Аускултација плућа: главни налази

Аускултација плућа је метода за процену звукова које производи проток ваздуха кроз дисајне путеве и њихова интеракција са алвеолама и плеуром. У савременој терминологији, погодно је поделити све чујне звукове у три групе: примарни звукови дисања, секундарни звукови дисања и феномени вокалне резонанције. [1]

Примарна вредност аускултације је у томе што пружа брзе назнаке о врсти патологије и њеној локацији: да ли постоји бронхијална опструкција, знаци консолидације плућног ткива, течност у плеуралној шупљини и да ли је захваћена плеура. Међутим, сваки налаз се тумачи само у комбинацији са пацијентовим тегобама, физичким прегледом, фреквенцијом дисања, засићењем кисеоником и другим подацима. [2]

Тачност аускултације је ограничена. Мета-анализа која процењује дијагностичку тачност аускултације код одраслих са респираторним тегобама показује да стетоскоп сам по себи ретко пружа довољно поверења да се искључи или потврди одређена дијагноза без додатног тестирања. Стога, аускултација функционише као део алгоритма, а не као коначни „дијагностички печат“. [3]

Озбиљан проблем у пракси је репродуктивност термина. Истраживања показују да је слагање између лекара знатно боље када се користе једноставне категорије „звиждање“ и „крепитус“ него када се покушавају класификовати бројни ретки подтипови. Отуда тренутна препорука: описати звук у смислу његовог почетка, тембра и понашања кашља, уместо коришћења ретких историјских термина. [4]

Табела 1. Шта аускултација може да уради и где су њене могућности недовољне

Клиничко питање	Шта нам аускултација може рећи?	Шта је често додатно потребно?
Да ли постоји бронхијална опструкција?	продужено издисање, хрипање	спирометрија, пикфлоуметрија, процена одговора на бронходилататоре
Да ли постоји збијање плућног ткива?	бронхијално дисање на периферији, повећана вокална резонанца, локална крепитација	рендгенски снимак грудног коша или ЦТ скенирање
Да ли постоји плеурални проблем?	трење плеуре, слабљење респираторних звукова, посебни вокални феномени изнад нивоа течности	ултразвук плућа, рендгенски преглед
Да ли постоје „мирна плућа“?	оштро слабљење респираторних звукова	процена тежине, састав гасова у крви, визуелизација према индикацијама

Извори за табелу. [5]

Припрема и техника: како учинити слушање поузданим

Висококвалитетна аускултација почиње одговарајућим условима. Они захтевају тишину, топлу просторију, удобан положај пацијента и чврст контакт између дијафрагме стетоскопа и коже. Одећа између стетоскопа и коже ствара артефакте, а хладна дијафрагма може изазвати напетост мишића и непотребну буку. [6]

Затим се успоставља стандард дисања. Обично се од пацијента тражи да дише дубље него обично, кроз благо отворена уста, мирним темпом, без хипервентилације. Важно је пратити вртоглавицу: ако је отежано дисање јако, боље је слушати у кратким интервалима од 2-3 удисаја по тачки, него терати особу да дубоко удахне више пута заредом. [7]

Положај пацијента утиче на резултате. Идеално је да се аускултација врши отпозади и спреда, док пацијент седи. Ако пацијент лежи, задња базална подручја могу бити „пригушена“, а загушење и фино хрипање у бази се можда неће чути или, обрнуто, могу се појавити због хиповентилације. [8]

Кључни принцип алгоритма је симетрично поређење. Прво се бира тачка са десне стране, а затим тачка огледала са леве стране. Ово смањује ризик од погрешног тумачења индивидуалних карактеристика и брже открива локалне асиметрије, које су често оне које носе дијагностичку вредност. [9]

Табела 2. Практични дијаграм тачака аускултације код одраслих

Зона	Оријентир	Шта се најчешће хвата?
Врхови испред	супраклавикуларне регије	асиметрија вентилације, локално суво хрипање
Предњи делови	дуж средњоклавикуларне линије, 2-4 међуребарна простора	бронхијална опструкција, локалне промене
Бочни делови	дуж средње аксиларне линије	базални хрипови, плеурални феномени
Горњи режњеви од позади	супраскапуларна регија	локалне фокалне промене
Интерскапуларна регија	паравертебрално	бронхијално дисање је обично ближе великим бронхијама
Доњи делови од позади	испод угла лопатице, ближе бази плућа	крепитација, конгестивне промене, плеурални излив

Извори за табелу. [10]

Нормални звуци дисања и прихватљиве варијације

Нормални звуци дисања зависе од места слушања. Изнад трахеје и великих бронхија, звук је гласнији, виши и оштрији јер је проток ваздуха турбулентнији. На периферији, изнад алвеоларних зона, звук је тиши и блажи, а издах је краћи и мање изражен. [11]

У свакодневној клиничкој пракси најчешће се користе два кључна концепта: везикуларно дисање као нормалан периферни образац и бронхијално дисање као звук нормално ограничен на велике дисајне путеве. Ако се бронхијално дисање јавља тамо где се очекује везикуларно дисање, то указује на збијање ткива, збијање шупљине или компресију плућа са очуваном бронхијалном проходношћу. [12]

