Повреде једњака

Механичке једњака повреде су међу најтежа оштећења, често завршавају смрћу, чак и упркос правовремене и највећој мерама лечења. Анатомске једњака лезије (ране, руптуре, перфорација страних тела) су у надлежности торакалних хирурга, међутим, традиционално једноставан страно тело, хемијске опекотине једњака, неке врсте његовим ограничењима које не захтевају хируршки третман, широм света настављају да се укључе у оториноларингологије, иако је остатак хируршке болести једњака су уобичајене у рукама и грудних хирурга, и терапеутску болести - надлежности гастроентеролога терапеути.

За оториноларингологију несумњив практичну вредност знања и вештина везаних за оштећења једњака који се јављају у свакодневном раду. Међутим, исти практични значај је питање директне и диференцијалне дијагнозе, а оштећења једњака, који су у надлежности торакалних хирурга, јер често ови пацијенти први пут дошао у специјалиста ОРЛ, и како добро ће стручњак ставити предубедењу дијагнозу и намерно одредити тактику лечење може зависити од живота пацијента. Због тога, по нашем мишљењу, све практичне ОРЛ лекари треба да буду упознати са листом могућих трауматских лезија једњака и најмање у општим цртама да знају у овим условима манифестују симптоми.

Ова класификација је направљена на великом количином чињеничног материјала (од 1968. До 1979. Приметили смо 489 пацијената са различитим лезија једњака ;. За исти период у амбуланти Н.В. Склифосовски Институт претворио 56 595 пацијената са жалбама на Јам страних тела у једњак , у 5959. Потврђено је присуство страних тела) и дато је са неким скраћеницама и текстуалним додатцима и променама.

[1], [2], [3], [4], [5]

Узрок повреде једњака

На тој основи све механичка оштећења једњака подељен на штету страних предмета, алата, спонтани, хидрауличних и пнеуматских паузе, оштетити компримовани ваздух, пуцањ и убодне ране, тупе трауме; врата, груди и абдомена.

Наведена класификација одговара многим питањима која се суочавају са проблемом клиничког описа механичког оштећења једњака. На основу порекла повреде, све лезије езофагуса су подијељене на спољашње и унутрашње. Спољне повреде укључују повреде једњака, које се могу јавити у грчевим, торакалним и абдоминалним деловима. Као што следи из претходне класификације, ове ране су подељене на изоловане и комбиноване.

[6], [7], [8]

Ране езофага

Изолиране ране езофагуса (оштре, резане) су ријетке; често се комбинују са оштећивањем суседних ткива и органа. Посебно су озбиљне ране пуцања једњака.

Оштећење цервикалног региона једњака

Ако је грлићни дио једњака оштећен, трахеја, штитна жлезда, велика судова, понављајући нерв, кичмени мож може бити повређен у исто вријеме.

[9], [10], [11], [12], [13]

Симптоми повреде једњака

Симптоми повреде једњака су следећи: бол приликом гутања, излучивање пљувачке, крви и хране од једења. Често се може појавити субкутана емфизема када се канал за ране комуницира са ларинксом или цервикалном трахејом. Свака повреда једњака представља озбиљан ризик од инфективно-гнојних компликација, које се обично узрокују анаеробним инфекцијама. Често, 24 сата након повреде, развија се есопхагитис, 2. Дан - периософагитис, а трећи - медстинитис. Други се често развијају као резултат густог отока. Ове компликације су праћене отоком у врату и глаткоћу рељефа, саниосероус, онда гнојних отпуштању из ране, оштар бол у грлу и врату када окреће главу, који је појачан померањем главе. Ово узрокује присилну позицију флексије у цервикалнијој кичми. Температура тела достиже 39 ° Ц, појављујућа септичка стања манифестују се тешке мрзлице, бледо коже и поремећена срчана активност. Опште стање пацијента прогресивно погоршава.

