Рак тела материце

Малигни тумори тела утеруса укључују: рак, сарком. Месодермални тумори и хорионски каринома. Под раком тела материце имплицира се рак ендометријума (слузница мембране материце). Канцер ендометрија се односи на хормонско-зависне туморе, тј. Због ендокриних метаболичких поремећаја, често комбинованих са миомом утеруса, ендометриозом, хиперплазијом ткива јајника.

[1], [2],

Епидемиологија

Канцер ендометријума је уобичајени малигни тумор. У структури онколошких болести, жене заузимају друго место. Ово је четврта најчешћа врста рака, након рака дојке, плућа и дебелог црева. Рак материце у материци се углавном налази у постменопаузи код пацијената са крварењем током овог периода живота, откривен је у 10% случајева. Дијагностичке грешке код жена у овом узрасту су последица неправилне процене крвавог пражњења, што се често објашњава климактеричном дисфункцијом.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Узроци рак материце

Посебно место у развоју карцинома ендометријума заузима позадина (гландуларна хиперплазија, ендометријални полипи) и прецанцерозна (атипична хиперплазија и аденоматоза) стање ендометријума.

[9]

Фактори ризика

Ризична група укључује жене које имају велику вјероватноћу да развију малигни тумор у присуству одређених болести и стања (фактори ризика). Ризична група за карцином материце може укључивати:

1. Жене у периоду успостављене менопаузе са уочавањем из гениталног тракта.
2. Жене са наставком менструалне функције после 50 година, посебно са миомом утеруса.
3. Жене било којег доба пате од хиперпластичности са ендометријалним процесима (поновљена полипоза, аденоматоза, гландуларна-цистична ендометријска хиперплазија).
4. Жене са оштећеним мастима и метаболизмом угљених хидрата (гојазним, дијабетесом) и хипертензијом.
5. Жене са различитим хормонским поремећајима, изазива ановулатион и гиперестрогениеи (Стеин-Левентхал синдром, постнаталне болест неуроендокрини, фиброзе, аденомиозе, ендокриног неплодност).

Остали фактори који доприносе развоју карцинома ендометријума:

• Терапија замене естрогеном.
• Синдром полицистичких јајника.
• Недостатак рођења у анамнези.
• Рани почетак менархе, касна менопауза.
• Злоупотреба алкохола.

[10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми рак материце

1. Бели. Они су најранији знак манифестације карцинома материце. Били су витки, водени. За ове секретије, крв је често везана, нарочито након физичког напора
2. Свраб вулве. Може се појавити код пацијената са карциномом ендометријума због иритације са изливом из вагине.
3. Крварење - позни симптом који проистиче из дезинтеграције тумора, може се манифестовати као секрет у облику меса "слапс", смеаринга или чисте крви.
4. Бол - грчки карактер, који даје у доњим екстремитетима, настају када се излучивање секрета одгоди. Тупи болови, болећи, нарочито ноћу, указују на ширење процеса изван материце и објашњавају се компресијом нервних плексуса у карлици туморским инфилтратом.
5. Повреде функција суседних органа, услед клијања тумора у бешику или ректуму.
6. Карактеристична за ове пацијенте гојазност (ретко губи тежину), дијабетес, хипертензија.

[15], [16], [17]

Фазе

Тренутно се у клиничкој пракси користи неколико класификација карцинома материце: класификација из 1985, и међународна класификација ФИГО и ТНМ.

