Синдром полицистичких јајника

Полицистични јајници - мултифакторна хетерогене патологије карактеришу менструалних неправилности, хроничним ановулатион, хиперандрогенизам, цистичне промене јајника и неплодности. Синдром полицистичних јајника карактерише умјерени гојазношћу, неправилних менструације или аменореје и симптома андрогене вишку (хирзутизам, акни). Обично јајници садрже многе цисте. Дијагноза се заснива на тестовима трудноће, нивоима хормона и прегледу ради искључивања вирилизирајућих тумора. Лечење је симптоматично.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Епидемиологија

Учесталост синдрома полицистичких јајника међу женама репродуктивног узраста је 8-15%, међу узроцима неплодности 20-22%, међу женама са ендокрином неплодношћу - 50-60%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Узроци синдром полицистичких оваријума

Синдром полицистичких јајника је уобичајена ендокрина патологија репродуктивног система, која се јавља код 5-10% пацијената; карактерише присуство ановулације и вишка анрогена нејасне етиологије. Овојнице могу бити нормалне величине или увећане, са глатком, згушњеном капсулом. По правилу, јајници садрже многе мале фоликуларне четке од 26 мм; Понекад постоје велике цисте које садрже атретне ћелије. Уочено је повећање нивоа естрогена, што доводи до повећаног ризика од ендометријалне хиперплазије и, коначно, карцинома ендометријума. Често се повећава нивоа андрогена, што повећава ризик од метаболичког синдрома и хирсутизма.

[13]

Патогенеза

Жене са синдромом полицистичних јајника (ПЦОС) имају абнормалност у метаболизму андрогена и естрогена, сломљене синтезе андрогена. Болест је праћена високим концентрацијама у серуму андрогених хормона као што је тестостерон, андростенедионе, Дехидроепиандростерон Сулфат и (ДХЕА-С). Медутим, понекад се могу одредити нормални нивои андрогена.

ПЦОС је такође повезан са инсулинском резистенцијом, хиперинсулинемијом и гојазношћу. Хиперинсулинемија такође може довести до супресије синтезе СХБГ-а, што заузврат може побољшати знаке андрогенизма.

Поред тога, инсулинска резистенција са синдром полицистичних јајника је повезан са адипонектина - хормона луче адипоцита који регулише метаболизам липида и нивоа глукозе у крви.

Повећани нивои андрогена прати повећањем стимулативног дејства Лутеинизинг хормона (ЛХ) секретују предњег режња хипофизе, што доводи до повећане јајника тека ћелија. Ове ћелије, заузврат, повећавају синтезу андрогена (тестостерон, андростенедион). Због смањеног нивоа хормона који стимулише фоликуле (ФСХ) у односу на ЛХ, гранулозним ћелијама јајника не могу ароматизује андрогене у естрогене, што доводи до смањења нивоа естрогена и накнадног ановулатион. 

Неки докази сугеришу да пацијенти имају функционални поремећај цитокрома П450ц17, 17-хидроксилазе, који инхибирају биосинтезу андрогена.

Синдром полицистичких јајника је генетски хетерогени синдром. Студије чланова породице са ПЦОС-ом доказују аутосомно доминантно наследство. Генетска веза између ПЦОС-а и гојазности недавно је потврђена. Варијанта ФТО гена (рс9939609, који предиспонира општем гојазности) значајно је повезан са подложности развоју СПКИа.Били полиморфизама идентификоване локуса 2п16 (2п16.3, 2п21 и 9к33.3), који су повезани са синдрома полицистичних јајника, као и гена који кодира рецептор лутенизирајући хормон (ЛХ) и хорионски гонадотропин (хЦГ).

[14], [15], [16], [17], [18]

Симптоми синдром полицистичких оваријума

Симптоми синдрома полицистичних јајника појављују се током пубертета, манифестација њих се временом смањује. Присуство регуларне менструације током неког времена након менархеа искључује дијагнозу синдрома полицистичног јајника. Током прегледа, обично је присутна обилна цервикална слуз (што одражава високе нивое естрогена). Дијагноза синдрома полицистичких јајника може се сумњати да ли жена има најмање два типична симптома (умерена гојазност, хирсутизам, неправилан менструалитет или аменореја).

