Пијелонефритис код деце

Пијелонефритис код деце је посебан случај инфекције уринарног тракта (УТИ). Заједничка карактеристика свих УТИ-ова је раст и умножавање бактерија у уринарном тракту.

Инфекције уринарног тракта су друга најчешћа након заразне патологије респираторног тракта. Око 20% жена их барем једном носи у свом животу. Болест се често понавља (више од 50% случајева код дјевојчица и око 30% код дјечака). Постоје УТИ са лезијама:

• нижи уринарни тракт - циститис, уретритис;
• горњи - пијелонефритис.

Пијелонефритис - неспецифични акутно или хронично запаљење микробним епителиални пиелоцалицеал систем и бубрежне интерстицијума са секундарним укључивање у процес тубула крвних и лимфних судова.

Пијелонефритис код деце - најозбиљнија врста УТИ се очекује, захтева брзу дијагнозу и одговарајући третман, будући укључености инфламације у интерстицијуму бубрега постоји опасност од мултипле склерозе и развој озбиљних компликација (бубрежна инсуфицијенција, хипертензија).

Истинско пропорција пијелонефритиса код деце у структури ИУТ је тешко утврдити, јер није могућа скоро четвртина пацијената прецизно одредити локализацију упалног процеса. Пијелонефритис, ИУТ у целини, налази се у свим старосним групама: у прва 3 месеца живота је чешћи код дечака и у старијем добу је око 6 пута већа вероватноћа да ће се срести код жена. То је због структуре женског урогениталног система, признајући ан еаси микроорганизми колонизацију уретру и навише ширења заразе: меатус близина ануса и вагине, њене кратке дужине и релативно великог пречника, неку врсту ротационог кретања урина у њима.

За инциденцу пиелонефритиса карактеристични су три узраста:

• рано детињство (око 3 године) - преваленција УТИ достиже 12%;
• младе године (18-30 година) - углавном жене трпе, често се болест јавља током трудноће;
• старијима (преко 70 година) - повећава инциденца код мушкараца повезана са већом преваленцом обољења простате, као и са повећањем учесталости хроничних болести - фактори ризика (дијабетес, гихт).

Пијелонефритис, који се десио у раном детињству, често се претвара у хроничну форму, погоршава током пубертета, на почетку сексуалне активности, током трудноће или након порођаја.

[1], [2], [3], [4]

Узроци пиелонефритиса код деце

Пијелонефритис код деце је неспецифична заразна болест, тј. За њега нема специфичног узрочника. У већини случајева узрокована је грам-негативним бактеријама; обично у урину откривају било коју врсту (присуство неколико често указује на кршење технике узорковања урина).

Есцхерицхиа цоли (тзв. Уропатогени сојеви - 01, 02, 04, 06, 075) - у 50-90% случајева.

Остале цревну микрофлору (Протеус, Псеудомонас аеругиноса, Клебсиелла, Цитробацтер, Сенатиа, Ацинетобацтер) - мање. Међу патогеним соја Протеус П. Мирабилис, П. Вулгарис, П. Реттегри, П. Моргании (они откривају приближно 8% деце са пијелонефритиса). Отприлике у исто стопом открити Ентероцоццус и К. Пнеумониае, и Ентеробацтер и С. Аеругиноса - у 5-6% случајева (и то патогена изазива упорно понавља пијелонефритис облик, често се детектује у урину лица које је било подвргнуто операцији на органе уринарног система ). Ентеробацтер цлоацае, Цитробацтер, Серратиа марцесценс су типични патогени носоцомијалних облика болести. Грам-позитивне бактерије - Стапхилоцоццус епидермидис и ауреус, Ентероцоццус - налазе се само код 3-4% пацијената са ПН. Имајући у виду горе наведено, уз емпиријско именовање лечења долази од претпоставке да је пиелонефритис узрокован грам-негативним бактеријама.

Пијелонефритис гљивичне етиологије (на примјер, узрокован Цандида албицанс) је врло ретка и углавном код људи са имунодефицијенцијама. Неполицилијски пиелонефритис претежно се јавља код деце са грубим анатомским абнормалностима уринарног система или након уролошких операција, катетеризације бешике или уретара. У таквим случајевима постоји израз "компликован" или "проблем" ИМТ. Стога, водећа улога у развоју болести припада аутоинфекцији са доминацијом цревне микрофлоре, мање често - пиожног кокоса из околних или удаљених запаљенских жаришта.

Упркос широком спектру микроорганизама који могу да учествују у развоју запаљеног процеса у бубрезима, механизам дејства бактерија на органе уринарног система најчешће се истражује у односу на Е. Цоли. Његова патогеност је углавном повезана са К- и О-антигеном, као и са П-фимбријама.

• К-антиген (цапсулар) присуство ањонских група отежава ефективна фагоцитоза има ниску имуногеност и зато слабо препознат од стране система заштите (ови фактори доприносе наставак постојања бактерија у организму).
• О-антиген је део ћелијског зида, има својства ендотоксина и промовише адхезију микроорганизма.
• П-фимбрије су најтање мобилне филаменте са посебним молекулима-адхезина. Уз њихову помоћ, бактерије се везују за гликолипидне рецепторе епителних ћелија, што им омогућава да продиру у горњи уринарни тракт и без рефлукса ветроелектричне рефлукс (нпр. Е. Цоли са
• П-фимбриза се налази код 94% болесника са доказаним пијелонефритом и само 19% са циститисом).

Поред тога, вирулентност микроорганизма је одлучан нефимбриалние фактора адхезије (олакшати узлазну путању пенетрације бактерија), хемолизина (узрокује хемолиза еритроцита, промовише раста бактеријских колонија), Флагеллум (обезбеди бактерије мобилности играју важну улогу у развоју нозокомијалне уринарне инфекције, посебно везано за катетеризацију бешике) и бактеријског гликокалакса.