Јачина звукова дисања зависи од више него само од плућа. Мршави људи их чују гласније, док они са израженим поткожним ткивом и мишићавим зидом грудног коша осећају пригушено дисање. Смањени нивои звука су такође могући код плитког дисања, бола, слабости респираторних мишића и ограниченог ширења грудног коша. [13]

Важно је разликовати нормалне варијације од „тихих плућа“. Оштро, једнострано слабљење звукова дисања, посебно са диспнејом, болом или смањеном засићеношћу кисеоником, захтева искључивање плеуралног излива, пнеумоторакса, ателектазе и других узрока, а не објашњења „индивидуалних карактеристика“. [14]

Табела 3. Нормалне врсте звукова дисања и где их очекивати

Врста буке	Где се то чује?	Како то звучи?	Који је закључак безбедан?
Трахеални	изнад трахеје	гласно, високо	нормално за ову зону
Бронхијални	изнад грудне кости, између лопатица, ближе великим бронхијама	„шупље“, удисање и издисање су подједнако чујни	нормално само у очекиваним зонама
Везикуларни	већи део периферије	тихо, удахните гласније, издахните кратко	знак очуване вентилације подручја

Извори за табелу. [15]

Промене главних респираторних звукова у патологији

Смањени звуци дисања могу имати неколико механизама. Или је ваздух мање способан да допре до одређеног дела плућа, као код бронхијалне опструкције и ателектазе, или је звук мање способан да путује до зида грудног коша, као код плеуралног излива, плеуралног задебљања или тешке хиперинфлације. Клинички је важно разликовати „локализовано слабљење“ од „дифузног слабљења“, јер ће узроци варирати. [16]

Појава бронхијалних звукова дисања у периферним областима најчешће је повезана са консолидацијом плућног ткива, када се звук из великих дисајних путева боље преноси. Класичан сценарио је алвеоларна консолидација код упале плућа, као и промене компресије код плеуралног излива. Важно појашњење: један звук не мора нужно бити једнак дијагнози, али комбинација „бронхијалних звукова дисања плус повећана вокална резонанција“ повећава вероватноћу консолидације. [17]

Оштри, везикуларни звуци дисања и продужено издисање често одражавају бронхијалну опструкцију, упалу бронхијалног зида или бронхоспазам. Звиждање може бити одсутно, посебно ако је опструкција умерена или ако пацијент плитко дише. Стога је процена времена издисање и напора једнако важна као и „тражење звиждања“. [18]

Посебно је важно узети у обзир опструкцију горњих дисајних путева. Стридор, оштар, висок звук, чешће се повезује са проблемом у гркљану или трахеји и захтева другачији приступ од звиждања повезаног са астмом. Ако је бука, чујна на даљину, праћена повећаним недостатком даха, интеркосталном ретракцијом или оштећењем говора, то је разлог за хитну процену. [19]

Табела 4. Како тумачити промене у основним звуцима дисања

Пронађи	Вероватни механизам	Уобичајени узроци	Шта следеће проверити
Дифузно слабљење	хиповентилација или лоша проводљивост звука	хиперинфлација, гојазност, плитко дисање	респираторна фреквенција, засићеност кисеоником, перкусија
Локално слабљење	вентилација простора је смањена	ателектаза, плеурални излив, пнеумоторакс	симетрија грудног коша, перкусија, ултразвук плућа
Бронхијално дисање на периферији	заптивка проводи звук	упала плућа, инфаркт плућа, шупљина са дренирајућом бронхијом	гласовни феномени, визуелизација
Продужени издах	бронхијална опструкција	астма, хронична опструктивна болест плућа, бронхитис	пикфлоуметрија, спирометрија

Извори за табелу. [20]

Додатни респираторни звуци: хрипање, крепитације, плеурално трење

Звиждање је континуирани, музикални звук који настаје сужавањем дисајних путева и турбулентним протоком ваздуха. Најчешће је гласније при издисају, али код тешке опструкције може се чути и при удисају. Важан савет: генерализовано звиждање је конзистентније са генерализованом опструкцијом, док фокално звиждање захтева искључивање локализоване опструкције, укључујући страно тело или тумор. [21]

Нискофреквентни „зујави“ звиждајући звуци, који се могу променити након кашљања, најчешће се повезују са слузи у великим бронхијама. У савременој терминологији, такви звуци се често класификују као „ронхи“, али практична вредност термина лежи у његовом понашању: ако се звук приметно промени након кашљања, вероватно су у питању секрети. [22]

Крепитације су кратки, немузички, „пуцкетајући“ звуци, који се најчешће чују током инспирације. Механизам се приписује или отварању претходно затворених периферних респираторних јединица или проласку ваздуха кроз течност у малим структурама, у зависности од клиничког контекста. Корисна пракса је да крепитације обично не нестају након кашљања, за разлику од неких влажних хрипова. [23]

Влажни хрипови се јављају када се у дисајним путевима налази течност и могу бити фини, средњи или груби. Међутим, због ниске репродуктивности финих подтипова у комуникацији у стварном животу, боље је описати три ствари: где се звук чује, у којој фази дисања и да ли се мења након кашљања. Овај приступ смањује ризик од „лажне тачности“.