Када рана грудног једњак може доћи до ране срца, плућа, великих судова медијастинуму, трахеје и бронха, који у већини случајева довести ни до непосредне смрти жртве, или у строгим дугорочним компликације из исте фатално. Ако је пацијент свјестан, он се пожали на бол у грудима приликом гутања, савијања и посебно када се протеже у грудну кичму. У координатној држави може доћи до крвавог повраћања. Када оштећења једњака, у комбинацији са оштећењем трахеје или бронха, синдром развије озбиљну емфизем на медијастинума уз компресије плућа, срце, аорта н. Медијиштинитис, плеурисија и перикардитис се брзо развијају, обично се завршавају смрћу.

Ране абдоминалног дела једњака могу се комбиновати са повредама стомака, паренхимских органа абдоминалне шупљине, великих судова. У таквим ранама, поред синдрома опште боли, јављају се и знаци перитонитиса, унутрашњег крварења, интестиналне опструкције.

Морфолошке промене у перфорацији једњака

Динамика ових промена пролази кроз неколико фаза.

Фаза серозне запаљења карактерише брзо нагомилавање трауматског едема лоосе близу езофагеалног целулитиса, емфизема ткива врата и медијастинума. Компликација емфизема медијастина може бити руптура медијастиналног плеура.

Фаза фибротичног гнојног упала се јавља 6-8 сати након повреде: ивице езофага су прекривене плочицом фибрина и инфилтриране у леукоците. Плеурални излив хеморагичног карактера формира се у плеуралној шупљини која одговара страни ране. Често настају примарни или секундарни пнеумоторакс. Пептички фактор, који се јавља када сок желуца улази у медијумстинум, појачава некротичне и лити процесе у ткиву медијастина и промовише бржи проток медијастинитиса. Што се тиче емфизема, са повољним постоперативним периодом, обично се решава у року од 8-10 дана и не утиче значајно на даљи ток процеса.

Фаза гнојне исцрпљености и касних компликација одликује се, према наведеним ауторима, тзв. Гнојно-ресорпцијском грозницом и исцрпљењем ране. У овој фази, након 7-8 дана након перфорације, гнојни оток се шири, што доводи до секундарног плеуралног емпиема, гнојног перикардитиса, апсцеса плућног ткива. Такви пацијенти умиру од узнемиреног крварења из великих судова медијума, што је резултат снажног фибринолитичког ефекта гнојног ексудата. До касних компликација сматра патолошко стање се односи Супуративни фибринозан перикардитис који се јављају у перфорација доњој трећини једњака, и у оним случајевима у којима је лажна мождани удар пролаз простире у непосредној близини перикарда.

Фаза поправке (лечење) се обично јавља након отварања апсцеса, пражњења и одвода, нарочито ако је густо фокус ограничен или енстициран.

Затворене повреде једњака

Затворени једњака повреде су веома ретке и јављају у тешким модрица и компресија грудног коша и абдомена, као последица саобраћајних незгода, пада са висине, у производњи непоштовања безбедности код покретних јединица. Затворена једњака повреда може комбиновати са прелома су јетра, слезина, желудац, дебело црево, абдоминалне аорте, која отежава опште стање пацијента и често доводи до смрти на лицу места од масивног унутрашњег крварења и трауматски шок. Поправних фаза траје од 3 недеље до 3 месеца и не зависи толико од величине апсцеса шупљине у периесопхагеал ткиву као величине једњака зида, јер тек након престанка једњака садржаја који улазе у медиастинум опоравак може доћи до.

Дефекат једњака затворен је секундарним напетостима. Неосетљиви дефекти већи од 1,5 цм замјењују се ткивом ожиљака, што резултира каснијим деформитетима једњака, а дивертикула се формира са инхерентним поремећајима његове функције.

[14], [15], [16], [17]

Класификација механичких повреда једњака

[18], [19], [20], [21], [22]

Локализација трауме

По нивоу: цервикални, торакални, абдоминални делови једњака и њихова комбинација.