Студија односа између чинилаца патогености Е. Цоли и код деце преко ИМП показали да бактерије са неколико фактора патогености налазе у пијелонефритис деце су значајно чешће (88%) него у циститис и асимптоматских бактериурије (60 и 55% респективно). Акутни пијелонефритис узрокује различите врсте Есцхерицхиа цоли и хроничну релапсацију - углавном серогрупе О и 02.

За бактерије које дуго времена могу да преживе у људском тијелу карактеристична су следећа својства:

• антилизимична активност - способност инактивације лизозима (фоунд ин алл специес оф ентеробацтериа анд Есцхерицхиа цоли, као и код 78.5% протеинских сева);
• анти-интерферон активност - способност инактивације бактерицидних леукоцитних интерферона;
• антикомплементарна активност - способност инактивације комплемента.

Поред тога, велики број микроорганизама производи бета-лактамазе, који уништавају многе антибиотике (нарочито пеницилине, цефалоспорине И и ИИ генерације).

Када се истражује патогеност микроорганизама изолованих у различитим облицима УТИ, утврђено је да код деце са пролазном бактеријом, бактерије су ниске у урину и са високо вирулентним бактеријама.

[5], [6], [7], [8]

Како дијете развија пијелонефритис?

Примарни начини инфекције бубрега:

• хематогени - примећено у ретким случајевима (чешће - код одојчади са сепсом изазване са Стапхилоцоццус ауреус, барем - у старијој доби на фоне системског инфекције бактеријемије) могу настати емболијски нефритис (апостематозного или драги камен бубрега) када циркулише микроорганизама заробљене у гломерула и олово на појаву апсцеса у кортикалној супстанци;
• узлазно - основно.

Обично је уринарни тракт стерилан, са изузетком дисталне уретре. Колонизација мукозне мембране у доњем уринарном тракту отежана је низом фактора:

• хидродинамичка заштита (редовно и потпуно испражњење бешике) - механичко уклањање бактерија;
• гликопротеини, који спречавају бактерије да се прикључе на слузницу (уромукоид реагује са Е. Цоли фимбриае);
• хуморални и целуларни имунитет (ИгА, ИгГ, неутрофили и макрофаги);
• низак пХ урина и флуктуација у осмоларности.

Код дечака током пубертета, тајна простате, која поседује бактериостатска својства, такође игра заштитну улогу.

Прелазни поремећај локалних заштитних фактора може бити посљедица дефеката микроциркулације у зида бешике током хипотермије или након акутне респираторне вирусне инфекције. Са неурогеном дисфункцијом бешике, акумулација остатка урина омета хидродинамичку одбрану и промовише везивање бактерија на мукозну мембрану и уретере.

Извори бактерија улазе у уринарни тракт су дебелог црева, вагине или препуцијум шупљина, па је ризик од пијелонефритиса код деце повећава у интестиналном дисбацтериосис и запаљенских болести спољашњих гениталија. Третман антибиотицима (нпр респираторних инфекција) може довести не само до црева дисбацтериосис, већ мења састав вагиналне микрофлоре или шупљине препуцијума: потиснути сапрофитске сојеве и појаву уропатхогениц бактерија. Запад такође предиспозна на поремећај цревне биоценозе код детета.

Важну улогу у развоју пиелонефритиса код деце играју:

• првобитно постојећих уринарну одлив опструкцију - механички (урођене - хидронефрозу, уретре вентила; стећи - Уролитијаза или цристаллуриа дизметаболицхескаиа са нефропатију, што доводи до микрообструктсии на нивоу тубула чак и без формирања камена) или функционални (неурогеним дисфункције бешике);
• весицно-пулмонални рефлукс (ПЛР) - ретроградни трансфер урина у горњи уринарни тракт услед неуспјеха весицоуретеријалне анастомозе.

Тако, ризику пијелонефритиса код деце фактори укључују анатомских аномалија уринарног система, РЛП, метаболичких поремећаја (углавном постојан оксалат или цристаллуриа мокраћна киселина), Уролитијаза и дисфункцију бешике.

Међутим, за развој микробијалног запаљеног процеса у бубрегу, поред ових фактора, стање имунолошког система тела је важно. Утврђено је да је појава инфекција уринарног система помаже секреција ИгА дефицијенција, као и промена пХ вагине, хормоналну профил, носи премотали унапред недавне инфекције и интоксикације. Деца која подвргнути ИМТ у неонаталном периоду, често откривају пратећа Пио-инфламаторна обољења, цревних дисбиосис, хипоксични енцефалопатија, знакове морпхофунцтионал незрелости. За децу која постају болесни са пијелонефритиса у доби од 1 месеца до 3 године, типичног често САРС, рахитиса, атопијски дерматитис, ИДА, цревне дисбиосис.

У развоју пиелонефритиса на узлазном путу пенетрације патогена, разликују се неколико фаза. Прво, долази до инфекције дисталне уретре. Касније, инфекција се шири до бешике, одакле бактерије улазе у карлицу и бубрежно ткиво (углавном због ПЛР) и колонизују их. Пенетрирање у бубрежни паренхим, микроорганизми изазивају запаљење (у великој мери зависи од карактеристика имунолошког система тела). У овом процесу можемо разликовати следеће тачке:

• производња макролазе и моноцита интерлеукина-1, која формира одговор на акутну фазу;
• ослобађање од стране фагоцита лизозомских ензима и суперокида који оштећују ткиво бубрега (првенствено најструктуралније и функционално сложене ћелије тубуларног епитела);
• синтеза специфичних антитела у лимфоцитним инфилтратима;
• производња серумских имуноглобулина против О- и К-антигена бактерија;
• сензибилизација лимфоцита на бактеријске антигене са порастом пролиферативног одговора на њих.

