Пукнут бубрег

Кршење анатомског интегритета – руптура бубрега – са делимичном или потпуном дисфункцијом овог виталног унутрашњег органа је стање које угрожава живот.

Епидемиологија

Према статистици, оштећење бубрега се јавља код најмање 10% свих значајних повреда абдомена, а преваленција руптуре бубрега је 3-3,25%. У 90-95% случајева, повреда бубрега је затворена тупа, а њен најчешћи узрок (преко 60%) је саобраћајна несрећа.

Након тога следи руптура бубрега услед кататрауме (43%) и као последица разних спортских повреда (11%).

Према страним изворима, руптура бубрега код деце се јавља у 30% случајева због саобраћајних незгода (у 13% – као пешаци); у 28% – као последица тупе трауме при паду током вожње бицикла; у 8% – од падова и модрица на игралиштима и спортским теренима.

Узроци руптура бубрега

Најчешћи узроци повреде бубрега који доводе до руптуре повезани су са затвореном траумом, укључујући спортску трауму: бубрег може пући од ударца (директног тупог) у горњи део абдомена, бочну страну, средњи или доњи део леђа, доњи део грудног коша; од ударца током кататрауме (пада са висине); од хиперкомпресије током саобраћајне несреће итд.

Траума може бити пенетративна убодном или прострелном раном са обилним крварењем, која узрокује смрт од руптуре бубрега или оштећења других паренхиматозних органа неспојивих са животом. [ 1 ]

Јатрогени узроци укључују компликације хируршких интервенција и процедура, посебно биопсије бубрега и литотрипсије ударним таласом (разбијања камена у бубрегу).

Атрауматска спонтана или невољна руптура бубрега је ретка и, како стручњаци напомињу, може бити изазвана руптуром било које неоплазме у бубрегу, на пример, прогресивног малигног хипернефрома, бубрежног ангиолипома (бенигног мезенхималног тумора), [ 2 ] као и хеморагичне руптуре бубрежне цисте. [ 3 ]

Фактори ризика

Фактори који делимично одређују повећани ризик од руптуре бубрега укључују:

• детињство (због нижег положаја бубрега у односу на ребра и мале запремине масног ткива које окружује бубрег);
• аномалије у развоју бубрега;
• поремећај положаја органа - нефроптоза (пролапс бубрега);
• присуство неоплазми у бубрезима;
• патолошке промене повезане са великом солитарном цистом и полицистичном болешћу бубрега; [ 4 ], [ 5 ]
• читав низ болести и конгениталних синдрома са компликацијама у облику хидронефрозе бубрега;
• уролитијаза која доводи до опструкције уринарног тракта;
• анеуризма бубрежне артерије;
• аутоимуне болести везивног ткива. [ 6 ]

Патогенеза

Ребра, трбушни и леђни мишићи, као и систем потпорне фасције и околно масно ткиво, добро штите бубреге. Међутим, њихови доњи полови се налазе испод 12. ребара, а то је најрањивије подручје бубрега у случају удара или пада.

Патофизиологија руптуре код таквих повреда састоји се од компресије и померања органа, као и сила успоравања и убрзања. Оне делују на различите начине, на пример, силе убрзања могу изазвати померање бубрега и његов „судар“ са ребрима или попречним наставцима пршљенова (T12-L3). Ефекат компресије током компресије бубрега настаје услед наглог повећања притиска - интралуминалног и у систему акумулације урина. [ 7 ]

У случају тумора, цисте, камена или хидронефрозе, примећује се делимична атрофија кортекса и деструктивне промене у бубрежном паренхиму, проређивање зидова бубрежне капсуле и њено истезање.

Симптоми руптура бубрега

Први знаци руптуре бубрега су хематурија (крв у урину) и стални бол у леђима - у лумбалној регији - са напетошћу у лумбалним мишићима. Бол је локализован са десне стране ако је дошло до пуцања десног бубрега, са леве стране - ако је дошло до пуцања левог бубрега. А његов интензитет зависи од степена оштећења интегритета органа.

Поред тога, симптоми се јављају у облику прогресивног едема (отока) у лумбалној регији (због периреналне хеморагије и хематома у ретроперитонеалном простору); смањеног крвног притиска; опште слабости и вртоглавице; хладног зноја и бледе коже; мучнине и повраћања; грознице; смањеног или потпуног престанка излучивања урина. [ 8 ]

Куда одлази урин када бубрег пукне? Због нарушавања интегритета бубрежне карлице и/или чашица, урин цури (екстравазација) ван бубрега и акумулира се у суседном подручју (у периреналним ткивима) и у ретроперитонеалном простору. Улазак урина у периренално масно ткиво доводи до његове упале са ћелијском смрћу (липолизом) и њиховом заменом фиброзним ткивом. Формира се инкапсулирана формација у облику периреналне псеудоцисте - уринома, која такође може изазвати бол и осећај притиска.