Најчешћа комбинација следећих клиничких симптома:

• повреда менструалног циклуса (олигоменореја, дисфункционално крварење материце, секундарна аменореја);
• ановулација;
• неплодност;
• гирсутизм;
• кршење метаболизма масти (гојазност и метаболички синдром);
• дијабетес;
• синдром опструктивног спавања апнеа.

Обрасци

Конвенционално се могу разликовати следећи облици синдрома полицистичних јајника:

• централна генеза;
• надбубрежно порекло;
• генеза јајника.

[19], [20], [21], [22]

Дијагностика синдром полицистичких оваријума

Дијагноза се заснива на искључивању трудноће (тест трудноће), као и на проучавање естрадиола, ФСХ, ТСХ и пролактина у серуму. Дијагноза се потврђује ултрасонографијом, која открива више од 10 фоликула у јајници; Фоликули се обично појављују на периферији и подсећају на низ бисера. Ако постоји присуство фоликула у јајницима и хирсутизму, онда је неопходно одредити нивое тестостерона и ДХЕАС-а. Патолошки нивои се процењују као код аменореје.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Анамнеза и физички преглед

Изражено је пажљиво сакупљање анамнезе, наследни чиниоци развоја синдрома полицистичних јајника. Приликом испитивања израчунава се индекс телесне масе и однос обима струка до обима кичме (у норми ≤ 0,8) за дијагнозу вишка телесне тежине и гојазности.

Синдром полицистичких јајника карактерише полиморфизам клиничких и лабораторијских знакова.

[29], [30]

Специјалне методе за дијагнозу синдрома полицистичких јајника

Будите сигурни да спроведу истраживање на хормонске 3-5 дана менструалноподобное реакције у крви одреди ниво ЛХ, ФСХ, пролактин, тестостерон, надбубрежне андрогена - ДХЕАС, 17-оксипрогестерона. Синдром полицистичких јајника карактерише висок индекс ЛХ / ФСХ -> 2,5-3 (због повећаних нивоа ЛХ) и хиперандрогенизма.

Да би се појаснио извор хиперандрогенизам АЦТХ стимулације тест се врши за диференцијалну дијагнозу уз хиперандрогенизам изазваног мутацијом кодирања гена за ензимом 21-хидроксилазе у надбубрежне жлезде (дијагноза избрисана и латентни облици адреногенитал синдром). Техника: ат 9 пре подне продукују крви узорковања од кубиталног вене, а затим интрамускуларно ињектира 1 мг депоа лека синактен после 9. Х - поновљена узорковање крви. У оба дела, концентрација кортизола у крви и 17. Оксипрогестерона даљи посебан формула израчунава коефицијента вредност која не би требало да прелази 0.069. У овим случајевима, узорак је негативан и женско (или мушка) није нативни ген мутације 21-хидрокиласе.

Узорак са дифенином се користи за детекцију централних облика полицистичких јајника и могућност лечења лековима неуротрансмитера. Техника узорка: иницијална концентрација ЛХ и тестостерона се одређује у крви, дипхенин се узима 1 таблета 3 пута дневно током 3 дана, након чега се концентрација ових истих хормона више пута одређује у крви. Узорак се сматра позитивним ако се ниво ЛХ и тестостерона смањује.

• Уз ултразвук гениталних органа, увећани јајници (10 цм ³ или више) одређује се број фоликула до 9 мм у пречнику, консолидација строма јајника и згушњавање капсуле.

• Поред тога, ако се сумња да је резистентност на инсулин, врши се испитивање толеранције глукозе да би се одредио ниво инсулина и глукозе пре и после оптерећења.
• Ако се препоручује генеза о генетици надбубрежне жлезде синдрома полицистичног јајника, препоручује се генетско савјетовање и генотипизација ХЛА.
• Хистеросалпингограпхи.
• Лапароскопија.
• Процена плодности сперме супружника.

У новембру 2015, Америчко удружење клиничких ендокринолога (Аасе), Амерички колеџ за ендокринологију (АЦЕ) и Друштва за проучавање андрогених вишку, и синдром полицистичних јајника (АЕС) објавио нове препоруке за дијагнозу ПЦОС. Ове препоруке су:

1. Дијагностички критеријуми ПЦОС-а требају укључити један од сљедећих три критеријума: хронична ановулација, клинички хиперандрогенизам и полицистиц полицијски јајник.
2. Поред клиничких налаза, ниво 17-хидроксипрогестерона и антимулног хормона у серуму треба одредити за дијагнозу ПЦОС-а.
3. Анализа слободног нивоа тестостерона је осетљивија на одређивање вишка андрогена од нивоа укупног тестостерона.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза укључује и друге болести које су такође уочили менструалних поремећаја, неплодности и хиперандрогенизам: адреногенитал синдрома, адреналне и јајника, Цусхинг-ов синдром.