Последица изнад процеси - инфламаторни одговор (за почетним фазама карактерише неутрофилну инфилтрацију са различитим степенима ексудативну компоненте, а за касније - доминација лимфогистиотситов). У експерименту је показано да у првим сатима након уласка бактерија у бубрег, поступци слични онима у удару плућа: активација компонената комплемента, што доводи до агрегације тромбоцита и гранулоцита; цитолитичка оштећења ткива (директна и посредована инфламаторним медијаторима). Описани процеси доводе до исхемијске некрозе бубрежног ткива у првих 48 сати болести. Оштећено ткиво се лако инфицира бактеријама, а на крају се појављују микроабсјези. Без адекватног лечења, бубрежни проток крви се смањује и запремина функционалног паренхима се смањује. У хроничном току процеса, како напредује, примећена је синтеза "контра" антитела и формирање специфичних Т-убица осетљивих на бубрежно ткиво. На крају, прогресивна смрт нефрона може довести до интерстицијалне склерозе и развоја хроничне реналне инсуфицијенције (ЦРФ).

Патолошка анатомија

Акутни пијелонефритис код деце може се јавити у облику гнојног или серозног запаљења.

Пурулентно упалу. Бактерије (најчешће стафилококи), које су продрле у бубрег, пронађу повољне услове за репродукцију у хипоксијским зонама. Производи њихове виталне активности оштећују васкуларни ендотел, настају тромбоза и инфицирани тромби у посудама кортекса узрокују инфаркте уз накнадну суппуратион. Образовање могуће:

• више малих фокуса - апостетски (пустуларни) нефритис;
• велики апсцеси у било ком делу кортекса - карбунцле бубрега;
• перинефални апсцес - паранефритис. 

Сероус инфламматион (мост цасес оф пиелонепхритис) - едема анд инфилтратион оф леуцоците интерститиум. У едематозним подручјима иу лумену тубулеа откривају се мултинуклеарне ћелије. Гломерули су обично непромењени. Упала бундева бубрега неједнако, а погођена подручја могу коегзистирати са нормалним ткивом. Зона инфилтрације се налазе углавном око сакупљача, иако се понекад налазе у кортикалном слоју. Процес завршава ожиљцима, што омогућава да се говори о неповратности промјена чак и код акутног пијелонефритиса.

Хронични пиелонефритис код деце. Промене су углавном неједнако изражене мононуклеарне ћелијске инфилтрације и фокалне склерозе паренхима. Током погоршања, ексудати који садрже полинуклеарне ћелије налазе се у интерститиуму. Завршите процесну атрофију тубулума и замените их везивним ткивом. У хроничном пијелонефритису, гломерули такође трпе (главни узрок њихове исхемије и смрт је васкуларно оштећење током упале у интерститиуму).

Са напредовањем пијелонефритиса формираног интерстицијална склерозе, тј пролиферација везивног ткива у интерстицијуму, који такође доводи до стварања ожиљака и прогресивно смањење гломеруларне бубрежне функције. Једна од главних карактеристика пијелонефритиса, што га разликује од других тубулоинтерстицијални лезија, - промене у епителу од пехара и карлице: акутних симптома (едем, поремећаја микроциркулације, инфилтрација неутрофила) и хроничне инфламације (лимпхохистиоцитиц инфилтрације, склероза).

Симптоми пиелонефритиса код деце

Пошто је пиелонефритис код деце деца заразна болест, има следеће симптоме:

• општа заразна - подизање телесне температуре на 38 ° Ц, мрзлица, опијеност (главобоља, повраћање, недостатак апетита), бол у мишићима и зглобовима је могућа;
• локални - палпитатионс болно мокрење током ширења инфекције у успону (када је инфламаторни процес укључена слузницу бешике), бол у стомаку, са стране, а у доњем делу леђа (су изазвани растезања капсуле бубрега уз едема на паренхима).

У првој години живота клиничку слику доминирају општи заразни симптоми. Код новорођенчади, пацијенти са ПН-ом, често су примијетили регургитацију и повраћање, губитак апетита, поремећај од кости, бледо сиву кожу; са високом температуром, могу бити знаци неуротоксикозе и менингеалних симптома. Старија деца у две трећине случајева жале се на бол у стомаку, обично у скоро букалној регији (зрачење од оболелог органа у област соларне плексуса). Бол може одустати од уретера у бутину и препуној. Болни синдром је обично благ или умјерен, његов пораст се примећује када се укључи у запаљеном процесу перикардијалне целулозе (са релативно ретким стафилококном ПН) или кршењем излива урее.

Ексербација хроничног пијелонефритиса код деце понекад се јавља са слабим симптомима. У другом случају, само фокусиран медицинска историја открива жалбе замагљен бола у лумбалном делу, епизода "унмотиватед" субфебриле имплицитних уринарних поремећаја (уринарне ургенције, повремено енуреза). Често једине примедбе су манифестације инфективне астеније - бледица коже, умор, смањен апетит, код мале деце - губитак тежине и омамљивање.

Код пијелонефритиса едематозни синдром није типичан. Насупрот томе, у тренуцима акутних симптома ексицосис понекад приметио као последица флуида губитака због грознице и повраћања, као и смањење концентрације бубрега и полиуријом. Ипак, ујутро се примећује лакоћа лакших очних капака (то произилази из поремећаја у регулацији равнотеже електролита воде).

Артеријски притисак код акутног пијелонефритиса се не мења (за разлику од дебљине акутног гломерулонефритиса, који се често јавља уз повећање). Артеријска хипертензија (АХ) - сателитска и компликације првенствено хроничне ПН у случајевима реналне ожиљака и прогресивно опадање функције органа (у таквим случајевима често отпорни хипертензија и може стећи малигни карактер).

Генерално, симптоми пиелонефритиса код деце су ниско специфични, а пресудну улогу у његовој дијагнози играју лабораторијски симптоми, посебно промјене у општој анализи урина и резултатима бактериолошких истраживања.

Класификација пиелонефритиса код деце

Не постоји појединачна, универзално коришћена ПН класификација. Према 1980. Класификацији руске педијатрије, разликују се следећи облици пиелонефритиса:

• примарно;
• сецондари - развија на позадини постојећег патологију уринарног тракта (конгениталних аномалија, неурогена дисфункције бешике, ЛХП), поремећаји метаболизма, формирајући кристале или конкремената у урину (окалуриа, уратуриа ет ал.), као и конгенитална имунодефицијенције, болести ендокрини систем. Страни истраживачи идентификују опструктивни и не-опструктивни пиелонефритис код деце.