Тахикардија, тешка цијаноза, замућен вид и конфузија на позадини пада крвног притиска указују на развој стања шока.

На основу локације оштећења, стручњаци разликују следеће врсте руптура:

• руптура бубрежне капсуле (capsula adiposa) – њене танке фиброзне мембране са делимичним оштећењем кортикалног слоја (и формирањем периреналног хематома);
• субкапсуларна руптура бубрега - руптура бубрежног паренхима, односно његових унутрашњих ткива, која не утиче на структуру система акумулације урина (калицеално-карлични комплекс);
• руптура бубрежног паренхима са оштећењем његових шољица и карлице, праћена тромбозом дела бубрежне артерије;
• згњечена (тотална) руптура бубрега.

Компликације и посљедице

Пукнуће бубрега може имати компликације и последице у облику:

• секундарно артеријско крварење услед формирања псеудоанеуризме или артериовенске фистуле;
• формирање уринарних или хеморагичних циста бубрега;
• мокраћна фистула;
• запаљење периреналног ткива, што може довести до апсцеса и пијелосепсе;
• фокалне цикатрицијалне промене (фиброза) паренхима са развојем опструктивне нефропатије и тешке бубрежне инсуфицијенције;
• посттрауматска хидронефроза;
• бубрежна исхемија са нефрогеном хипертензијом;
• секундарни пијелонефритис са пионефрозом;
• формирање камена.

Дијагностика руптура бубрега

Код трауматских и спонтаних руптура бубрега, благовремена дијагноза заснована на визуелизацији органа је веома важна.

Стога, инструментална дијагностика долази на прво место: рендгенски снимак бубрега и екскреторна урографија; ултразвук бубрега и компјутеризована томографија (ЦТ) са контрастом. [ 9 ]

Конвенционална ултрасонографија бубрега има одређена ограничења, јер њена осетљивост у таквим случајевима није већа од 22%, а оштећење паренхима може бити изоехогено. Руптура бубрега на ултразвуку показује хетерогену ехогеност на месту оштећења паренхима, хематом и акумулацију течне компоненте ван бубрега - у ретроперитонеалном простору. Међутим, ултразвук не може прецизно разликовати крв од урина.

Међутим, осетљивост ултразвука са контрастом у откривању оштећења бубрега је 63-69% и има прилично високу специфичност (преко 90%).

Данас, у случајевима акутног оштећења бубрега са његовом руптуром, комплетније анатомске и физиолошке информације пружа компјутеризована томографија (мултиспирална).

Магнетна резонанца (МРИ) бубрега се изводи ако постоје вишеструке повреде органа абдомена или ако постоје контраиндикације за увођење контрастног средства током ЦТ-а.

Потребни тестови: анализа урина и клинички тест крви.

Диференцијална дијагноза

ЦТ се користи за диференцијалну дијагностику са оштећењем других органа абдомена, посебно слезине, панкреаса и јетре.

Третман руптура бубрега

Тактика лечења руптуре бубрега одређује се у зависности од степена оштећења органа и стања пацијента, укључујући ниво хематокрита.

Конзервативни третман се користи за мања оштећења паренхима. Укључује мировање у кревету (две до три недеље) уз праћење виталних знакова и лабораторијске анализе урина и крви; калцијум хлорид (орално и ињекцијом); интравенозну примену системских антибиотика. Континуирано крварење захтева трансфузију крви и плазме.

У случају погоршања општег стања и у случајевима дуже хематурије, ефикасна је ангиоемболизација помоћу рендгенске васкуларне оклузије и дренаже хематома, а у случају екстравазације урина – дренажа уринома и, ако је потребно, ендоуролошко стентирање. [ 10 ]

Почетно висок степен оштећења бубрега (утврђен приликом пријема пацијента), као и хемодинамска нестабилност и присуство знакова унутрашњег крварења су индикације за хитну хируршку интервенцију: изводи се операција за обнављање бубрега (шављењем руптура), хируршко уклањање неживог дела бубрега (ресекција) или - ако је други бубрег нетакнут - нефректомија (уклањање), чија се учесталост, према неким подацима, креће од 3,5 до 9%. [ 11 ]

Више информација у материјалу - Повреде и оштећења бубрега

Превенција

Превентивне мере за руптуру бубрега укључују спречавање повреда које доводе до нарушавања анатомског интегритета органа, као и идентификовање и лечење болести које повећавају ризик од оштећења бубрега.

Прогноза

У сваком конкретном случају, прогноза зависи од степена оштећења бубрега током његовог пуцања и од благовременог пружања адекватне медицинске помоћи.