[18]

Класификација рака матернице ФИГО по етапама

Висина штете

• 0 - Преинвазивни карцином (атипична гландуларна хиперплазија ендометрија)
• 1 - Тумор је ограничен на тијело утеруса, регионална метастаза није одређена
  • 1а - Тумор ограничен ендометријом
  • 1б - инвазија миометрије до 1 цм
• 2 - Тумор утиче на тело и грлић материце, регионалне метастазе нису одређене
• 3 - Тумор се протеже изван материце, али не и изнад мале карлице
  • 3а - Тумор инфилтрира серотски утерални омотач и / или постоје метастазе у додацима материце и / или у регионалним лимфним чворовима карлице
  • 3б - Тумор инфилтрира дну карлице и / или постоје метастазе у вагини
• 4 - Тумор проширује изнад мале карлице и / или постоји клијање бешике и / или ректума
  • 4а - Тумор изазива бешику и / или ректум
  • 4б - Тумор било којег степена локалне и регионалне дистрибуције са детектабилним удаљеним метастазама

[19], [20], [21]

Међународна класификација рака материце ТНМ-а

• Т0 - Примарни тумор није детектован
• Tis - Преинвазивная карцинома
• Т1 - Тумор је ограничен на тело материце
  • Т1а - Чвор материце не више од 8 цм у дужини
  • Т1б - утерална шупљина дужине преко 8 цм
• Т2 - Тумор се шири до материце, али не и изван материце
• Т3 - Тумор се протеже изван материце, али остаје унутар малог карлице
• Т4 - Тумор се протеже на мукозу бешике, ректума и / или проширује изван мале карлице

Н - регионални лимфни чворови

• Нк - Недовољни подаци за процену стања регионалног лимфног чвора
• Н0 - Нема знакова о метастазама регионалних лимфних чворова
• Н1 - Метастазе у регионалним лимфним чворовима

М - дистантне метастазе

• Мк - Недовољни подаци за одређивање удаљених метастаза
• М0 - Нема знакова метастаза
• М1 - Постоје далеке метастазе

Г - хистолошка диференцијација

• Г1 - Висок степен диференцијације
• Г2 - Просечан степен диференцијације
• Г3-4 - Низак степен диференцијације

Обрасци

Постоје ограничени и дифузни облици рака материце. Са ограниченим обликом, тумор расте у облику полипа, јасно разграничен од непромењене мукозне мембране утеруса; када се дифузна инфилтрација пролази на цео ендометријум. Најчешће се јавља тумор у пределу дна и углова цијеви материце. Око 80% болесника са аденокарцином утврђене различитим степеном диференцијације, од 8-12% - аденоацантхома (бенигне простате аденокарцинома с сквамозних диференцијације), која има добру прогнозу.

То ређе јављају тумора различитог лошију прогнозу, односи плоскоклетоцхии жлезда рак, карцином сквамозних при чему компонента подсећа на карцином сквамозних прогнозу ако на горе услед присуства недиференцираном гвожђа компоненте.

Карцином сквамозних ћелија, попут сјајне ћелије, има много заједничког са сличним туморима грлића материце, код старијих жена и карактерише га агресиван курс.

Ундиференцирани рак је чешћи код жена старијих од 60 година и јавља се на позадини атрофије ендометријума. Има и неповољну прогнозу.

Једна од ријетких морфолошких варијанти карцинома ендометријума је серозно-папиларни канцер. Морфолошки то има много заједничког са серозним раком јајника, карактерише га изузетно агресиван курс и велика потенција за метастазом.

[22], [23], [24], [25]

Дијагностика рак материце

Гинеколошки преглед. Приликом испитивања уз помоћ огледала, стање цервикса и природа испуштања из цервикалног канала разјашњено је - екстракти се узимају за цитолошке студије. Са вагиналном (ректо-вагиналном) студијом, пажња се привлачи на величину материце, стање додира и периендопатије.

Аспирациона биопсија (цитологија аспирације из утерине шупљине) и испитивање аспиратне воде за прање из утерине шупљине и цервикалног канала. Ово се изводи у доби постменопаузе, уколико не постоји могућност биопсије аспирације и дијагностичке киретаже.

Цитолошки преглед вагиналних размаза узетих из задњег форникса. Овај метод даје позитиван резултат у 42% случајева.

Упркос малом проценту позитивних резултата, метода се може широко користити у поликлиничким условима, искључује трауму, не стимулише туморски процес.