У току процеса се разликује:

• акутни пијелонефритис код деце;
• хронични пијелонефритис код деце - продужено (дуже од 6 месеци) или рекурентна болест.

Штавише, код хроничне егзацербације ПН узрокује исту врсту бактерија, а ако се други открије, болест се сматра поновљеном епизодом акутног ПН-а.

Фазе пиелонефритиса:

• на акутном ПН - топлота, стагнација и ремисија;
• код хроничног ПН - погоршање, непотпуне (клиничка) одговора (нема клинички и лабораторијски знаци упалног деловања, али постоје промене у анализе урина) и потпуна (клиничког и лабораторијског) ремисије (нема промена у анализе урина).

Класификација било које болести бубрега садржи карактеристику њиховог функционалног стања. У акутном ПН или уз погоршање хроничне функције бубрега може се сачувати, понекад запазити његове парцијалне поремећаје (првенствено промјене у способности концентрације), могуће је развити и акутну или хроничну бубрежну инсуфицијенцију.

Класификација пиелонефритиса (Студеникин М.Иа., 1980, допуњена Маиданником ВГ, 2002)

Облик пиелонефритиса	Струја	Активност	Функција бубрега
Примарно. Секундарни	Схарп. Хронично	Врућина. Блед. Ремисија је непотпуна. Комплетна ремиссион	Сачувано. Делимично кршење. ОПН. ЦРФ
Обструктивно. Дисметаболиц. Обструктивни метаболички

[9], [10], [11]

Дугорочне последице пиелонефритиса код деце

Пијелонефритис рецидив стопа међу девојкама у наредној години након почетка болести - 30%, и 5 година - до 50%. Код дечака ова вероватноћа је мања - око 15%. Претња рецидива болести значајно повећава на сужења уринарног тракта или поремећаја уродинамицс. Нефросклерозис се јавља у 10-20% пацијената са ПН (ризик од његовог развоја зависи од учесталости рецидива). Опструктивна уропатија или рефлукс сама може довести до смрти паренхима погођене бубрега, а ризик расте са приступање пијелонефритиса. Према бројним студијама, то је пиелонефритис код деце у поређењу са крупним конгениталним аномалијама уринарног тракта - главни узрок развоја терминалног ЦРФ-а. У случајевима једностраних лезија реналне ожиљака може довести до развоја хипертензије, али се укупна гломеруларне филтрације није пате и развијање компензаторну хипертрофију неоштећеном тела (са билатералним лезијама ризика од хроничне бубрежне инсуфицијенције горе).

Педијатри треба запамтити да се дугорочне последице пиелонефритиса - АХ и ЦРН - не појављују нужно у детињству, али се могу развијати у одраслом добу (и код младих и способних). Жене са пијелонефритичном нефроклерозом имају већи ризик од компликација трудноће, као што су хипертензија и нефропатија. Према броју студија, ризик од нефроклерозе расте са:

• опструкција уринарног тракта;
• бешумно-лумбални рефлукс;
• честа понављања пиелонефритиса;
• неадекватно лечење егзацербација.

Лабораторијски знаци пиелонефритиса код деце

Бактеријска леукоцитурија је главни лабораторијски симптом УТИ (откривање у урину претежно неутрофилних леукоцита и бактерија). У већини пацијената у периоду повећања или погоршања ПН, са микроскопом седимента, у пољу видљивости примећује се> 20 бијелих крвних зрнаца, али не постоји директна веза између њиховог броја и тежине болести.

Протеинурија је или одсутна или безначајна (<0,5-1 г / Л). Када пиелонефритис код деце, није повезан са кршењем пропустљивости гломеруларне баријере, али је узрокован поремећајом обрнуте апсорпције протеина у проксималним тубулама.

Еритроцитурија различите тежине може настати код више пацијената, узроке различитих:

• укључивање у запаљен процес мукозне мембране бешике;
• уролитиаза;
• повреда одлива крви од венских плексуса и њиховог руптура, што се јавља због компресије бубрежних посуда на висини активности запаљења;
• поремећена структура бубрега (поликистоза, васкуларне абнормалности);
• некроза папиле бубрега.

Хематурија не служи као аргумент за дијагнозу ПН-а, али и не дозвољава да буде одбачена (у таквим случајевима је потребан додатни преглед како би се утврдили његови узроци).

Цилиндрариум је нестални симптом: они откривају мали број хиалинских или леукоцитних цилиндара.

ПХ промена у урину

Обично, кисела реакција урин с УТИ може се променити на оштро алкално. Међутим, сличан помак се примећује иу другим условима: потрошња великог броја млечних производа и биљних производа, бубрежне инсуфицијенције и оштећења бубрежних тубула.

Смањење специфичне тежине урина типично је код пијелонефритиса код деце са симптомима оштећених тубуларних функција (смањена способност осмотске концентрације). У акутним пијелонефритисом код деце сличних повреде реверзибилни, хроничног - су стабилне и могу се комбиновати са другим знацима цевастих поремећаја (глукозурија са нормалном концентрацијом глукозе у крвној плазми, електролита поремећаје, метаболичке ацидозе).

Комплетна крвна слика

Код деце са пиелонефритом типичне су инфламаторне промене: неутрофилна леукоцитоза и повећање ЕСР, анемија је могућа. Озбиљност ових поремећаја одговара озбиљности општих заразних симптома.

Биокемијски тест крви

Његове промене (повећање концентрације Ц-реактивног протеина, серомукоида) такођер одражавају тежину упалне реакције. Знаци кршења функције излучивања азота бубрега код акутног пијелонефритиса код деце су ријетки, ау хроничним случајевима зависе од тежине нефроклерозе.

[12], [13], [14], [15]

Испитивање стања киселинске базе крви

Понекад постоји тенденција на метаболичку ацидозу - манифестацију заразне токсикозе и знак оштећене тубуларне функције бубрега.

