Пнеумонија код одраслих

Пнеумонија је акутна упала плућа изазвана инфекцијом. Иницијална дијагноза се обично заснива на рендгенском снимању груди.

Узроци, симптоми, третман, профилакса и прогноза зависе од тога да ли је инфекција бактеријска, вирусна, гљивична или паразитна; болница у заједници, болница или пореклом из старачког дома; код имунокомпетентног пацијента или на позадини ослабљеног имунитета.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Епидемиологија

Пнеумонија је једна од најчешћих заразних болести. У Европи, годишњи број пацијената са овом дијагнозом креће се од 2 до 15 на 1000 становника. У Русији, инциденца пнеумоније стечене у заједници износи 10-15 на 1000 становника, ау старијим старосним групама (преко 60 година) - 25-44 случаја на 1000 људи годишње. Приближно 2-3 милиона људи у Сједињеним Државама сваке године пати од упале плућа, од којих око 45.000 умире. Ово је најчешћа болничка инфекција са смртним исходом и најчешћи узрок смрти у земљама у развоју.

Упркос значајном напретку у дијагностици и лијечењу, стопа смртности за ову болест се повећава. Пнеумонија у заједници је најчешћи узрок смрти код свих заразних болести. У укупној структури узрока смрти, ова болест је пета након кардиоваскуларних, онколошких, цереброваскуларних болести и ХОБП, ау старијој старосној групи смртност досеже 10-33%, а код деце млађе од 5 година - 25%. Још већу смртност (до 50%) карактерише тзв. Нозокомијална (болничка или болничка) и нека “атипична” и аспирацијска пнеумонија, што се објашњава високо вирулентном флором која узрокује ове облике болести, као и наглим развојем отпорности на традиционалне антибактеријске лијекове.

Присуство значајног броја пацијената са тешким пратећим болестима и неким факторима ризика, укључујући примарну и секундарну имунодефицијенцију, има значајан утицај на ток и прогнозу пнеумоније.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Узроци пнеумонија

Код одраслих старијих од 30 година најчешћи узрочници упале плућа су бактерије, ау свим старосним групама, под свим социо-економским условима и на свим географским подручјима, доминира Стрептоцоццус пнеумониае. Међутим, упала плућа може изазвати организме који узрокују болести, од вируса до паразита.

Респираторни тракт и плућа су стално изложени организмима који узрокују болести у околини; горњи респираторни тракт и орофаринкс су посебно колонизовани такозваном нормалном флором, која је сигурна захваљујући имунској одбрани тела. Ако организми који узрокују болести превазилазе бројне заштитне баријере, развија се инфекција.

Погледајте и: Упала плућа

Заштитни фактори горњег респираторног тракта укључују ИгА у пљувачници, протеолитичке ензиме и лизозим, као и инхибиторе раста произведене нормалном флором и фибронектином, који покрива мукозу и инхибира адхезију. Неспецифична заштита доњег респираторног тракта укључује кашаљ, клиренс цилиатног епитела и угаону структуру респираторног тракта, који спречава инфекцију ваздушног простора. Специфичну заштиту доњег респираторног тракта обезбеђују патогено специфични имунолошки механизми, укључујући опсонизацију ИгА и ИгГ, антиинфламаторни ефекат сурфактанта, фагоцитозу алвеоларним макрофагима и Т-ћелијски имуни одговор. Ови механизми штите већину људи од инфекције. Али у многим условима (на пример, у случају системских болести, неухрањености, хоспитализације или боравка у старачком дому, антибиотској терапији), нормална флора се мења, повећава се његова вирулентност (на пример, када је изложена антибиотицима) или се нарушавају заштитни механизми (на пример, када пушимо цигарете, назогастрику или ендотрахеална интубација). Патогени који у овим случајевима удишу алвеоларне просторе, због контакта или хематогеног ширења или аспирације, могу се множити и узроковати упалу плућног ткива.

