Сепса

Сепса, тешка сепса и септички шок су инфламаторна стања која се развијају током генерализоване бактеријске инфекције. Код тешке сепсе и септичког шока, перфузија ткива је критично смањена. Главни узроци сепсе су грам-негативни микроорганизми, стафилококе и менингококе. Болест често почиње грозницом, хипотензијом и олигуријом. Може се развити акутно отказивање више органа. Лечење сепсе укључује агресивну инфузиону терапију, антибиотике, супортивну негу, праћење гликемије, глукокортикоиде и активирани протеин Ц.

Сепса је од давнина позната као „труљење крви“ (Авицена).

Тренутно се сепса односи на компликације гнојног процеса, инфламаторне компликације хируршких интервенција и трауматске повреде, код којих је тежина системских манифестација директно пропорционална преваленцији инфламаторног процеса или подручју лезије, односно постоји директна зависност реакције макроорганизма од извора инфекције.

Сепса се карактерише континуираним или периодичним уласком микроорганизама из гнојног жаришта у крв, микробном или ткивном интоксикацијом са развојем тешких мултиорганских поремећаја и често формирањем нових жаришта гнојне упале у различитим органима и ткивима.

Карактеристична карактеристика сепсе је губитак способности организма да се бори против патогена ван инфективног фокуса.

Број пацијената са сепсом се повећао 4-6 пута последњих година.

Морталитет код сепсе остаје висок и износи 20-69%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује сепсу?

Већину случајева септичког шока узрокују болнички стечени грам-негативни бацили или грам-позитивни коки, често код пацијената са ослабљеним имунолошким системом и хроничним болестима. Ретко су узрок кандида или друге гљивице. Јединствен облик шока изазван стафилококним и стрептококним токсинима назива се токсични шок.

Септички шок је чешћи у неонатологији, код пацијената старијих од 35 година и код трудница. Предиспонирајући фактори укључују дијабетес мелитус, цирозу, леукопенију, посебно онколошке болести или лечење цитотоксичним лековима; присуство вештачких материјала који се користе за инвазивне дијагностичке или терапијске процедуре, укључујући ендотрахеалне цеви, васкуларне и уринарне катетере, дренажне цеви итд.; претходни третман антибиотицима или глукокортикоидима. Извори инфекције могу бити плућа и уринарни, билијарни и гастроинтестинални тракт.

Патофизиологија сепсе

Патогенеза сепсе није у потпуности схваћена. Бактерије или њихове компоненте (нпр. токсин) изазивају активацију ткивних макрофага са производњом проинфламаторних медијатора, укључујући фактор туморске некрозе (TNF) и интерлеукин 1 (IL-1). Ови цитокини подстичу активацију ендотела, повећање порозности васкуларног зида и екстравазацију неутрофила и макрофага, истовремено активирајући систем коагулације и антикоагулације, формирање микротромба који се састоје од тромбоцита и фибрина на површини оштећеног ендотела. Поред тога, цитокини подстичу ослобађање великог броја других медијатора, укључујући леукотриене, липоксигеназу, хистамин, брадикинин, серотонин и IL-2. Њима супротстављају се антиинфламаторни медијатори, као што су IL-4 и IL-10, као резултат активације механизма повратне спреге.

У почетној фази, артерије и артериоле се шире, периферни артеријски отпор се смањује; срчани излаз се обично повећава. Ово стање се описује као „топли шок“. Касније, срчани излаз може да се смањи, крвни притисак падне (на позадини истог или повећаног периферног отпора) и појаве се карактеристични знаци шока.

Са повећаним срчаним излазом, вазоактивни медијатори изазивају шантовање протока крви око капилара (ефекат прерасподеле). Оштећена микроциркулација као резултат шантања и стварања микротромба доводи до смањене испоруке кисеоника и хранљивих материја, оштећеног уклањања угљен-диоксида и метаболичких продуката. Смањена перфузија узрокује дисфункцију, а понекад и оштећење једног или више органа, укључујући бубреге, плућа, јетру, мозак и срце.

Коагулопатија се развија као резултат интраваскуларне коагулације са потрошњом већине фактора коагулације, поред тога, може се развити и акутна фибринолиза.

Сепса - узроци и патогенеза

Симптоми сепсе

Сепса се обично манифестује грозницом, тахикардијом и тахипнејом; крвни притисак остаје нормалан. Постоје знаци генерализованог инфективног процеса. У развоју тешке сепсе или септичког шока, први симптом може бити поремећај менталног стања. Крвни притисак обично пада, кожа постаје парадоксално топла, а јавља се и олигурија (мање од 0,5 мл/кг/х). Касније екстремитети постају хладни и бледи са периферном цијанозом и пегавошћу, а затим се појављују знаци оштећења органа.