Плеурално трење је оштар, стружући звук који се може чути и током удисаја и издисаја и често се појачава притиском стетоскопа. Одражава трење упаљених плеуралних слојева и не треба га мешати са хрипањем, јер је лечење плеуралног бола и бронхијалне опструкције фундаментално другачије. [25]

Табела 5. Како разликовати главне додатне буке

Знак	Звуци хрипања	Тихо звиждање повезано са слузи	Крепитација	Плеурално трење
Где настаје?	сужене бронхије	велике бронхије са слузи	периферни делови плућа	плеурални листови
Фаза дисања	издишите чешће	удахните и издахните	чешће удишите	удахните и издахните
Музикалност	Да	чешће да или мешовито	Не	Не
Реакција на кашаљ	обично се мало мења	често се мења	обично не нестаје	не нестаје
Честе асоцијације	астма, опструкција	бронхитис, секрет	пнеумонија, едем, интерстицијални процеси	плеуритис, субплеурални процеси

Извори за табелу. [26]

Гласовни феномени и синдромска интерпретација

Гласовне појаве допуњују респираторну аускултацију и помажу у сумњи на збијање или компресију плућног ткива. Основни приступ укључује процену промена у преносу говора кроз грудни зид, укључујући повећан изговор речи и промене у тону гласа. [27]

Егофонија је пример квалитативне промене у тембру говора, која је повезана са измењеним филтрирањем звучне фреквенције током збијања или компресије плућног ткива. Класично се описује као „назални“ тон, док се клинички често помиње изнад горњег нивоа плеуралног излива или у зони консолидације. [28]

Бронхофонија и шаптани пекторалилоквијум одражавају побољшани пренос гласа кроз подручје које проводи звук боље него нормално, као код консолидације. Ови тестови нису „магични“, али су корисни када су аускултативни налази гранични и потребни су додатни трагови о локалној консолидацији.

Синдромски приступ интегрише све налазе. На пример, комбинација бронхијалних звукова дисања, локализованих крепитација и повећаних вокализација повећава вероватноћу консолидације, док комбинација ослабљених звукова дисања са тупошћу на перкусију и карактеристичном зоном вокалних промена указује на плеурални излив. У случају сумње, ултразвук плућа се све више користи као брза метода разјашњења. [30]

Табела 6. Комбинације налаза и највероватнији синдроми

Комбинација	Шта је највероватније?	Следећи практични корак
Бронхијално дисање на периферији плус повећана вокална резонанција	консолидација	рендгенски снимак грудног коша, ултразвук плућа ако је индиковано
Локализовани крепитус плус грозница и тахипнеја	пнеумонија или други запаљенски фокус	процена тежине, снимање за потврду
Дифузно звиждање плус продужено издисавање	генерализована опструкција	бронходилататор, процена одговора, спирометрија ако је могуће
Смањени звуци дисања испод нивоа плус плеуритични бол и могућа егофонија изнад нивоа	плеурални излив или плеуритис	ултразвук плућа за потврду течности
Оштро једнострано слабљење дисања плус акутни недостатак даха	пнеумоторакс, ателектаза	процена хитних случајева, снимање, праћење засићености кисеоником

Извори за табелу. [31]

Када аускултација није довољна: индикације за даља истраживања

Када се посумња на упалу плућа, многе клиничке смернице наглашавају потребу за потврђивањем инфилтрата снимањем, јер аускултација и симптоми не пружају увек довољну специфичност. Штавише, нормалан почетни рендгенски снимак грудног коша не искључује у потпуности упалу плућа код клинички тешких пацијената, а понекад је потребно поновно снимање. [32]

Када је потребан брз одговор поред кревета пацијента, ултразвук плућа постаје све важнији. Недавни систематски прегледи показују високу осетљивост ултразвука за откривање консолидација и низа компликација, посебно у хитним случајевима и код критично болесних пацијената, под условом да се поштује одговарајућа техника и обука оператера. [33]

Аускултација је посебно подложна субјективности и условима: буци у просторији, одећи, лошем квалитету стетоскопа, карактеристикама зида грудног коша и искуству лекара. Стога је, у случају клиничке неслаганости, увек боље ослањати се на динамику стања, виталне знаке и објективне методе потврде него на „прецизан опис звука“. [34]

Коначно, постоје ситуације у којима је време критично: прогресивна респираторна инсуфицијенција, значајан пад засићености кисеоником, знаци опструкције горњих дисајних путева, изненадни једнострани бол у грудима са кратким дахом. У овим случајевима, циљ аускултације није „разјашњење термина“, већ брза идентификација претећег синдрома и убрзање усмеравања. [35]