Одвојена дијагностичка скраћеница утералне шупљине и цервикалног канала, под контролом хистероскопије. Препоручљиво је набавити соскоб из подручја гдје се чешће јављају пре-туморни процеси: подручје вањског и унутрашњег грла, као и угао цијеви.

Хистеросцопи. Метода помаже идентификацију процеса рака на местима која је тешко доступна за стругање, омогућава откривање локализације и ширења туморског процеса, што је битно за одабир методе лечења и за накнадни мониторинг ефикасности радиотерапије.

Онцомаркерс. Да би се утврдила пролиферативна активност ћелија карцинома ендометријума, могуће је одредити моноклонска антитела Ки-С2, Ки-С4, КЈ-С5.

За идентификацију удаљених метастаза, препоручује се извођење рендгенског зрака, ултразвука и рачунарске томографије абдоминалних органа и ретроперитонеалних лимфних чворова.

Ултразвучни преглед. Тачност ултразвучне дијагнозе је око 70%. У неким случајевима, канцер чвор за акустичне карактеристике практично се не разликује од мишића материце.

Компјутерска томографија (ЦТ). Изводи се за искључивање метастаза у додацима материце и пре свега вишеструких тумора јајника.

Магнетна резонанца (МПТ). МПТ рак ендометријума утврдити тачан процес локализације, да се диференцира И и ИИ фаза од ИИИ и ИВ, као и да утврди дубину инвазије у миометриум и издвајају фаза болести између осталих. МРИ је информативнији метод у одређивању преваленције процеса изван материце.

[26], [27]

Третман рак материце

Приликом избора методе терапије код пацијената са карциномом материце, морају се размотрити три главна фактора:

• старост, опште стање пацијента, степен изражености метаболичко-ендокриних поремећаја;
• хистолошка структура тумора, степен његове диференцијације, величина, локализација у утерални шупљини, преваленција туморског процеса;
• установа у којој ће бити третман (не само онколошка обука и хируршке вјештине доктора, већ и опрема установе).

Само у погледу ових фактора може се правилно поставити процес и адекватан третман.

Око 90% пацијената који пате од карцинома материце пролазе кроз хируршки третман. Извођење обично екстирпације материце са додацима. Отварањем абдоминалне шупљине прегледају се органи малих карлица и абдоминалне шупљине, ретроперитонеалне лимфне чворове. Осим тога, узимају испуне из Доугласовог простора за цитолошка истраживања.

Хируршко лечење карцинома материце

Обим хируршког третмана одређује фаза процеса.

Фаза 1: када је захваћен само ендометријум, без обзира на хистолошку структуру тумора и степен његове диференцијације, врши се једноставна екстирпација материце са додацима без додатне терапије. Са појавом ендоскопских хируршких метода, аблација (диатхермоцоагулатион) ендометрија је постала могућа у овој фази болести.

1б: са површном инвазијом, локализацијом малих тумора, високим степеном диференцијације на горњем задњем делу материце, изводи се једноставно издужење материце са додацима.

Када инвазија за 1/2 миометриум, Г2- и Г3-граде, већу величину тумора и локације у нижим деловима материце показује хистеректомија са апендикса и лимфаденектомије. У одсуству метастаза у лимфним чворовима мале карлице, ендовагинална интракавитарна зрачења се изводе након операције. Ако лимфаденектомија не може бити изведена након операције, екстерно зрачење мале карлице треба изводити до укупне фокалне дозе од 45-50 Ги.

На стадијуму 1б-2а, Г2-Г3; 2б Г1 производе екстирпацију материце са додацима, лимфаденектомију. У одсуству метастаза у лимфним чворовима и малигним ћелијама у перитонеумској течности, са плитком инвазијом после операције, треба извршити ендовагинално интрацавитарно зрачење. Са дубоком инвазијом и малим степеном диференцијације тумора врши се терапија зрачењем.