Оштећење цервикалног једњака је најчешће и јавља се као резултат удара страног тела или у случају неуспјешног покушаја да их извуче. У случају бугаинаге, оштећење езофага је локализовано у грудном езофагусу, с кардиодилацијом - у супра-дијафрагматским и абдоминалним деловима. Најопаснија манипулација је "слепо" бузхировање једњака, у којем често постоје вишеструке перфорације услед губитка еластичности његових зидова. Укључивањем у патолошки процес зидова: предње, задње, десно, лијево, њихове комбинације, кружно оштећење. Предњи зид је оштећен релативно ретко. Страна тела најчешће повређују бочне зидове. Инструментални руптури цервикалног езофагуса чешће се налазе на задњем зиду, грудном езофагусу - на десном зиду. Хидрауличке руптуре се посматрају на десном зиду средње трећине торакалног једњака, спонтано - у доњој трећини ове подјеле и чешће са леве стране. Циркуларне повреде, које карактеришу руптуре једњака, се јављају тупим траумама грудног коша и абдомена.

Дубина повреде

• Нонпенетратинг повреде (огреботине, сузе скалпирана слузнице и субмукози, субмукозе хематом) су најчешћи тип повреде једњака и повезани су са страним телима или грубих манипулација алата. Пенетрациона оштећења (перфорације, кроз ране) могу бити узроковани истим механизмом као и ране које нису пенетриране или пуцале. У зависности од механизма, повреде могу бити изоловане или повезане са оштећењем суседних органа и анатомских формација. Механизам повреде
• Дробљене, исечене, ошишане, ране од оружја, своде са перфорацијом, комбиновано.
• Оштећење страних тела најчешће је рана и много је ређе - исечено, што је последица заглављивања у двоструком знаку једњака. Инструменталне лезије имају облик оштре ране, а интраоперативне лезије - линеарне ране са чак и ивицама.

[23], [24], [25], [26], [27]

Стање езофагеалног зида

• Модификован ожиљак, под утицајем варикозних вена, дубоког хемијског опекотина, канцерогеног тумора.

Изолација ове класификације је од великог практичног значаја, јер ток трауме и хируршке тактике у великој мјери зависе од: претходног стања зидова једњака. Конкретније, густоће компликације у руптури ожиљка измењене ожиљак развијају се касније него када је непромењени зид пукнут. Поред тога, једњак са оштро изречене ожиљака је функционално дефектни тело је изгубила своју еластичност и гипкост - тако важне квалитете за сигурне манипулацију алата. Проширене вене храна постоји опасност од обилно крварење, лезија на једњака зида са раком постоји значајан вероватноћа перфорације са крутом езофагоскопију есопхагосцопе.

[28], [29], [30], [31]

Повезана штета

• Перфорација зида једњака са компликованим можданог удара без оштећења суседних органа.

Ово повреде забринутост јавља само у једњак и њен перфорација страних објеката, проба, цилиндара, есопхагосцопе, бузхом, биопсионнои ХОЕ, ендотрахеална цеви, желуца сонде и увек у пратњи појавом тзв лажно потезом различите дужине са уништавањем ткива периесопхагеал медијастинума или врат. Перфорација зидова једњака са оштећивањем медијастиналног плеура.

Таква оштећења могу се локализовати са десне стране, са леве стране или бити двострана. Могу се комбиновати са повредама трахео-сакралног дрвета, великих посуда.

[32], [33],

Дијагноза повреде једњака

Дијагноза повреде једњака је изузетно важна фаза у мерама за излечење ове трауме. Изузетно важан фактор је рана дијагноза успостављања узрока, величине и дубине једњака, јер то одређује природу пружања медицинске неге. Општеприхваћеним у следећој секвенци у обављању дијагностичке активности: кружних и флуороскопија врат задњег медијастинума, Кс-раи методе истраге са контрастом, дијагностичком езофагоскопију, пункција из плеуре дупље. Резултати ових студија, као и анамнеза, процена околности доводи до синдрома једњака и оштетити карактер клинички ток омогући диференцијалну дијагнозу између оба типа лезија једњака, као између њих и других облика болести једњака.

Са прегледом флуороскопије у ткиву близу једњака, виде се ваздушни мехурићи; овај феномен је добио име дубоког емфизема. Присуство пнеумо-и хидротафоре показује оштећење плеуре.