Ултразвучни преглед (ултразвук)

У обављању своје пацијенте Пн понекад посматра ширење бубрежне карлице, суровим кола шоље хетерогеност паренхима са подручја ожиљака (хронични облик болести). Одложени симптоми пиелонефритиса код деце укључују деформацију контуре бубрега и смањење његове величине. За разлику од гломерулонефритиса, са ПН ови процеси су асиметрични.

У излучној урографији - понекад смањују се тон горњег уринарног тракта, гњечени и заобљени углови лукова, сужење и продужење чаша. Уз губитак бубрега откривена је неправилност његових контура, смањење величине, редчење паренхима. Треба напоменути да су ове промјене неспецифичне: оне се примећују у другим нефропатијама. Главни задатак визуализације метода приликом испитивања пацијента са ПН је да идентификује могуће конгениталне аномалије уринарног система као тло за развој болести.

Ултразвучна доплерографија (УЗДГ)

Студија омогућава идентификацију асиметричних поремећаја бубрежног тока крви у развоју цицатрициалних промена у органима.

Статична нефроцитиграфија са пијелонефритом омогућава идентификацију подручја дисфункционалног ткива (са акутном болестом, ове промјене су реверзибилне, ау хроничним случајевима - стабилне). Детекција неуједначених асиметричних промјена у бубрежном паренхима са УСД, нефроскопитографијом или ренографијом у ЛВ је важна за диференцијалну дијагнозу и прогнозу.

Дијагноза пиелонефритиса код деце

"Пиелонефритис" је углавном лабораторијска дијагноза. Као жалбе пацијента и подаци објективних истраживања у ПН нису специфични и могу бити врло оскудни. Приликом сакупљања анамнезе усмереним питањима објашњавамо присуство таквих симптома као што се температура повећава без катаралних појава, епизоде оштећеног мокрења и бол у стомаку и на страни. Приликом испитивања потребно је обратити пажњу на:

• знаци интоксикације;
• на стигму дисембриогенезе (њихов велики број, као и видљиве абнормалности екстерних гениталија, указују на велику вероватноћу конгениталних аномалија, укључујући и уринарни систем);
• на инфламаторне промене спољашњих гениталија (могућност узлазне инфекције).

Када је пиелонефритис код деце, могуће је открити болест у палпацији абдомена дуж уретера или у фецесу у углу ребра. Међутим, наведени симптоми су неспецифични, а чак и потпуни недостатак открића у физичком прегледу не дозвољавају вам да одбијете дијагнозу пре него што проведете лабораторијски тест.

Сврха испитивања пацијента са сумњивим пијелонефритом:

• да потврди инфекцију органа мокраћног система уз помоћ општих анализа и бактериолошког испитивања урина (тј.
• идентификују леукоцитурију и бактериурију, разјашњавају њихову тежину и промјену током времена);
• проценити активност запаљеног процеса - општу и биокемијску анализу крви, одређивање протеина акутне фазе упале;
• проценити функцију бубрега - одређивање концентрације уреје и креатинина у серуму у крви, узорковање Зимнитски, итд .;
• идентификовати факторе који предиспонирају болест - визуализација органа урина, одређивање уринарног излучивања урина, функционалне студије доњег уринарног тракта итд.

Обавезна листа анкета за особе са сумњивим пијелонефритом код деце:

• општа урина и квантитативног (би Каковскому-Аддис и / или Нецхипоренко) такође пожељно да спроведе студије седименту урина морфологије (уролеикотситограмми) за детекцију доминантног врсту белих крвних ћелија;
• дефиниција бактериурије. Заступљеност њеног присуства може дати колориметријске тестове (са трифенилтетразолијум хлоридом, нитритом), на бази откривања метаболичких производа бактерија за узгој; Међутим, најважније су бактериолошка истраживања, пожељно три пута. Ако је добијен узорак током природне мокрења, сматра се дијагностички значајно откриће> 100 ЛЛЦ микроба тела у 1 мл урина, и ако односно супрапубични катетеризација пробадати бешике - неограничени број њих;
• биохемијски тест крви, одређивање клиренса креатинина;
• Суђење Зимницком;
• Ултрасонографија бубрега и бешике са одређивањем резидуалног урина.

Додатне методе испитивања (за појединачне индикације):

• Излучива урографија - са сумњом на бубрежну аномалију према ултразвуком;
• цистограпхи - у ситуацијама са великом вероватноћом детекције РЛП (акутним пијелонефритисом код деце мање од 3 године; проширење карлице према САД; релапсна курс Мо; жалби упорног дисурије);
• цистоскопија - изведена само након цистографије са трајним пријетњама на дисурију, са ХРД;
• додатна студија о функцији бубрежних тубула (излучивање амонијака и титрираних киселина, електролита, узорака са сувом и оптерећењем воде, одређивање осмоларности урина);
• Функционалне методе испитивања доњег уринарног тракта (одређивање ритма мокраће, урофлуометрија, цистоманометрија, итд.) Се изводе са упорним дисуријом;
• одређивање излучивања соли урином (оксалати, урати, фосфати, калцијум) се врши када се у њему открију велики и агрегирани кристали или када се детектују камени бубрези;
• студије радионуклида (појашњење степена лезије паренхима: скенирање са 231 - натријум јодопрупат, статична нефросцигиниграција са 99тТс);
• одређивање излучивања бета2-микроглобулина у уринима - маркер оштећења цијеви.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Диференцијална дијагноза пиелонефритиса код деце

Због неспецифичне клиничке слике пиелонефритиса код деце, диференцијална дијагноза у почетној фази (пре добијања резултата лабораторијских студија) је веома компликована. Бол у абдомену у комбинацији са грозницом често захтева искључење акутне хируршке патологије (најчешће акутни апендицитис). У ствари, са било којом грозницом без знакова респираторне инсуфицијенције иу одсуству других очигледних локалних симптома, пијелонефритис треба искључити код деце.