Сепса - Симптоми

Класификација сепсе

Постоји класификација сепсе на основу тежине њеног тока.

Сепса је генерализована инфекција праћена одговором организма, који се назива синдром системског инфламаторног одговора (ССИО). ССИО је акутна инфламаторна реакција са системским манифестацијама узрокованим ослобађањем бројних ендогених инфламаторних медијатора у крвоток. ССИО се такође може развити код панкреатитиса и трауме, укључујући опекотине. Дијагноза ССИО-а се заснива на присуству два или више следећих критеријума:

• Температура > 38 °C или < 36 °C
• Откуцаји срца > 90 откуцаја у минути
• Фреквенција дисања > 20 пута/мин или Pa-CO2 32 mmHg.
• Број леукоцита > 12.000 ћелија/µL или < 4000 ћелија/µL, или > 10% незрелих облика.

Сепса у САД

Категорија	Број случајева	Морталитет (%)	Број смртних случајева годишње
Сепса	400.000	15	60.000
Тешка сепса	300.000	20	60.000
Септични шок	200.000	45	90.000

Тренутно се ови критеријуми сматрају додатним, али нису довољно прецизни да би били дијагностички.

Тешка сепса је сепса која је праћена знацима оштећења најмање једног органа. Кардиоваскуларна инсуфицијенција се манифестује хипотензијом, респираторна инсуфицијенција - хипоксемијом, бубрежна - олигуријом и хематолошки поремећаји - коагулопатијом.

Септички шок је тешка сепса са хипоперфузијом органа и хипотензијом која се не коригује као одговор на почетну волуменску подршку.

Следеће класификације су историјски развијене и користе се у пракси.

1. У зависности од основног узрока, постоје:
   • примарна, или криптогена, сепса (изузетно ретка), када узрок сепсе остаје непознат (улазна врата и гнојни фокус нису пронађени);
   • секундарна сепса, чији је узрок присуство било ког гнојног жаришта; у зависности од места уласка инфекције, разликују се гинеколошка, хируршка, уролошка, трауматолошка, одонтогена сепса итд.; хируршка сепса је тешка општа болест која се јавља на позадини постојећег локалног жаришта инфекције и захтева хируршку интервенцију и опште интензивно лечење.
2. Према врсти тока, разликују се следећи:
   • фулминантна - развија се у року од 1-3 дана након увођења инфекције (потребно је разликовати фулминантну сепсу од септичког шока - компликације која се може јавити са било којим обликом и трајањем гнојног процеса);
   • акутни - развија се у року од 4 дана до 2 месеца од увођења инфекције;
   • субакутни - од 2 до 6 месеци;
   • хронична сепса.

Неки аутори такође разликују рекурентну сепсу, коју карактеришу наизменични периоди егзацербација (када су сви симптоми јасно изражени) и периоди ремисије (када није могуће идентификовати никакве приметне симптоме).

3. У зависности од карактеристика клиничке слике, разликују се следећи облици сепсе:
   • септикемија (сепса без метастаза);
   • септикопијемија (сепса са метастазама).

Према класификацији међународне консензусне конференције (1991), прави се разлика између гнојно-ресорптивне грознице (сепсе) и акутне стафилококне септикопијемије.

У нашој земљи, класификација сепсе коју је предложила међународна консензусна конференција 1991. године није добила дужно признање, очигледно због терминолошких проблема. Тренутно се чешће користе следећи термини.

„Прва, честа опција је сепса као компликација хируршке инфекције, када „што је локално (у гнојном фокусу) горе“, то је опште стање пацијента горе“.

У овој ситуацији, сепса у суштини одражава одређени степен тежине стања пацијента. У таквим случајевима, приликом формулисања дијагнозе, сепса треба да заузме одговарајуће место: на пример, панкреатична некроза, ретроперитонеални флегмон, сепса. Овај редослед одређује дијагностичку и лечењску тактику - приоритет нису покушаји имуномодулације и екстракорпоралне детоксикације, већ адекватна дренажа гнојног жаришта.

Друга опција је сепса као ретка болест - септикопијемија, када је одлучујући критеријум појава метастатских пијемичних (гнојних) жаришта. Тада, у формулацији дијагнозе, после речи „сепса“ треба да стоји ознака примарног жаришта инфекције, а затим следи списак локализација пијемичних (секундарних) гнојних жаришта.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дијагноза сепсе

Сепса се дијагностикује код пацијената са SIRS-ом или дисфункцијом органа повезаном са генерализованим инфективним процесом. Код пацијената са знацима системског инфламаторног одговора, потребно је фокусирати се на проналажење извора инфективног процеса на основу анамнезе, физичког и лабораторијског прегледа, укључујући урин (посебно ако је присутан уринарни катетер), крв и друге физиолошке течности. Код тешке сепсе, ниво прокалцитонина и Ц-реактивног протеина у крви је повишен.

