздушног ткива одговарају различитим нијансама перкусионог звука, што одражава стање респираторних органа који се налазе уз зид грудног коша. Јачина звука, висина и трајање звука добијеног током перкусија грудног коша у крајњој линији зависе од густине и еластичности перкусионог подручја. Ваздух и густи елементи (мишићи, кости, паренхим унутрашњих органа, крв) имају највећи утицај на квалитет звука. Што се више разликују густина и еластичност средине кроз коју вибрације пролазе, то ће перкусиони звук бити хетерогенији, то ће се више разликовати од звоњавог, такозваног тимпаничног звука, који подсећа на звук добијен ударањем у бубањ (тимпанум - бубањ), а настаје перкусијом шупљих формација које садрже ваздух (куцкање по цревном подручју). Што је мањи садржај ваздуха у перкусионом подручју и што је више густих елемената, то ће звук бити тиши, краћи, тупији (тупост перкусионог звука, апсолутно туп - „хепатични“, „феморални“ звук).

Врсте и правила перкусије плућа

Различите нијансе перкусионог звука могу се добити коришћењем различитих техника: куцањем посебним чекићем (већина лекара користи прст као такав чекић) директно по телу особе која се испитује (директна перкусија) и куцањем по телу особе која се испитује кроз додатни проводник (плексиметар), који се користи као разне плоче или, чешће, прст друге руке, чврсто притиснут на површину тела (индиректна перкусија). Огромна већина лекара користи индиректну перкусију „прст на прст“.

Приликом перкусије треба имати на уму да ударац треба да буде усмерен строго нормално на површину плексиметра, да буде лаган, кратак (брз), сличан еластичном ударцу тениске лоптице, што се постиже померањем само руке у зглобу ручног зглоба са подлактицом у непокретном положају.

Перкусија се изводи ради идентификације промена физичких својстава (однос ваздушних и густих елемената) органа или његовог дела (упоредна перкусија) или ради одређивања граница органа и зоне измењених физичких својстава (топографска перкусија).

Упоредне удараљке

Током упоредне перкусије грудног коша, која се изводи дуж међуребарних простора и гласна је, прво се одређује карактер звука добијеног преко симетричних подручја плућа, природно искључујући у таквом поређењу предње-доњи део леве половине грудног коша - место пројекције срчаног подручја, лишено ваздуха. Извесна асиметрија звучних података се открива током перкусије подручја оба врха плућа (супраклавикуларни и субклавијални простори): због развијенијих мишића десне половине грудног коша и веће ускости горњег режња десног бронха, перкусиони звук преко десног врха је обично тупији. Треба напоменути да је перкусија врхова плућа некада била од посебног значаја због велике преваленције плућне туберкулозе (ова локализација је типична за инфилтративни облик туберкулозе). Упоредна перкусија нам омогућава да откријемо посебан перкусиони звук преко плућа - јасан плућни. То је резултат трансформација које тимпанични тон пролази (због вибрација ваздуха унутар еластичних алвеола) при проласку кроз хетерогено интерстицијално ткиво плућа, зид грудног коша. Али важније је откривање промена у овом звуку над појединачним деловима грудног коша: туп (од тупости до апсолутне тупости) или тимпанични.

Тупост (скраћивање) перкусионог звука је већа, што је више густих елемената, то се више губи прозрачност (течност, инфилтрација, туморско ткиво) у перкусионој зони, што може открити ову област на различитим дубинама користећи различиту силу удара: што је ударац јачи (гласна дубока перкусија), то се дубље детектује подручје збијања. Тупост звука указује на присуство течности у плеуралним шупљинама, чија велика количина изазива туп перкусиони звук (ексудат, гној, трансудат, крв). У овом случају, обично би требало да се акумулира најмање 500 мл течности, али уз помоћ меке (слабе) перкусије, течност се може детектовати и у плеуралним синусима. Карактеристике горње границе зоне тупости нам омогућавају да разликујемо природу плеуралне течности. У присуству упале (ексудата), горња граница тупости има облик закривљене линије са врхом дуж аксиларних линија, што је карактеристично за неравномеран пораст нивоа течности (линија Дамоазо-Соколова), повезан са различитом попустљивошћу подлоге плућног ткива на притисак течности. Трансудат карактерише ниво зоне тупости ближи хоризонтали.

Тупост плућног перкусионог звука карактеристична је за почетне фазе инфилтративног процеса у плућима ( пнеумонија ), друга збијања плућног ткива (изражена ателектаза, посебно опструктивна, инфаркт плућа, тумор плућа, задебљање плеуралних листова).