Специфични патогени који узрокују упалу плућног ткива не ослобађају се код више од половине пацијената, чак и са свеобухватном дијагностичком студијом. Али, будући да у сличним условима и факторима ризика постоје одређене тенденције у природи патогена и исход болести, пнеумонија је класификована у стечена заједница (стечена изван болнице), стечена у болници (укључујући постоперативну и вештачку вентилацију плућа), набављену у старачким домовима, и код имунокомпромитованих особа; То вам омогућава да препишете емпиријски третман.

Термин "интерстицијална пнеумонија" односи се на низ стања са непознатом етиологијом која се карактерише упалом и фиброзом плућног интерстиција.

Пнеумонија која се добија у заједници развија се код људи са ограниченим или никаквим контактом са медицинским установама. Обично идентификују Стрептоцоццус пнеумониае, Хаемопхилус инфлуензае и атипичне микроорганизама (нпр. Е. Цхламидиа пнеумониае, Мицопласма Легионелла сп пнеумониае ). Симптоми - грозница, кашаљ, отежано дисање, тахипнеја и тахикардија. Дијагноза се заснива на клиничким манифестацијама и рендгенском снимању груди. Третман се изводи емпиријски одабраним антибиотицима. Прогноза је повољна за релативно младе и / или здраве пацијенте, али многе упале плућа, посебно изазване С. Пнеумониае и вирусом грипа, су фаталне у старијих и ослабљених пацијената.

Многи микроорганизми изазивају пнеумонију стечену у заједници, укључујући бактерије, вирусе и гљивице. У етиолошкој структури преовлађују различити патогени у зависности од старости пацијента и других фактора, али је релативна важност сваког од њих као узрок пнеумоније стечене у заједници упитна, јер већина пацијената није подвргнута потпуном прегледу, али чак и код прегледа специфични агенси се откривају у мање од 50% случајева.

С. Пнеумониае, Х. Инфлуензае, С. Пнеумониае и М. Пнеумониае су најчешћи бактеријски патогени. Кламидија и микоплазма се клинички не могу разликовати од других узрока. Чести вирусни патогени су респираторни синцитиални вирус (РСВ),, аденовирус,, инфлуенце А. Вирус инфлуенце, метапнеумовирус и вирус параинфлуенце код деце и инфлуенце код старијих особа. Бактеријска суперинфекција може компликовати вирусну диференцијацију од бактеријске инфекције.

Ц. Пнеумониае узрокује 5-10% пнеумоније стечене у заједници и други је водећи узрок плућних инфекција код здравих људи у доби од 5 до 35 година. Ц. Пнеумониае је обично одговоран за појаве инфекција респираторног тракта у породицама, образовним установама и војним камповима за обуку. То узрокује релативно бенигни облик који често не захтијева хоспитализацију. Пнеумонија узрокована Цхламидиа пситтаци (орнитоза) јавља се код пацијената са птицама.

Репродукција других организама узрокује инфекцију у плућима код имунокомпетентних пацијената, мада се термин пнеумонија у заједници често користи за чешћу бактеријску и вирусну етиологију.

Грозница, туларемија, антракс и куга су ријетке бактеријске инфекције за које може доћи до изражене упале плућа; Посљедње три заразне болести требале би изазвати сумњу у биотероризам.

Аденовирус, вирус и вирус Цоксаки вирус је широко распрострањен вирус који ретко изазива упалу плућа. Вирус варицелла зостер и хантавирус узрокују инфекцију плућа код одраслих особа са пулмичним синдромом варичела и гантавируса; Нови коронавирус изазива озбиљан акутни респираторни синдром.

Најчешћи гљивични патогени су хистоплазма (хистоплазмоза) и Цоццидиоидес иммитис (кокцидиоидомикоза). Бластомицес дерматитидис (бластомицосис) и Парацоццидиоидес бразилиенсис (парацоццидиоидомицосис) су мање чести.

Паразити који изазивају оштећење плућа код пацијената у развијеним земљама укључују Пласмодиум сп. (маларија) Токхоцара цанис или цатис (миграција ларви на унутрашње органе), Дирофилариа иммитис (дирофипариоза) и Парагонимус вестермани (парагонимиаз).