Када дође до промјена у урину, диференцијална дијагноза се обавља са наведеним болестима.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Акутни гломерулонефритис (ОГН) са нефритичким синдромом

Леукоцитурија је уобичајени симптом ове болести, али у типичним случајевима је занемарљив и краткотрајан. Понекад, нарочито у дебију ОГН, број неутрофила у урину премашује број еритроцита (више од 20 ћелија у видном пољу). Бактерије у урину нису одређене (бактеријска леукоцитурија). Бржи нестанак леукоцита из урина карактеристичан је од нормализације концентрације протеина и престанка хематурије. Грозница и дисурија са ОГН су мање чести него код ПН. За обе болести, жалбе на бол у стомаку и доњем делу леђа су типичне, међутим, за разлику од пиелонефритиса, ОГН карактерише едем и АХ.

[28], [29], [30], [31]

Абкактеријални интерстицијски нефритис (ИН)

Имунско оштећење базалне мембране тубуле се сматра одлучним у његовом развоју. Јавља се из различитих разлога -. Токсични ефекти (дрога, тешке метале, оштећења од зрачења), метаболичке смене (поремећаја у метаболизму мокраћне киселине или оксална киселина), итд Ренал транзитивни развија као заразних болести (вирусног хепатитиса, инфективне мононуклеозе, дифтерије, хеморагичне грознице ), и са реуматоидним артритисом и проту, АХ, након трансплантације бубрега. Када је у клиничкој слици такође оскудни и неспецифични, карактеристичне промене у лабораторијским тестовима: леуцоцитуриа и знакова цевасте функција. Међутим, за разлику од Мо у седименту урина нема бактерија и лимфоците превладавају и / или еозинофила.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Туберкулоза бубрега

Са малом, али упорни леукоцитуриа не смањује са стандардним антибиотика (нарочито после поновљеног негативан резултат уринокултура), наведена болест, треба избрисати. Оштећење бубрега је најчешћи екстрапулмонални облик туберкулозе. За њега, као и за ПН, карактеришу жалби бола и дисурије, знаци токсичности, малог протеинурија, промене у уринарне седименту (појаве малог броја леукоцита и еритроцита). Диференцијална дијагноза је компликована чињеницом да у раној (паренхималној) фази болести нема специфичних промена Кс-зрака. За дијагнозу, потребан је посебан тест урина како би се утврдила микобактеријска туберкулоза (стандардне методе их не детектују).

Инфекција доњег уринарног тракта (циститис)

Према слици, и анализе урина према бактериолошки проучавању болести су скоро идентични. Иако су приступи њиховог третмана су сличне у многим аспектима, али диференцијална дијагноза је потребно, прво, одредити трајање и интензитет терапије антибиотицима и, друго, да детаљнију прогнозу (у циститис не постоји опасност оштећења ткива бубрега). Акутна болест могу разликовати од клиничкој слици: циститис водећа жалбе - дисурија, у одсуству или ниског експресије обсцхеинфектсионних симптома (епител бешике нема практично нема ресорптивни капацитет) тако грознице изнад 38 ° Ц, а повећање ЕСР 20 мм / х приморани да размишљају о пиелонефритис, него о циститису. Додатни аргументи у прилог акутне ПН - жалбе абдоминални бол и леђима, пролазне сметње концентрације способности бубрега.

Код хроничног УТИ клиничкој слици обе болести малосимптомно, што је тешко препознати и поставља проблем овердиагносис (било понављање инфекција је јасно сматра хроничним пијелонефритисом). Значајну улогу у одређивању нивоа оштећења играју знаци поремећене функције бубрежних тубула. Да идентификујемо њихову додатак стандардном узорка Зимнитски приказан држи испитивања оптерећења на концентрацијом и разблаживањем одређивања урина осмолитет, амонијак екскреције, титратабле киселине и електролита у урину. Високо информативни, али је скупо метход - одлучност у садржај урина бета2-микроглобулин (протеина обично 99% је реапсорбује од проксималних тубула и повећаним расподелу упућује на лезије). Студије радионуклида такође показују да идентификују фокалне промјене у паренхима бубрега. Треба напоменути да чак и уз довољно комплетно испитивање у скоро 25% случајева, тешко је прецизно одредити ниво лезије.

Инфламаторне болести екстерних гениталних органа

Девојке и леуцоцитуриа значајних (више од 20 ћелија у видном пољу), али без грознице, дисурије, бол у стомаку и без лабораторијских знакова упале увек чини један мислите да је узрок уринарног промена седимената - упала спољашњих гениталија. Након потврде дијагнозе вулвитис у таквим случајевима препоручљиво је да се одреди локални третман и поновити анализе урина након нестанка симптома, и да је време да коришћење антибиотика. Међутим, са горе наведеним притужбама, чак иу случајевима очигледног вулвитиса, није вредно одбацити могућност развијања узлазне инфекције. Сличне тактике су оправдане у запаљеним процесима гениталија код дечака.

Лечење пиелонефритиса код деце

Циљеви лечења

• Уклањање бактерија из уринарног тракта.
• Затварање клиничких симптома (грозница, интоксикација, дисурија).
• Исправка кршења уродинамике.
• Профилакса компликација (нефроклероза, АХ, ЦРФ).

Лечење пиелонефритиса код деце може се извести иу болничком и амбулантном окружењу. Апсолутне индикације хоспитализације су ране године пацијента (млађе од 2 године), тешка интоксикација, повраћање, симптоми дехидрације, бактеремија и сепса, тешки болни синдром. Међутим, у већини случајева, главни разлог за постављање ГП-а у болницу јесте немогућност брзе проведбе адекватног прегледа на амбулантној основи. Ако постоји таква могућност, старија деца са умереним током болести могу се лијечити код куће.

Током периода пијелонефритиса, деци се добијају кревет или режим штедње (у зависности од поремећаја општег стања). Диет терапија је намењен схцхазхение ренални тубуларни систем - ограничи производе који садрже вишак протеина и ектрацтивес искључују сољење, зачине и сирће, со не више од 2-3 г / дан (у болници - № табелу 5 би Певзнер). Са пиелонефритисом (осим у неким случајевима), нема потребе да се искључује из исхране соли пацијента или животињских протеина. Препоручљиво је пити обилно (50% више од норме).

