Варијабилна ангина (ангина типа Принзметал)

Стенокардија стреса произилази из повећања потражње за кисеоником миокарда ("секундарна ангина"). У овом случају, захваћене коронарне артерије нису у могућности да обезбеде адекватан пораст коронарног крвотока. Спонтана ангина се јавља у стању мировања без повећања срчане фреквенције и крвног притиска. Узрок спонтане ангине је примарни пад коронарног крвотока због спазма коронарне артерије. Због тога се често назива "вазоспастична" ангина. Друге синониме за спонтану ангину су: "варијанта ангина", "посебан облик ангине".

Дијагноза спонтане ангине је много теже утврђивати него дијагноза ангинске пекторис. Не постоји најважнији знак - веза са физичком активношћу. Остаје само да се прикаже природа, локација и трајање напада, присуство других клиничких манифестација или фактора ризика за ИХД. Врло важна дијагностичка вриједност је постепено и превентивно дјеловање нитрата и антагониста калцијума.

За дијагнозу спонтане ангине, веома је важно снимити ЕКГ током напада. Класични знак спонтане ангине јесте прелазни пораст СТ сегмента на ЕКГ. Регистрација било каквих прелазних ЕКГ промена током ангине у одмору такође повећава поузданост дијагнозе спонтане ангине. У одсуству ЕКГ промена приликом напада, дијагноза спонтане ангине остаје сумњива или чак и упитна.

Класична варијанта спонтане ангине је ангина типа Принзметал (варијанта ангина). Код пацијената са ангином пекторисом који је описао Принцеметал (1959), напади ангине се јављају у миру, нису имали ангину пекторис. Имали су "изоловану" спонтану ангину. Принзметал ангина напади дешавају, обично ноћу или рано ујутро, у исто време (од 1 до 8 сати ујутро), обично напади су стабилнији него са ангином (често 5 до 15 минута). Код ЕКГ током епилептичког напада, забележен је пораст СТ сегмента.

Током напада ангине, постоји изразита елевација СТ сегмента у води ИИ, ИИИ, аВФ. У водовима И, аВЛ, В1-В4, постоји реципрочна депресија СТ сегмента.

Према строгим критеријумима, само су случајеви стенокардије у мировању, праћени елевацијом СТ сегмента, укључени у варијантну ангину пекторис. Поред повећања СТ сегмента, код неких пацијената, у време напада, примећени су поремећаји ритма, повећање Р таласа и појављивање пролазних К зуба.

Варијанта ангина пекторис је ангина због спазма артерије (Принзметал ангина).

Узроци вариантне ангине пекторис

Принзметал је прво предложио да је узрок спонтане ангине спазм коронарне артерије, ау наредним студијама потврђен је. Развој спазма коронарне артерије визуализован је у коронарној ангиографији. Узрок грчева је локализована дисфункција ендотела са повећањем осетљивости на вазоконстрикторне ефекте. 70-90% пацијената са спонтаном ангином су мушкарци. Примјећује се да међу пацијентима са спонтаном ангином има доста малигних пушача.

У бројним накнадним студијама такође је утврђено да су пацијенти са изолованом ("чистом") спонтаном ангином врло ретки и чине мање од 5% свих пацијената са ангином. Можете радити више од 10 година и не срести једног пацијента са стенокардијом као што је Принзметал. Само у Јапану забележена је веома велика инциденција спонтане ангине пекторис - до 20-30%. Међутим, тренутно је инциденција спонтане ангине пала чак иу Јапану - до 9% свих случајева ангинске пекторис.

Чешће (у 50-75% случајева) болесника са спонтаним ангине напада пратећег ангина (тзв "микед ангина") и на 75% коронарних болесника открила хемодинамски значајне стенозе коронарних артерија у року од приближно 1 цм од места спазма . Чак и код болесника са непромењена током коронарне ангиографије коронарних артерија помоћу интракоронарно ултразвука у грчу нестенозируиусцхи идентификовати атеросклерозе.