Приликом извођења рентгенских метода истраживања контрастним, неки торакални хирурзи и радиолози преферирају супстанце које садрже јодне јодине. Међутим, са уским перфорације током решење нафте због свог вискозности не мора увек да продре у њу, који не дозвољава да се дијагностикује штету. Даље, ови лекови у контакту са медијастинума влакана чврсто на њему, и испрати их знатно теже него суспензију баријум сулфата. Најприхватљивија постала распрострањена у дијагноза езофагеалног дисконтинуитета трехиодсодерзхасцхие би- и водорастворне једињења. Они не иритирају ткиво и медијастинуму, имају ниску вискозност, чак и дубоко у мала рана недостатке. Као што је напоменуло БД Комаров и сар. (1981), ова контрастна средства се брзо апсорбује, чинећи их неопходна у езофагуса опструкцију и сумња присуства једњака респираторног фистула, дају бактерицидно дејство и може бити узастопно примениата динамична контрола оштећеног подручја процеса зарастања у постоперативном периоду.

Када се користе радиографије технике са студијом контраста је могуће детектовати оштећење слузокоже, принос контрастни агенс изван контуре једњака, одређивање позиције, оријентацију и величину лажне можданог удара, његов однос према лумену једњака, медијастинални плеуре, дијафрагме, ретроперитонеал простора. Све ово је од кључног значаја при избору стратегија лечења.

Дијагностичка есопхагосцопи за лезије једњака није толико распрострањена као рентгенски преглед. Разлози за то су следећи: есофагоскопија се не може увек изводити због озбиљности стања пацијента; након ове манипулације увек постоји погоршање стања. Ове препреке су елиминисани интратрахеалне анестезијом са опуштање мишића, у што је могуће темељно испитивање једњака и мирна уопште "преко његовог прецизног дефинисања и локације, величине и дубине штете. Дијагностички езофагоскопију није само дијагностички, али и терапијске вредности, јер је могуће помоћу уклањање лажног можданог удара крв акумулиране у медијастинуму и других маса, као и вођење хране у стомаку сонде.

Пукотина плеуралне шупљине је саставни део преоперативног препарата као медицинске и дијагностичке мере. Његова улога се повећава са касном дијагнозом перфорације једњака. Детекција честица хране и желудачног сока у пункцији потврђује назначену дијагнозу.

[34], [35], [36], [37]

Диференцијална дијагноза механичких повреда једњака

Би диференцијалној дијагнози треба схватити да када отворена врата и траума груди дијагноза једњака оштећења подешава током примарном хируршком збрињавању: тхе интраоперативна траума једњака штета откривена, обично са операцијом (манипулација - сенсинг, езофагоскопију крутом есопхагосцопе); оштећење једњака приликом грудима или абдомену затворена траума може дијагностиковати само радиографски, као клинички знаци превладавају трауматски шок.

На кидање од грудних једњака једњака симптома повреда које проистичу могу изгледати много акутног кардиоваскуларног система, респираторни систем и зид грудног, чија појава је праћена тешким болом (инфаркта миокарда, дисекцију анеуризму аорте, плеуропнеумониа спонтани пнеумоторакс, међуребарна неуралгија).

Затворена повреда грудног коша једњака руптуре клиничке слике има одређену подсећа на пуцања мембране. Као клиничкој пракси, с обзиром на чињеницу да су физички преглед (тахикардија, хипотензија, и хидро пнеумоторакс), а даљи ток процеса (повећање опијеност, грозница, и кома сопороус) нема посебне знаке оштећења једњака, диференцијална дијагноза трауматских руптуре не може да се обавља са довољно великом вероватноћом већине наведених болести. Међутим, како је назначио Б.Д. Комаров и сар. (1981), јасна историја (и спонтаног повраћања у ломљења, страних тела или ендоскопске манипулације) омогућава сумња оштећење једњака. Да потврди или демантује ову сумњу могуће је само у Кс-зрака прегледа пацијента, али ако истраживање не даје јасан одговор о статусу езофагеалног зида, а затим провести оесопхагосцопи.