Са смањењем или проређивањем густих елемената плућних структура, повећава се тимпанични тон перкусионог звука, који код плућног емфизема добија карактер „кутије“ или „јастука“ (губитак еластичности алвеола, али очување интегритета већине алвеоларних септа, што спречава појаву правог тимпанитиса); звук постаје изражен тимпанични над плућном шупљином (каверна, испражњени апсцес, велике бронхиектазије, пнеумоторакс, велике емфизематозне булое).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Топографска перкусија плућа

Топографска перкусија плућа открива границе одређеног органа или откривене патолошке формације, користећи тиху перкусију дуж ребара и међуребарних простора, а прст плексиметра се поставља паралелно са перкутираном границом (на пример, хоризонтално при одређивању доње границе плућа). Положај границе која се одређује фиксира се помоћу идентификационих оријентира. За органе грудног коша, то су кључне кости, ребра, међуребарни простори, пршљенови и вертикалне линије (предња средња, десна и лева грудна кост, парастернална, средњоклавикуларна, предња, средња, задња аксиларна, скапуларна, задња средња линија). Ребра се броје од предње стране, почевши од другог ребра (место његовог причвршћивања за грудну кост је између манубријума грудне кости и њеног тела), прво ребро одговара кључној кости. На задњем делу, ребра се броје на основу спинозних наставка пршљенова (лако је идентификовати спинозни наставак 7. вратног пршљена: највише штрчи када је глава нагнута напред) и доњег угла лопатице, који одговара 7. ребру.

Доња ивица плућа са десне и леве стране налази се на истом нивоу (наравно, са леве стране се одређује почевши од предње аксиларне линије због присуства срчаног зареза и подручја слезине), респективно, дуж десне парастерналне линије - горње ивице 6. ребра, десне средње клавикуларне линије - шестог међуребарног простора, обе предње аксиларне линије - 7. ребро, средње аксиларне линије - 8. ребро, задње аксиларне линије - 9. ребро, скапуларне линије - 10. ребро, задње средње - 11. грудни пршљен.

Померање доње ивице плућа надоле се открива првенствено код плућног емфизема, ређе - током напада бронхијалне астме. У првом случају, такво померање је трајно, тежи повећању због прогресије хиперајринзије плућа, у другом случају се примећује чак и без емфизема као резултат акутног ширења плућа због тешкоћа издисаја карактеристичних за бронхијалну астму. Присуство течности и гаса у плеуралној шупљини доводи до померања доње ивице плућа нагоре, што се примећује и код високог положаја дијафрагме (изражена гојазност, трудноћа, велики асцитес, надимање), што је обично праћено смањењем запремине грудног коша и пуњењем плућа ваздухом (смањење виталног капацитета плућа), а то доводи до респираторне инсуфицијенције и хемодинамских поремећаја у плућној циркулацији.

Наведена померања доње ивице плућа обично су праћена смањењем покретљивости (екскурзије) доње плућне ивице, што је одређено средња аксиларна линија: нормално, у односу на VIII ребро, плућна ивица се спушта за 4 цм током дубоког удисаја и подиже за 4 цм током максималног издисаја, и стога је респираторна екскурзија доње плућне ивице дуж ове линије 8 цм. Ако је тешко удахнути и задржати дах, овај индикатор се одређује сукцесивним коришћењем неколико правилних удисаја и сваким бележењем перкусионог положаја доње плућне ивице.

Одређивање границе плућне маргине и степена њеног померања током дисања је важна техника за рано откривање плућног емфизема, што је свакако посебно вредно током динамичког праћења пацијента.

Да би се разјасниле одређене промене у одговарајућим режњевима плућа, важно је познавати њихову топографију. Са десне стране, горњи и средњи режањ се пројектују на предњу површину (граница између њих почиње на нивоу причвршћивања 4. ребра за грудну кост, затим иде косо до 6. ребра дуж средњоклавикуларне линије, где достиже границу доњег режња), са десне стране - средњи и доњи режањ, са леве стране предњу површину заузима горњи режањ, са леве стране - горњи и доњи (граница између њих, као и са десне стране, почиње од 6. ребра дуж средњоклавикуларне линије, али затим иде косо нагоре назад до лопатице), мали део горњих режњева се пројектује са обе стране на врху позади, главну површину обе половине грудног коша чине доњи режњеви.

Висина врхова

	Са десне стране	Лево
Испред	3 цм изнад нивоа кључне кости	3,5 цм изнад кључне кости
Иза	На нивоу спинозног наставка седмог вратног пршљена	0,5 цм изнад нивоа спинозног наставка VII вратног пршљена

Ширина Кренигове маргине: десна - 5 цм, лева - 5,5 цм

Доње ивице плућа

Типографске линије	Са десне стране	Лево
Парастернал	Пети међуребарни простор	-
Средњклавикуларни	VI ребро	-
Предњи аксиларни	VII ребро	VII ребро
Средњи аксиларни	VIII ребро	VIII ребро
Задњи аксиларни	IX ребро	IX ребро
Скапулар	X ребро	X ребро
Паравертебрални	Спинозни процес XI торакалног пршљена	Спинозни процес XI торакалног пршљена

Покретљивост доњих ивица плућа, цм

	Са десне стране			Лево
Топографска линија	При инхалацији	На издисају	Укупно	При инхалацији	На издисају	Укупно
Средњклавикуларни	2	2	4	-	-	-
Средњи аксиларни	3	3	6	3	3	Б
Скапулар	2	2	4	2	2	4