[13], [14], [15], [16]

Симптоми пнеумонија

Симптоми упале плућа су слабост, кашаљ, недостатак даха и бол у грудима.

Кашаљ је обично продуктиван код старије дјеце и одраслих и сухих код дјеце, мале дјеце и старијих особа. Краткоћа даха је обично блага и јавља се током физичког напора и ријетко је присутна у мировању. Бол у грудима је плеуралан и локализован у близини захваћеног подручја. Упала плућног ткива може се манифестовати као бол у горњем абдомену када инфекција доњег режња иритира дијафрагму. Симптоми варирају у екстремним добним групама; инфекција код беба може се манифестовати као неодређена раздражљивост и немир; код старијих - као кршење оријентације и свести.

Манифестације укључују температуру, тахипнеју, тахикардију, пискање, бронхијално дисање, егопхони и тупост са ударцима. Симптоми плеуралног излива такође могу бити присутни. Отицање ноздрва, употреба додатних мишића и цијаноза су чести код дојенчади.

Знаци упале плућа, како се раније мислило, разликују се у зависности од врсте патогена, али постоје многе заједничке манифестације. Осим тога, ниједан од симптома или знакова није довољно осјетљив или специфичан да би се могао користити за одређивање етиологије. Симптоми могу бити слични неинфективним болестима плућа, као што су плућна емболија, неоплазме и други упални процеси у плућима.

[17], [18], [19], [20]

Дијагностика пнеумонија

Дијагноза се сумња на основу симптома болести и потврђује се рендгенским снимањем груди. Најтеже стање које је погрешно дијагностиковано као упала плућног ткива је плућна емболија, што је вјероватније код пацијената са минималном продукцијом спутума, одсуством истовремених АРВИ или системским симптомима и факторима ризика за тромбоемболију.

Радиографија груди готово увек открива инфилтрацију различите тежине; ријетко, инфилтрација је одсутна у првих 24-48 сати болести. Уопштено говорећи, нема специфичних резултата истраживања који би разликовали један тип инфекције од другог, иако вишеструки инфилтрати указују на инфекцију С. Пнеумониае или Легионелла пнеумопхила, а интерстицијална пнеумонија указује на вирусну етиологију или микоплазму.

Болнице треба да изврше општу анализу крви и електролита, уреје и креатинина да би се одредио степен хидрације и ризика. Извршене су две културе крви ради откривања пнеумококне бактеријемије и сепсе, јер око 12% свих пацијената хоспитализованих са пнеумонијом има бактеријеремију; С. Пнеумониае чини двије трећине ових случајева.

Истраживање се наставља како би се утврдило да ли су резултати култура крви толико важни за третман да би се оправдали трошкови спровођења ових тестова. Пулсна оксиметрија или анализа гаса артеријске крви такође треба да се уради.

Обично, постоји индикација истраживањима, укључујући анализе спутума, идентификује патоген; могу се направити изузеци за критично тешке пацијенте који сумњају на постојање или неуобичајени микроорганизам (на пример, туберкулоза) и пацијенте чије стање се погоршава или који не реагују на терапију у року од 72 сата. Остаје у питању, јер су узорци често контаминирани и генерално њихова дијагностичка ефикасност је ниска. Код пацијената без спутума, узорци се могу добити неинвазивно једноставним кашљем или након инхалације хипертоничног сланог раствора, или се пацијент може подвргнути бронхоскопији или ендотрахеалном суцтиону који се може лако извести кроз тубу за интубацију код пацијената на вентилатору. Код пацијената са погоршаним стањем и који не реагују на терапију антибиотицима широког спектра, студија треба да обухвати бојење микобактерија и гљивица и усева.

Додатни прегледи су прописани у неким околностима. Људи са ризиком од инфламације легионеле плућног ткива (на пример, пацијенти који пуше, имају хроничне болести плућа, имају преко 40 година, примају хемотерапију или узимају имуносупресанте за трансплантацију органа) треба да буду тестирани на урин за антигене легионеле, који остају позитивни дуже време након почетка. Третман, али открива серолошку групу Л пнеумопхила 1 (70% случајева).