Поред тога, неопходно је искључити и друге узроке шока (хиповолемија, инфаркт миокарда). Чак и у одсуству инфаркта миокарда, хипоперфузија може довести до ЕКГ промена сличних исхемији.

Потребно је урадити комплетну крвну слику (ККС), гасове артеријске крви, рендгенски снимак грудног коша, одређивање електролита у крви, лактата или сублингвалног PCO2, функције јетре. На почетку септичког шока, број белих крвних зрнаца може се смањити на мање од 4000/μl, а број незрелих неутрофила може се повећати на 20%. После 1-4 сата, ситуација се мења, и, по правилу, долази до значајног повећања укупног броја белих крвних зрнаца на више од 15.000/μl и незрелих неутрофила на више од 80% (са доминацијом младих облика). Рано се примећује пад броја тромбоцита испод 50.000/μl.

Респираторна инсуфицијенција се развија рано у облику хипервентилације са респираторном алкалозом (низак PaCO2 и повећан артеријски pH) са циљем делимичне компензације лактатне ацидозе. Како се шок повећава, метаболичка ацидоза се повећава. Рана респираторна инсуфицијенција доводи до хипоксемије са PaO2 мањим од 70 mm Hg. Рентгенски снимак грудног коша може показати дифузне инфилтративне сенке. Азот урее у крви и креатинин се обично повећавају као резултат бубрежне инсуфицијенције. Билирубин и трансаминазе могу бити повишени чак и у одсуству знакова инсуфицијенције јетре.

До 50% пацијената са тешком сепсом има релативну адреналну инсуфицијенцију (нормални или благо повишени нивои кортизола који се не повећавају значајно као одговор на даљи стрес или егзогени АЦТХ). Функција надбубрежне жлезде може се проценити мерењем нивоа серумског кортизола у 8 ујутру; ниво мањи од 5 мг/дл сматра се неадекватним. Алтернативно, кортизол се може мерити пре и после ињекције 250 мцг синтетичког АЦТХ; повећање мање од 9 мцг/дл сматра се неадекватним. Већина стручњака препоручује терапију замене глукокортикоидима без лабораторијског тестирања. Уобичајена метода замене глукокортикоидима за тешку сепсу и септички шок је 100 мг хидрокортизона растворљивог у води сваких 8 сати током 2 до 4 дана.

Хемодинамичка мерења помоћу катетера у плућној артерији могу бити неопходна када је врста шока нејасна или су потребне велике запремине кристалоида (>4-5 Л кристалоида током 6-8 сати). За разлику од хиповолемијског шока, септички шок карактерише нормалан или повећан срчани излаз са смањеним периферним васкуларним отпором. Абнормалности централног венског притиска (ЦВП) или притиска у плућној артерији (ПАВП) су мало вероватне, као што се обично види код хиповолемијског или кардиогеног шока. Ехокардиографија може бити корисна у процени срчане функције.

Сепса - Дијагноза

[ 7 ], [ 8 ]

Лечење сепсе

Укупна смртност код септичког шока се смањује и у просеку износи 40% (распон 10–90%). Лош исход је најчешће повезан са ограниченом могућношћу започињања ране интензивне неге (у року од 6 сати) због проблема повезаних са дијагнозом сепсе. Код тешке лактатне ацидозе и декомпензоване метаболичке ацидозе, посебно у комбинацији са вишеструком инсуфицијенцијом органа, септички шок је вероватно неповратан и фаталан.

Пацијенти са септичким шоком се обично лече на одељењу интензивне неге. Потребно им је континуирано праћење крвног притиска, централног венског притиска, пулсне оксиметрије, редовних артеријских гасова у крви, гликемије, лактатемије, електролита у крви, бубрежне функције и евентуално сублингвалног PCO2 _. Излучивање урина је најбољи показатељ бубрежне перфузије и обично се мери сталном катетеризацијом бешике.

Инфузију физиолошког раствора треба наставити док се ЦВП не порасте на 8 mmHg (10 cm H2O) или ПАВП (запремински ток ваздуха) не порасте на 12-15 mmHg. Олигурија са хипотензијом није контраиндикација за активну инфузиону терапију. Запремине течности могу значајно премашити запремину циркулишуће крви (ЦКВ) и достићи 10 L за 4-12 сати. ПАВП или ехокардиографија могу открити дисфункцију леве коморе или ране фазе плућног едема услед преоптерећења течношћу.