Руптура доње трећине грудне једњака и абдоминалне једњака манифестује симптомима веома сличан онима из перфорације шупљих органа трбушне шупљине, посебно - перфорирани чира на желуцу.

По мишљењу БД Комаров и др. (1981), диференцијални дијагноза једњака кидање треба вршити не само са болестима као што су пулмонарна емболија и странгулатед дијафрагмалном хернија, али и са акутним обољењима трбушне дупље (шупљег перфорације органа, акутни панкреатитис и холециститис мезентеме артеријска тромбоза).

Диференцијална дијагноза лезија једњака треба имати у виду неке сличности са својим синдром Хамм произилазе из мајке у покушају: поткожног емфизем, пнеумоторакса, диспнеја, цијаноза, поремећаји циркулације, бол, ектрацардиац шум синкрони пулс. Рентген - ваздух у медијуму.

Против позадини примарних симптома повезаних са руптуре једњака, значајне потешкоће у диференцијалној дијагнози акутног медијастинитис због једњака повреда услед хроничне склеротични медијастинитис, што је последица дугорочног текућег запаљења у грудног коша, медиастинум (неспецифични пнеумонија, бронхиектаза, пнеумокониозе, итд). Који се одликује дифузног инфилтрацијом медијастинума, против којих је дозвољена ренгенологицхески фокусе калцификације се одређују. Ове лезије могу симулирати трагове контрастног агенса ван контурама једњака, ако им не обраћају довољно пажње током преглед ренгеноскопии медијастинум.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Лечење повреде једњака

Лечење оштећења једњака подељено је на неоперативни и хируршки. Приликом утврђивања избор стратегије лечења и његов метод узима у обзир узрок повреде, механизам, морфолошких карактеристика оштећеног ткива, локализације, државни периесопхагеал влакана и период прошао од оштећења једњака.

Типично, нон-хируршко лечење једњака повреда индикована код болесника са неинвазивним лезија једњака, канцер једњака перфорације са страним телом и алата оштећује једњак.

Када не продире оштећења једњака потребу за хоспитализацију и закаснеле третмана долази када езофагоскопију и током радиолошку испитивања вишеструког и дубоке огреботине слузокоже и субмукози, едема у пратњи периесопхагеал влакана врата и медијастинума влакана. По мишљењу БД Комаров и др. (1981), пацијенти могу бити при амбулантним третманом, што у већини случајева води ка опоравку од површине слузокоже без огреботина изражени едема периесопхагеал влакана. Они препоручују спаринг храну у облику топлоте, бедни децоцтионс, узимајући снашао сирово беланцета, пију мале порције Хиперицум тинктуре, медицинску камилице и друге биљке које имају антисептичним својствима, није у стању да иритира кожу. У том облику лечења пацијент код куће да будете информисани о могућим појављивање имала карактеристике компликација постојеће повреде (повећање бол, отежано гутање, грозницу, пораст телесне температуре). Ако се јављају, одмах се обратите лекару. Као што је наведено аутори као горе, али запажања имају 1.8-2% пацијената са неинвазивним лезија једњака 372 кроз периесопхагеал 5-6 дана у ткиву директно суседан зону продире повреда, апсцесима формиран.

Када страно тело једњака Перфорација продирући у периесопхагеал влакнима, увек постоји запаљенски процес у овој области која у 1. Дана након повреде ограничен малу површину суседан месту оштећеног езофагеалног зида. Употреба у овом периоду великих доза антибиотика доводи у већини случајева на ограничавање запаљења, а затим на опоравак. Индикације за одвођење ограниченог апсцеса, формиране у позадини антибиотске терапије, десило се само у 5-8% случајева. Адекватна дренажа апсцеса такође води до опоравка.

Останак страног тела у лумену оштећеног једњака изазива масовну инфекцију ткива једњака и развој флегмоноус (често запаљеног) запаљења. Покушаји за нехируршки третман таквих пацијената су погрешни, као када се одложено хируршком интервенцијом дифузни медијски стинитис развија са непредвидивим посљедицама.