Четвероструко повећање титара антитела на> 1: 128 (или у једном серуму са опоравком> 1: 256) се такође сматра дијагностичким. Ови тестови су специфични (95-100%), али нису веома осетљиви (40-60%); тако, позитиван тест указује на инфекцију, али негативан тест не искључује.

Новорођенчад и мала дјеца са могућом РСВ инфекцијом треба одмах тестирати на антигене у назалном или фарингеалном размазу. Нема других тестова на вирусну пнеумонију; вирусна култура и серолошки тестови су ријетко доступни у клиници.

Студија ПЦР (за микоплазму и хламидију) још није довољно приступачна, али има добре изгледе због високе осетљивости и специфичности, као и брзине имплементације.

Тест за коронавирус повезан са САРС-ом постоји, али његова улога у клиничкој пракси је непозната, а његова употреба је ограничена изван познатих епидемија. У ретким ситуацијама, морате размотрити могућност антракса.

[21], [22], [23], [24],

Третман пнеумонија

Да би се идентификовали они пацијенти који се могу безбедно лечити амбулантно, као и они који захтевају хоспитализацију због високог ризика од компликација, спроводи се процена ризика. Предвиђање би требало да учврсти, а не да замени, клиничке податке, јер на избор места лечења утичу многи непроцењиви фактори - усаглашеност, способност само-бриге и жеља да се избегне хоспитализација. Хоспитализација у ИЦУА је потребна за пацијенте којима је потребна вештачка вентилација плућа и пацијенти са артеријском хипотензијом (систолни крвни притисак <90 ммХг). Други критеријуми за хоспитализацију у ЈИЛ укључују учесталост респираторних покрета већу од 30 / мин, ПаО2 / на инхалационом О2 (ПО2) мање од 250, вишеделну упалу плућног ткива, дијастолни крвни притисак мањи од 60 мм Хг. Арт., Конфузија и уреа крви више од 19,6 мг / дл. Адекватан третман укључује покретање антибиотске терапије што је прије могуће, по могућности најкасније 8 сати након почетка болести. Подржавајуће лечење пнеумоније обухвата течности, антипиретик и аналгетик и О2 код пацијената са хипоксемијом.

Пошто се микроорганизми тешко идентификују, антибиотици се бирају на основу вероватних патогена и озбиљности болести. Договорене препоруке развијају многе професионалне организације. Препоруке треба прилагодити локалним карактеристикама осјетљивости патогена, доступних лијекова и индивидуалних карактеристика пацијента. Важно је да ниједна од смерница не садржи препоруке за лечење вирусне пнеумоније.

Код деце са бронхиолитисом изазваним РСВ, рибавирин и специфични имуноглобулин се користе у монотерапији и комбинацији, али подаци о њиховој ефикасности су контрадикторни. Рибавирин се не користи код одраслих особа са РСВ инфекцијом. Амантадин или римантадин орално у дози од 200 мг једном дневно, узимани у року од 48 сати од почетка болести, смањују трајање и тежину симптома код пацијената са сумњом на инфлуенцу током епидемије, али ефикасност у спречавању нежељених исхода пнеумоније инфлуенце није позната. Занамивир (10 мг у облику инхалације 2 пута дневно) и оселтамивир (орално 2 пута дневно, 75 мг, са екстремно тешким током 2 пута 150 мг) једнако су ефикасни у смањењу трајања симптома изазваних инфлуенцом А или Б, ако је пријем започео у року од 48 сати од појаве симптома, иако занамивир може бити контраиндикован код пацијената са бронхијалном астмом. Ацикловир 5-10 мг / кг интравенски сваких 8 сати за одрасле или 250-500 мг / м2 телесне површине интравенозно сваких 8 сати за дјецу штити од инфекције плућа узроковане вирусом варичеле. Ако пацијент није почео са лечењем антивирусним лековима у првих 48 сати од почетка болести, пацијенте би требало да користе и након 48 сати од почетка болести. Неки пацијенти са вирусном упалом плућног ткива, посебно грипа, развијају додатне бактеријске инфекције, и требају антибиотике усмјерене против С. Пнеумониае, Х. Инфлуензае и Стапхилоцоццус ауреус. Емпиријском терапијом побољшано је стање код 90% болесника са бактеријском упалом плућа, што се манифестује смањењем кашља и кратког даха, нормализацијом температуре, смањењем бола у грудима и смањењем броја леукоцита у крви. Недостатак побољшања треба да изазове сумњу на атипични микроорганизам, отпорност на антибиотик са неадекватним спектром деловања, коинфекцију или суперинфекцију са другим патогеном, опструктивно ендобронхијално оштећење, имуносупресију, удаљене жаришта инфекције са поновном инфекцијом (у случају пнеумококне инфекције) или недовољно придржавање лечења (у случају амбулантно). Ако ниједан од ових узрока није потврђен, неуспех лечења изгледа да је последица неадекватне имунске одбране.