[31], [32], [33]

Третман синдром полицистичких оваријума

Жене које су уочене ановулационих менструалне циклусе (или историју не неправилну менструацију и знаке производње прогестерона) у одсуству хирзутизам и неспремност да затрудните, администрира испрекидан прогестин (н.пр. Медроксипрогестарон 5-10 мг орално једном дневно 10 14 дана сваког месеца за 12 месеци) или оралних контрацептива да смањи ризик од хиперплазије ендометријума и канцера, и смањити ниво циркулишућих андрогена.

Жене које имају полицистичних јајника циклуса синдром ановулационих, уз присуство хирзутизам или планирања трудноће, лечење има за циљ смањење хирзутизма и регулише нивое тестостерона и ДХЕАС серума. Жене које желе да затрудну се третирају неплодношћу.

Лечење неплодности у синдрому полицистичних јајника врши се у 2 фазе:

• 1. Степен - припремни;
• Друга фаза је стимулација овулације.

Терапија у припремној фази зависи од клиничког и патогенетичког облика синдрома полицистичног јајника.

• У синдрому полицистичних јајника и гојазности назначено је именовање лекова који доприносе смањењу инсулинске резистенције: лијек по избору, метформин, се даје орално 500 мг 3 пута дневно током 3-6 месеци.
• Када јајника облик синдрома полицистичних јајника и високих нивоа ЛХ коришћењем лекова који смањују осетљивост хипоталамус-хипофиза системом за завршетак супресија функције јајника (естрадиол у серуму <70 пмол / Л):
  • Бусерелин спреј, 150 мцг у свакој ноздрви 3 пута дневно од 21. Или 2. Дана менструалног циклуса, курс је 1-3 месеца, или
  • Бусерелин депот у / м 3.75 мг једном у 28 дана од 21. Или 2. Дана менструалног циклуса, курс је 1-3 месеца, или
  • леупрорелин н / ц 3.75 мг једном у 28 дана од 21. Или 2. Дана менструалног циклуса, курс је 1-3 месеца, или
  • трипторелин н / к 3.75 мг једном у 28 дана или 0.1 мг једном дневно од 21. Или 2. Дана менструалног циклуса, курс 1-3 месеца.

Је нема основне вредности из којих (21. Или 2 нд) дана менструалног циклуса именује ГнРХ агониста, међутим, са именовањем 21 дана је пожељно, као у овом случају, не цисте на јајницима се формирају. У именовању 2. Дана фазе активације циклуса претходи фазу смањивање, механизам дејства ГнРХ агониста поклапа са фоликуларне фазе циклуса и могу изазвати стварање цисти јајника.

Алтернативни препарати:

• етинил естрадиол / диеногест интраперитонеално 30 μг / 2 мг једном дневно од 5. До 25. Дана менструалног циклуса, курс 3-6 месеци или
• етинил естрадиол / ципротерон ацетат унутар 35 μг / 2 мг једном дневно од 5. До 25. Дана менструалног циклуса, курс 3-6 месеци.
• Код надбубрежног облика синдрома полицистичних јајника назначено је именовање глукокортикоидних лекова:
  • Дексаметазон унутар 0,25-1 мг једном дневно, курс 3-6 месеци, или
  • метилпреднизолон унутар 2-8 мг једном дневно, курс 3-6 месеци, или
  • Преднисолон 2,5-10 мг једном дневно, током 3-6 месеци.
• Уз централни облик синдрома полицистичних јајника користе се антиконвулзанти:
  • дипхенин 1 таблете 1-2 пута дневно;
  • карбамазепин орални за 100 мг 2 пута дневно, курс 3-6 месеци.

У другој фази се стимулише овулација.

Одабир препарата и режими за њихову администрацију одређују се узимајући у обзир клиничке и лабораторијске податке. Током индукције овулације врши се темељан ултразвучни и хормонски мониторинг стимулисаног циклуса.

Није прихватљиво спроводити индукцију овулације било којим лијековима без надзора ултразвука. Неадекватно је започети индуцирање овулације цистичним формацијама у јајницима> пречника 15 мм и дебљине ендометрија> 5 мм.