Фаза 3: оптимални волумен хирургије треба сматрати екстирпацијом материце са додацима са перформансом лимфаденектомије. Код детекције метастаза у јајницима, треба извршити велику ресекцију оментума. У будућности се врши екстерно зрачење карлице. Када се метастазе открију у пара-аортним лимфним чворовима, препоручљиво је да их уклоните. У случају да није могуће уклонити метастатски измењене лимфне чворове, потребно је спровести спољашње зрачење ове области. На ИВ фази, лечење се спроводи према индивидуалном плану уз употребу хируршке методе лечења, зрачења и хормонске терапије, ако је могуће.

Хемотерапија

Овај тип лечења се одвија углавном у широко распрострањеном процесу, са аутономним туморима (независним од хормона), као иу откривању понављања болести и метастаза.

Тренутно, хемотерапија за рак материце остаје палијативна, јер чак и уз довољну ефикасност неких лекова, трајање акције је обично краће до 8-9 месеци.

Користите комбинацију лекова, као што су деривати платине И енергије (цисплатин) или ИИ генерације (карбоплатин), адриамицин, циклофосфамид, метотрексат, флуороурацил, пхоспхамиде ет ал.

Међу најефективније лекове које дају потпуније и делимични одговор у више од 20% случајева, може се поменути доксорубицин (адриамицин растотсин ет ал.), Фармарубитсин, платине припреме И и ИИ генерације (Платидиам, цисплатин, ПлатиМО, Платинол, карбоплатин).

Највећи ефекат - до 60% - даје комбинација адриамицина (50 мг / м ² ) са цисплатином (50-60 мг / м ² ).

Са обичним раком материце, његовим релапсима и метастазама у режиму монокемотерапије и у комбинацији са другим лековима, могуће је користити таксол. У моно моду, таксол се користи у дози од 175 мг / м ² као 3-часовна инфузија сваке 3 недеље. Са комбинацијом таксола (175 мг / м ² ), цисплатина (50 мг / м ² ) и епирубицина (70 мг / м ² ), ефикасност терапије је значајно повећана.

[28], [29]

Хормонотерапија

Ако је у време операције тумор изван материце, локална регионална хируршка или зрачна изложеност не решава основни проблем лечења. Потребно је користити хемотерапију и хормонску терапију.

За спровођење хормонског третмана најчешће се користе прогестогени: 17-ОПК. Депо-сонда, провера, фаругал, депостат, мегаза у комбинацији са или без тамоксифена.

У метастатском процесу у случају неефикасности прогестинске терапије, поставља се золадек

Спровођење било каквог лечења органима је могуће само у специјализованој установи где постоје услови за обављање дубинске дијагностике и прије почетка и током лечења. Неопходно је имати не само дијагностичку опрему, већ и високо квалификовано особље, укључујући морфологе. Све ово је потребно за благовремено откривање неефикасности лечења и накнадне операције. Поред тога, потребно је стално динамично посматрање. Могућности хормонског лечења минималног ендометријског карцинома код младих жена које користе прогестогене: 17-ОПК или депот-тест у комбинацији са тамоксифеном. Умереном степена диференцијације примени комбинацију хормонску терапију са хемотерапијом (циклофосфамид, адриамицин, флуороурацил или циклофосфамид, метотрексат, флуороурацил).

Препоручљиво је давати хормонску терапију пацијентима са високим или умереним степеном диференцијације тумора. Уз висок степен диференцијације тумора, површинска инвазија тумора у миометријум, локализација тумора у пределу доње или горње 2/3 материце. Старост пацијента млађег од 50 година, одсуство метастаза - хормонска терапија се изводи у року од 2-3 месеца. Ако нема ефекта, неопходно је прећи на хемотерапију.

Превенција

Превенција рака утеруса је да се идентификују групе високог ризика. Ове групе појединаца треба да пролазе кроз редовне гинеколошке прегледе са цитолошком контролом ендометрија. Ако жена има прецанцерозне болести, а конзервативни третман је неефикасан, она треба одмах да се лечи.

[30], [31], [32],