Када се алат оштећује једњак не-хируршки третман једњака повреде је могуће само у присуству ефикасног одлива пурулентним оштећене површине у једњак лумен зиду када јаз је не више од 1-1,5 цм и не прати оштећења околних органа и медиастинал плућне марамице, и лажним заокрета у медиастинум или врат ткиво не прелази 2 цм инструменталне прекиди сцар-модификовани езофагуса зид у којем лажно пролаз не прелази 3 цм, не-хируршко лечење је такође могуће, као скл. Рхотиц промене у ткиву периесопхагеал пратеће склерозу једњака, спречава ширење упале.

Типично, не-хируршки третман једњака повреда и повезаних индикацијама врши се или у торакалну хирургију, или одељења ОРЛ, нарочито у једноставном (нонпенетратинг) је последњи уклоњени страно тело, остављајући оштећења, потребно је само не-оперативно лечење.

Методолошки, неоперативни третман оштећења једњака, изведен према одговарајућим индикацијама у болници, састоји се у масовној терапији антибиотиком и ограничењу или елиминацији за одређени период оралне исхране.

Када неприникаиусцхих оштећује једњак, без потребе потпуног искључења орално храњење, заједно са антибиотиком, датог по ос пеницилин раствора (1 милион ИУ по 200 мл воде) или фуратсилина раствор 1: 5000, чија је функција да пере дубоке огреботине и скалпирана ране од фибрина, гнуса и остатака хране.

Са пенетрационим оштећењима на једњаку, доза антибиотика се доводи до максимума, орална исхрана се искључује све док се не дефинира зглоб зида једњака. Тактика администрирања пацијента са таквим оштећењем једњака, у складу са препорукама БД Комаров и сар., Треба да буде следећа. Ако се претпостави да ће излечење појавити током недеље која обично долази са убода страног тела, штета алат до 5-8 мм са лажним потезом исте дужине, пацијенти у овом периоду може довести до тоталне парентералне исхране. У таквим случајевима пацијенти треба да примају 2000-2500 мл различита решења, укључујући 800 мл 10% раствора глукозе уз инсулин (16 јединица), 400 мл раствора 10% Аминозола или Аминона, 400 мл уравнотеженим раствора електролита и витамина. Недостатак аминокиселина се допуњава интравенском ињекцијом Амнопласмал Е.

Уколико зарастање оштећења једњака претпоставља дуга, на пример у присуству декубитуса Цицатрициална измсненнои езофагеалног зида, алат разлика већа од 1 цм са лажним ход исте дужине, пацијенти треба одмах пренети на цеви исхране. За ово користите само танак силиконске сонде које могу бити у једњаку до 4 месеца, без изазивања мукозне иритације и пацијента без изазивања било какве проблеме. Исхрана се врши преко левка или помоћу шприца за прање шупљине споонабле производе, укључујући месо и кувано поврће пире, супе, млечних производа. После храњења, сонда се пере, преносећи 100-150 мл куване воде на собној температури. Уз обимно уништавање једњака, који захтијева реконструкцију хируршких захвата, пацијент се пуни кроз гастростомију.

Третман једњака повреда које не може бити не-оперативни третман је хитно операција, која генерише, у зависности од нивоа лезије, специјалиста хирург из области грлића материце хирургије, торакалне и абдоминалне хирургије. Код тешких повреда, једњак је изложен на врату, медијастинотомији или лапаротомији и дијафрагмотомији. Када је повријеђен грлићни езофагус, рана њеног зида се шије, остављајући преостале ране ране непокривено, шупље ране се исушује у исто вријеме. Након операције, пацијент се ставља на кревет с спуштеним главом како би спречио садржај ране, укључујући инфламаторни ексудат (гној), да би текао у медијумстинум. Снага се врши помоћу сонде убачене кроз нос, у посебно тешким случајевима примјењује се гастростомија. У року од 3 дана они забрањују пиће и једу. Додели антибиотике.

Са развојем медијастинитиса, плеурисије или перитонитиса, медијастинотомије, плеуротомије и лапаротомије су приказани, који производе одговарајући стручњаци у одговарајућим одељењима.