Лијечење пнеумоније вирусне генезе се не проводи, јер се већина вирусне упале плућа рјешава без ње.

Пацијенти старији од 35 година, 6 недеља након третмана, треба да се подвргну поновном рендгенском прегледу; постојање инфилтрата изазива сумњу на могућу малигну формацију ендобронхијала или туберкулозу.

[25], [26], [27]

Превенција

Неке облике плућне инфламације стечене у заједници могу се спречити употребом пнеумококне коњугиране вакцине (за пацијенте <2 године старости), вакцине Н. Инфлуензае Б (ХИБ) (за пацијенте <2 године) и вакцине против грипа (за пацијенте> 65 година). Пнеумококне, ХИБ и вакцине против грипа се такође препоручују за пацијенте високог ризика. Пацијенти високог ризика који нису вакцинисани против грипа могу добити амантадин, римантадин или оселтамивир током епидемије грипа.

[28], [29]

Прогноза

Статус кандидата за амбулантно лијечење обично се побољшава у року од 24-72 сата, а стање хоспитализираних пацијената може се побољшати или погоршати овисно о пратећој патологији. Аспирација је главни фактор ризика за смрт, као и старост, број и природа пратеће патологије и одређених патогена. Смрт може бити узрокована директно упалом плућа, прогресијом до септичког синдрома који погађа друге органе, или погоршањем већих основних болести.

Пнеумококна инфекција је и даље узрок око 66% свих фаталних случајева пнеумоније стечене у заједници са познатим патогеном. Укупна смртност код хоспитализованих пацијената је око 12%. Неповољни прогностички фактори укључују старост мања од 1 године или преко 60 година; укључујући више од једне акције; садржај леукоцита у периферној крви је мањи од 5000 / μл; истовремена патологија (срчана инсуфицијенција, хронични алкохолизам, хепатична и бубрежна инсуфицијенција), имуносупресија (агамаглобулинемија, анатомски или функционални аспленизм), инфекција са серотиповима 3 и 8, и хематогено ширење са позитивним културама крви или екстрапулмоналне компликације (артритис, менингитис или хепатитис, или менингитис или хепатитис) Дојенчад и дјеца су посебно изложени ризику од пнеумококног отитиса, бактеријемије и менингитиса.

Смртност у инфекцијама легионелама је 10-20% код пацијената са пнеумонијом стеченом у заједници и више међу имуносупресивним или хоспитализованим пацијентима. Пацијенти који реагују на третман опорављају се веома споро, радиолошке промене обично трају дуже од 1 месеца. Већина пацијената захтева хоспитализацију, многи захтевају подршку респираторне вентилације, а 10-20% умире, упркос адекватној антибиотској терапији.

Микоплазма пнеумонија има повољну прогнозу; скоро сви пацијенти се опораве. Цхламидиа пнеумониае реагује спорије на третман од микоплазме и има тенденцију да се понавља након превременог прекида терапије. Млади се обично опорављају, али смртност код старијих износи 5-10%.

[30], [31]