Главни метод лечења пиелонефритиса код деце је антибактеријска терапија. Избор лека зависи и од изабраног патогена, те од тежине болесиног стања, старости, бубрега и функције јетре, претходног третмана итд. Идеално је разматрати дефиницију осетљивости бактерија на антибиотике у сваком конкретном случају, али у пракси у клинички израженом УТИ, лечење је у већини случајева прописано емпиријски (бар у почетној фази). Наставите из чињенице да је код акутног, који се јавља изван болнице, ПН највероватнији узрочник - Е. Цоли. Ако се болест развије након операције или других манипулација на уринарном тракту, вероватноћа идентификације "проблемних" патогена (на пример, Псеудомонас аеругиноса) се повећава. Приликом бирања лекова преференција се даје антибиотици бактерицидним, а не статичким дејством. Сакупљање урина треба обавити за бактериолошку истрагу што је раније могуће, пошто с правилним избором лекова бактериурија нестаје већ на 2-3. Дан лечења.

Поред општих услова антибиотика (његова ефикасност у одређеном примени побуђује и безбедност) у лечењу пијелонефритиса деце из припреми захтева способност да се акумулира у реналне паренхима у високим концентрацијама. Овај захтев је задовољни цефалоспорина генерација ИИ-ИВ, амоксицилин + клавуланска киселина, аминогликозидима, флуорохинолоне. Остали антибактеријски (Нитрофурантоин; флуоровани хинолоне: Налидикиц ацид, нитроксолин - 5-НОЦ пипемидинска киселина - Палин; фосфомицин) излучује урином у довољно високој концентрацији, тако да су ефикасни у циститиса, али се не користе као средство започињања терапије пијелонефритис код деце. Е. Цоли је отпоран на аминопенициллинс (ампицилин и амоксицилин), тако да су непожељни као лекови започињања терапије.

Стога, размотрите "заштићена" пеницилини (амоксицилин + клавуланска киселина - аугментин, Амокицлав) за амбулантно лечење пијелонефритиса лекова првог избора, цефалоспорини ИИ-ИВ генерације (цефуроксим - зинатсеф, Цефоперазоне - тсефобид, Цефтазидим -. Фортум ет ал). Упркос потенцијалном нефротокси и ототоксичности, задржавају своје позиције аминогликозиде (гентамицин, тобрамицин), али употреба ових лекова захтева праћење бубрежне функције, што је могуће само у болници. Нова генерација аминогликозид - Нетилмицин има ниску токсичност, али због високих трошкова тога се ретко користи. У севере током ПН (телесне температуре 39-40 ° Ц, изражен интоксикације) први антибиотик ординира парентерално, као и за побољшање државних средства за лека је иста група пер ос ( «спеед" терапија). У нетиазхолих случајевима, посебно код старије деце може одмах да пропише антибиотик орално. Уколико у року од 3-4 дана од лабораторије и клиничког ефекта третмана није, онда је промена лека.

Антибактеријски лекови првог избора за администрацију на ос у амбулантним поставкама

Лек	Дневна доза, мг / кг	Множљивост апликације, једном дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	20-30	3
Цефиксим	8тх	2
Тсефтибутен40	9тх	2
Цефаклор	25	3
Цефуроксим	250-500	2
Цефалексин	25	4

Антибактеријски лекови првог избора за парентералну употребу 

Лек	Дневна доза, мг / кг	Множљивост апликације, једном дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	2-5	2
Цефтриакон	50-80	1
Цефотаксим	150	4
Цефазолин	50	3
Гентамицин	2-5	2

Лечење акутног пиелонефритиса који је стечен у заједници код деце

Деца испод 3 године. Додијелити амоксицилин + клавуланску киселину, генерацију цефалоспорина ИИ-ИИИ или аминогликозид. Антибиотик се ињектира парентерално док грозница не нестане, а затим се узимају лекови по осовини. Укупно трајање терапије је до 14 дана. Након завршетка главног тока и пре цистографије, препоручује се помоћни третман са уросептиком. Цистографија се обавља за све пацијенте без обзира на ултразвучне податке 2 месеца након постизања ремисије, с обзиром да је вјероватноћа ХРД-а у раном узрасту веома висока. Урографија се врши према појединачним индикацијама (сумња на опструкцију уринарног тракта према ултразвуку).

Деца старија од 3 године. Додијелити амоксицилин + клавуланску киселину, генерацију цефалоспорина ИИ-ИИИ или аминогликозид. У тешким општим условима, антибиотик се даје парентерално, а затим следи транзиција у пер ос, са благим условима дозвољено је узимање лекова орално одједном. У одсуству промена на сонограмима, лечење се завршава после 14 дана. Ако ултразвучни преглед открије проширење карлице, онда се на крају главног тока, пре одржавања цистографије прописује терапија одржавања са уросептицима (обавља се 2 месеца након постизања ремисије). Урографија је индицирана за сумњиве бубрежне аномалије према ултразвуком.

Припреме за одржавање терапије (узимане једном ноћу):

• амоксицилин + клавуланска киселина - 10 мг / кг;
• ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] - 2 мг / кг;
• фуразидин (фурагин) - 1 мг / кг.

Лечење акутног болничког (носокомијалног) пијелонефритиса код детета

Примењује ефикасан против Псеудомонас аеругиноса, Протеус, Ентеробацтериацеае Клебсиелла дроге (аминогликозидом, нарочито нетилмицин; цефалоспорини генерација ИИИ-ИВ). Флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, Норфлокацин), широко се користи у лечењу одраслих, имају бројне нуспојаве (укључујући и штетног утицаја на хрскавице зони раста), па деце млађе од 14 година са прописаним у изузетним случајевима. Такође, за специјалне индикације користе у тежим случајевима карбапенеми (меропенем, имипенем) пиперацилин + тазобактама, тикарцилин + клавулонском киселином.