Већина пацијената показује значајно проксимално сужење најмање једне велике коронарне артерије. Спазм се обично јавља унутар 1 цм од места опструкције (често праћен вентрикуларном аритмијом).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми вариантне ангине пекторис

Симптоми варијанте ангине укључују нелагодност у грудима, која се углавном појављују у одмору, врло ријетко и не конзистентно током вјежбе (осим када постоји и озбиљна опструкција коронарне артерије). Напади се редовно појављују истовремено.

Дијагноза вариантне ангине пекторис

Претпостављена дијагноза се врши ако се током напада догоди СТ сегмент . Између напада ангине пекторис, подаци ЕКГ-а могу бити нормални или имати трајне промене. Потврда дијагнозе могуће је извођење провокативног теста са ергоновин или ацетилхолина, што може изазвати грч коронарних артерија са потврдом) изразила елевацијом СТ или реверзибилни грч приликом катетеризацију срца. Тест се најчешће изводи у лабораторији за катетеризацију, често у кардиолошкој јединици.

Основа за дијагнозу спонтане ангине је регистрација ЕКГ током напада - 70-90% СТ сегмента је означено. У 10-30% пацијената током напада на ЕКГ не елевација СТ и СТ сегмент депресија снимио или "псеудонормализатион" негативан Т таласа вероватноћа откривања спонтане ангина значајно расте у току дневног ЕКГ мониторинг. Спонтану ангину може се дијагностиковати провокативним узорцима. За провокацију спазма, најефикаснија интравенска примена ергоновина. Међутим, овај тест је опасан.

Такође се користи интракоронарна примјена ергоновине или ацетилхолина. Код неких пацијената спазам коронарне артерије се јавља када се обави узорак са хипервентилацијом. Треба напоменути да постоје пацијенти са индукцијом грча у интрацоронари администрацији ацетилхолина или ергоновин, али без подизања СТ сегмента, и обрнуто, СТ елевацијом као одговор на ергоновин без коронарне артерије спазам. У другом случају, препоручује се да је узрок повећања СТ-а ограничење малих дисталних коронарних артерија.

За спонтану ангину коју карактеришу пролазне промене у дејству болести - периоди погоршања и ремисије. Код приближно 30% пацијената, спонтана ангина и елевација СТ-а се примећују током физичког напора током интензификације спастичних реакција (нарочито ако се вјежба изводи ујутро).

[8], [9], [10],

Прогноза и лечење вариантне ангине пекторис

Просјечна 5-годишња стопа преживљавања је 89 до 97%, али је ризик од морталитета већи код пацијената са обе варијације ангине и опструкције атеросклеротичне артерије.

У 40-50% пацијената са спонтаном ремисијом ангине се примећује у приближно 1,5 месеца од појаве спонтаних ангина напада. На позадини антагониста калцијума, ремисија се примећује код 70-90% пацијената (са трајањем опсервације од 1 до 5 година). Код многих пацијената, спонтани ангинови напади не настављају (и нису изазвани / код администрације ергоновине), чак и након елиминације антагониста калцијума.

Обично узимање нитроглицерина под језиком брзо смањује манифестације варијанте ангине. Блокатори калцијумских канала могу ефикасно спречити напад. Теоретски, употреба б-адреноблокера може повећати спаз, изазивајући а-адренергичну вазоконстрикцију, али овај ефекат није клинички доказан. Најчешће прописани лекови за оралну примену су:

• Продужени дилтиазем у дози од 120 до 540 мг једном дневно;
• Продужени верапамил 120 до 480 мг једном дневно (доза треба смањити код пацијената са бубрежном или јетрном инсуфицијенцијом);
• Амлодипин 15-20 мг једном дневно (доза се мора смањити код старијих особа и пацијената са хепатичном инсуфицијенцијом).

У ватросталним случајевима, можете поставити амиодарон. Упркос чињеници да ови лекови смањују симптоме, они вероватно не мењају прогнозу.