Индукција овулације витх кломифен Кратко се приказује историју болести код младих жена са довољним нивоима естрогена (естрадиола серуму <150 пмол / Л) и ниски нивои ЛХ (> 15 ИУ / Л).

Кломифен се даје орално 100 мг једном дневно од 5. До 9. Дана менструалног циклуса у исто време дана.

Контролни ултразвук се изводи на десети дан циклуса, процењује се пречник доминантног фоликла и дебљина ендометрија. Испити се изводе сваког дана, у периоду периода, дневно. Није важно дан циклуса, већ величина водећег фоликла: ако је његов пречник више од 16 мм, онда је неопходно извршити ултразвучни скенирање дневно све док не достигнете величину од 20 мм.

Алтернативни режими лечења (са израженим антиестрогеним ефектом):

Схема 1:

• кломифен унутар 100 мг једном дневно од 5. До 9. Дана менструалног циклуса у исто време дана +
• етинил естрадиол (ЕЕ) орално 50 μг два пута дневно од 10. До 15. Дана менструалног циклуса или
• Естрадиол унутар 2 мг двапут дневно од 10. До 15. Дана менструалног циклуса.

Схема 2:

• кломифен унутар 100 мг једном дневно од 3. До 7. Дана менструалног циклуса у исто време дана +
• менотропини у / м 75-150 ИУ једном дневно у исто време од 7. До 8. Дана менструалног циклуса или
• фолитропин алфа ИМ 75-150 ИУ једном дневно у исто време од 7. До 8. Дана менструалног циклуса.

Индукција овулације кломифена цитратом није назначена у следећим ситуацијама:

• када хипоестрогенија (ниво серумског естрадиола <150 пмол / л);
• после прелиминарне припреме ГнРХ агониста (хипоестрогенија се развија као резултат смањења осетљивости система хипоталамус-хипофиза-јајарије);
• код жена старијег репродуктивног узраста, са дугом историјом болести и високим нивоом ЛХ у серуму крви (> 15 ИУ / Л). Не препоручује се повећање дозе кломифена на 150 мг / дан са поновљеним курсевима стимулације, с обзиром да се негативни периферни антиестрогени ефекти интензивирају.

Не препоручујем више од 3 курса стимулације са кломифеном; Ако је лечење неефикасно, треба користити гонадотропине.

Стимулација овулације гонадотропина је приказано у одсуству адекватног фоликуле после стимулације са кломифен ако изразио периферијске Антиестрогенски ефекте, одсуство естрогени засићење. Може се извести код младих пацијената, као иу каснијем репродуктивном добу.

Дрога избора:

• менотропини у / м 150-225 ИУ једном дневно од 3-5 дана менструалног циклуса истовремено, курс је 7-15 дана или
• Урофролитропин у / м 150-225 ИУ једном дневно од 3-5 дана менструалног циклуса у исто време, курс је 7-15 дана.

Алтернативни лекови (са високим ризиком од синдрома хиперстимулације јајника):

• фоллитропин алфа / м 100-150 ИУ 1 пут дневно са 3-5 дана менструалног циклуса у исто време, стопа 7-15 сут.Индуктсииа овулације са гонадотропина користећи ГнРХ аналози је приказано у присуству полицистичних јајника са хигх ниво ЛХ у серуму крви (> 15 ИУ / л).

Дрога избора:

• Бусерелин у облику спреја од 150 мцг у свакој ноздрви 3 пута дневно од 21. Дана менструалног циклуса или
• бусерелин депот у / м 3.75 мг једном на 21. Дан менструалног циклуса;
• леупрорелин н / к 3.75 мг једном на 21. Дан менструалног циклуса;
• трипторелин н / к 3.75 мг једном на 21. Дан менструалног циклуса или 0.1 мг једном дневно од 21. Дана менструалног циклуса +
• Менотропинум м / м 225-300 ИУ једном дневно од 2-3 дана следећег менструалног циклуса у исто време.

Алтернативни лекови (са високим ризиком од синдрома хиперстимулације јајника):

• менотропини у / м 150-225 ИУ једном дневно од 2-3. Дана менструалног циклуса у исто време или
• фолитропин алфа в / м 150-225 ИУ једном дневно од 2. До 3. Дана менструалног циклуса у исто време +
• ганирелик н / к 0,25 мг једном дневно, почевши од 5. До 7. Дана гонадотропина (када се достигне доминантна вредност фоликула од 13-14 мм);
• цетрорелик н / к 0,25 мг једном дневно, почевши од 5-7 дана употребе гонадотропина (када се достигне доминантна вредност фоликула од 13-14 мм).