Третман са неколико антибиотика назначен је у сљедећим случајевима:

• тешки септични проток микробних упала (апостетски нефритис, карбунцле бубрега);
• тешки пиелонефритис изазван микроорганизмима;
• превазилажење вишеструке резистенције микроорганизама на антибиотике, нарочито код "проблемних" инфекција узрокованих Псеудомонас аеругиноса, протеус, клебсиелла, цитробацтер.

Користе се следеће комбинације лекова:

• "Заштићени" пеницилини + аминогликозиди;
• цефалоспорини ИИИ-ИВ генерација + аминогликозиди;
• ванкомицин + цефалоспорин ИИИ-ИВ генерација;
• ванкомицин + амикацин.

Ванцомицин се прописује углавном са потврђеном стафилококном или ентерококном природом болести.

Лечење погоршања хроничног пијелонефритиса код детета врши се на истим принципима као и акутни. Уз благо погоршање, може се обавити амбулантно са именовањем заштићених пеницилина, цефалоспорина треће генерације по осовини. После одстрањивања симптома акутних погоршања хроничне и акутне пијелонефритисом после ако је дијагностикован уринарног тракта опструкција приказује додељивање броја анти-третмана за 4-6 недеља или више (до неколико година), њено трајање се утврђује појединачно.

Нормализација уродинамике је други најважнији тренутак лијечења пиелонефритиса код деце. Дјеци старијим од 3 године препоручују режим обавезног мокрења уз пражњење бешике сваких 2-3 сата (без обзира на жељу). Када се спроводи у сарадњи са хирурга уролога опструктивна пијелонефритис или РЛП третман (одлучује о катетеризације мокраћне бешике, хируршког лечења). Са неурогеном дисфункцијом бешике (након навођења његовог типа) врши се одговарајући медицински и физиотерапијски третман. Ако се открије конкременти, заједно са назнаком за хирурга одреде брзо избацивање и корекција метаболичких абнормалности врши дијета, пију режим медицина (пиридоксин, алопуринол, магнезијум цитрат формулације и сар.).

Антиокидантна терапија у акутном периоду је контраиндикована, прописана је након што се процесна активност смањује (после 5-7 дана након иницирања терапије антибиотиком). Примијенити витамин Е у дози од 1-2 мг / (кгсут) или бета-каротен 1 кап по годишњем нивоу живота у трајању од 4 недеље.

Са ПН-ом се јавља секундарна митохондријална дисфункција тубуларних епителних ћелија, па је назначено именовање левокарнитина, рибофлавина, липоичне киселине.

Имунокорективна терапија је прописана у складу са стриктним индикацијама: тешки ПН код млађе деце; гнојне лезије с више синдрома дисфункције органа; тврдоглава релапсирајућа опструктивна ПН; отпорност на антибиотску терапију; необичан састав патогена. Третман се обавља након што је процесна активност умрла. Апплиед уроваксом, интерферон алфа-2 лекови (виферон, реаферон), Бифидобацтериум Бифидум + лисозим, пурпле цонефловер биљних (иммунал) ликопид.

Фитотерапија се изводи током периода ремисије. Додели биљке које имају антиинфламаторно, антисептично, регенеративно дејство: лишће першуна, бубрежни чај, планинска трска (спорицх4), листови бобица и др .; као и готове препарате засноване на биљним сировинама (фитолизин, канефрон Х). Међутим, треба напоменути да ефикасност фитотерапије са ПИ није потврђена.

Санаторијумски третман је могућ само са очувањем функције бубрега, а не пре три месеца од елиминације симптома погоршања. Одржава се у локалним санаторијама или одмаралиштима са минералним водама (Зхелезноводск, Ессентуки, Трускаветс).

Опсервација и превенција диспанзера

Мере примарне превенције пиелонефритиса код деце:

• редовно пражњење бешике;
• редовно пражњење црева;
• довољан унос течности;
• хигијена екстерних гениталних органа, правовремени третман њихових запаљенских болести;
• спровођење ултразвука уринарног система свим децом испод узраста ради благовременог откривања и корекције аномалија. Сличне мере су оправдане као превенција погоршања пиелонефритиса.

Сва дјеца која су претрпјела најмање један напад ПН су подвргнута сљедећој посјети нефрологу у трајању од 3 године, а ако се пронађе опструкција уринарног тракта или се болест поврати, онда трајно.

После пренетог акутног необструктивног ПН током првих 3 месеца, контролни тести на урину се изводе сваких 10-14 дана, до годину дана - месечно, а затим - тромесечно и након интеркурентних обољења. Артеријски притисак се контролише при свакој посјети лекару. Једном годишње врши се функција бубрега (Зимницкијев тест и одређивање концентрације креатинина у серуму) и ултразвучни уринарни систем. После 6 месеци после болести, препоручљиво је извести статичку нефросцитригриографију да би се идентификовале могуће ожиљке у паренхима бубрега.

Ако се пиелонефритис развио у позадини ПЛР, опструкције уринарног тракта, пацијент посматра заједно нефролог и урологи. У таквим случајевима, поред горе наведених студија, понављају се урографија и / или цистографија, нефросцигинктура, цистоскопија итд. (Њихова учесталост се одређује појединачно, али у просеку - на сваких 1-2 године). Такви пацијенти и особе са једним пијелонефритом бубрега су у ризику од развоја ЦРФ-а, њима је потребно врло пажљив и редован надзор функција органа. Ако је прогресивно смањење утврђено, онда се болесници надгледају заједно са специјалистима хемодијализе и трансплантације.

Важан задатак педијатра је обучавање пацијента и његових родитеља. Треба обратити пажњу на значај праћења редовно пражњење бешике и црева, потреба за дугорочни превентивни третман (чак и са нормалним резултатима урина), могућност лошом прогнозом код деце са пијелонефритиса. Поред наведеног, потребно је објаснити важност редовног тестирања урина и фиксирање њихових резултата, као и благовремено препознавање погоршања симптома и / или прогресије болести.