Ако хипотензија потраје након што су ЦВП и ПАВП достигли циљне вредности, додаје се допамин да би се крвни притисак подигао на најмање 60 mmHg. Ако потребна доза допамина прелази 20 mcg/kg/min, треба додати још један вазопресор (обично норепинефрин). Треба напоменути да вазоконстрикција изазвана високим дозама допамина и норепинефрина повећава ризик од хипоперфузије органа и ацидозе, и нема доказа да ови лекови побољшавају исход код пацијената са септичким шоком.

Кисеоник се доводи путем маске или назалне каниле. Потреба за ендотрахеалном интубацијом и механичком вентилацијом може се јавити ако се развије респираторна инсуфицијенција.

Парентерална примена антибиотика почиње након што се прикупе крв, друге биолошке течности и садржај ране за бојење по Граму и културу. Брзо започињање емпиријске терапије је неопходно и може спасити живот пацијента. Избор антибиотика заснива се на информацијама о вероватном извору инфекције, клиничким подацима, микрофлори карактеристичној за одељење и њеној осетљивости на антибиотике, добијеним локалним праћењем циркулишуће флоре.

Када је патоген непознат, једна од опција за емпиријску терапију укључује гентамицин или тобрамицин 5,1 мг/кг интравенозно једном дневно у комбинацији са цефалоспорином треће генерације (цефотаксим 2 г на сваких 6-8 сати или цефтриаксон 2 г једном дневно ако је Pseudomonas вероватни патоген - цефтазидим 2 г интравенозно на сваких 8 сати). Комбинација цефтазидима и ципрофлоксацина је могућа. Монотерапија са максималним терапијским дозама цефтазидима (2 г интравенозно на сваких 8 сати) или имипенема (1 г интравенозно на сваких 6 сати) је могућа, али се не препоручује.

Ванкомицин треба користити ако узрочници инфекције могу бити резистентне стафилококе или ентерококе. У случају абдоминалног извора инфекције, прописује се лек ефикасан против анаероба (метронидазол). Након добијања резултата културе и осетљивости, може бити потребна корекција антибактеријске терапије. Употреба антибиотика се наставља неколико дана након што се шок превазиђе и инфективни процес смири.

Апсцесе треба дренирати, а некротична ткива (нпр. инфаркт црева, гангренозна жучна кеса, апсцеси материце) треба хируршки уклонити. Погоршање стања пацијента на позадини антибактеријске терапије је разлог за тражење несанираног гнојног фокуса.

Нормализација гликемије и њена строга контрола побољшавају исход код критично болесних пацијената, чак и код пацијената без дијабетес мелитуса. Континуирана инфузија интравенског инсулина (1-4 јединице/х обичног инсулина) требало би да обезбеди гликемију на нивоу од 80-110 мг% (4,4-6,1 ммол/л). Ова техника подразумева често одређивање (тј. сваких 1-4 сата) нивоа глукозе у плазми.

Терапија глукокортикоидима је показала позитивне резултате. Често се користи супституциона терапија уместо фармаколошких доза глукокортикоида. Један протокол препоручује хидрокортизон 50 мг интравенозно сваких 6 сати уз додатак флудрокортизона орално 50 мцг једном дневно током периода хемодинамске нестабилности и још три дана након хемодинамске стабилизације.

Активирани протеин Ц (дротрекогин-а) је рекомбинантни лек са фибринолитичком и антиинфламаторном активношћу, који је показао своју ефикасност у раној употреби у лечењу тешке сепсе и септичког шока, али само код пацијената са високим ризиком од смрти, чија је тежина процењена APASHEII скалом > 25 поена. Дозирање је 24 мцг/кг/х, користи се као континуирана инфузија током 96 сати. Пошто је главна компликација употребе овог лека крварење, контраиндикован је код пацијената који су претходно (пре мање од 3 месеца) претрпели хеморагични мождани удар, операцију кичмене мождине и мозга (пре мање од 2 месеца), тешку трауму са ризиком од крварења, као и код пацијената са неоплазмама ЦНС-а. Процена ризика/користи је такође потребна код пацијената са ризиком од тешког крварења (нпр. тромбоцитопенија, недавно гастроинтестинално или друго цревно крварење, примање хепарина, аспирина или других антикоагуланса).

Други приступи лечењу тешке сепсе укључују контролу хипертермије и рано лечење бубрежне инсуфицијенције (нпр. континуирана вено-венска хемофилтрација).

Клиничке студије моноклонских антитела на липид А фракцију ендотоксина грам-негативних бактерија, антилеукотриена и антитела на фактор туморске некрозе нису показале њихову ефикасност.

Сепса - Лечење