Индукција овулације код пацијената позног репродуктивног узраста (са слабим одговором јајника на гонадотропне лекове).

Дрога избора:

• менотропини у / м 225 ИУ једном дневно од 3-5 дана менструалног циклуса у исто време +
• трипторелин н / к 0.1 мг једном дневно од 2. Дана менструалног циклуса.

Алтернативни препарати:

• трипторелин н / к 0.1 мг једном дневно од 2. Дана менструалног циклуса +
• фолитропин алфа в / м 200-225 ИУ једном дневно од 3-5 дана менструалног циклуса истовремено.

У свим шемама уз употребу гонадотропина, адекватност дозе ове друге процењује се динамиком фоликуларног раста (брзином од 2 мм / дан). Са спором порастом фоликула, доза се повећава за 75 ИУ, уз превише брз раст се смањује за 75 ИУ.

У свим шемама, у присуству зрелог величине фоликула на 18-20 мм и ендометријума дебљине не мање од 8 мм терапије је заустављено и прописује хумани хорионски гонадотропин / м 10.000 ИУ једном.

Након успостављања овулације, лутеална фаза циклуса је подржана.

Дрога избора:

• дихидрогестерон орално 10 мг 1-3 пута дневно, течај 10-12 дана или
• прогестерон унутар 100 мг 2-3 пута дневно, или у вагини 100 мг 2-3 пута дневно, или у / м 250 мг једном дневно, курс 10-12 дана. Алтернативни лек (у одсуству симптома хиперстимулације јајника):
• гонадотропин цхориониц у / м 1500-2500 јединица 1 пут дневно за 3,5 и 7 дана лутеалне фазе.

Остали лекови који се користе у третману ПЦОС:

• Антиандрогени (на пример, спиронолактон, леупролид, финастерид).
• Средства за смањење шећера (на примјер, метформин, инсулин).
• Селективни модулатори естрогених рецептора (нпр. Кломифен цитрат).
• Лекови за лечење акни (на пример, бензоил пероксид, третиноин крема (0,02-0,1%) / гел (0,01-0,1%) / раствор (0,05%), адапален крема (0,1% ) / гел (0,1%, 0,3%) / раствор (0,1%), еритромицин 2%, клиндамицин 1%, натријум сулфетамид 10%).

Нежељени ефекти лечења

У примени кломифен већина пацијената развија периферну анти-естрогенски ефекат који заостаје раста ендометријума из раста фоликуле и смањење броја цервикалне слузи. На употребе гонадотропина, а посебно хуманог менопаузе гонадотропин (менотропини) могу настати јајника хиперстимулатион синдрома (ОХСС), са употребом рекомбинантног ФСХ (фоллитропин алфа), ризик од оваријума хиперстимулација синдром мање. Када користите шема укључују ГнРХ агониста (трипторелин, бусерелин, Леупрорелин), ризик од јајника хиперстимулатион се повећава, а коришћење ГнРХ агониста може изазвати недостатак естрогена симптоми - валунге, суву кожу и слузокожу.

Прогноза

Ефикасност третмана неплодности у синдрома полицистичних јајника зависи од клиничког и хормоналним карактеристикама обољења, старост жене, адекватности припремног третмана, правилан избор шеме индукцију овулације.

Код 30% младих жена са кратком историјом болести, могуће је постићи трудноћу после предздрављења без индукције овулације.

Ефикасност стимулације овулације кломифеном не прелази 30% по жени, 40% болесника са синдромом полицистичних јајника су отпорни на кломифен.

Употреба менотропина и урофролитропина омогућава трудноћу да се постигне код 45-50% жена, али ови лекови повећавају ризик од синдрома хиперстимулације јајника.

Најефективнији програми су употреба агониста ГнРХ, који омогућавају избјегавање "паразитских" ЛХ врхова: до 60% трудноће на једну жену. Међутим, када се користе ови лекови, примећује се највећи ризик од компликација - тешки облици синдрома хиперстимулације јајника, вишеструке трудноће. Употреба ГнРХ антагониста није ништа мање ефикасна, али није повезана са високим ризиком од синдрома хиперстимулације јајника.

[34]