Панхипопитуитаризам: преглед информација

Пангипопитуитаризам се односи на синдром ендокриног дефицита, који узрокује делимичан или потпун губитак функције предњег режња хипофизе. Пацијенти имају веома разноврсну клиничку слику, чија је појава услед недостатка специфичних тропских хормона (хипопитуитаризам). Дијагноза укључује спровођење специфичних лабораторијских испитивања уз мерење базалних нивоа хипофизних хормона и њихових нивоа након различитих провокативних тестова. Третман зависи од узрока патологије, али се обично састоји од хируршког уклањања тумора и именовања супститутивне терапије.

[1], [2], [3],

Узроци смањене функције хипофизе

Узроци директно повезани са хипофизном жлездом (примарни хипопитуитаризам)

• Тумори:
  • Аденоми хипофизе.
  • Цраниопхарингиомас
• Инфаркт или исхемијска некроза хипофизе:
• Хеморагични инфаркт (апоплексија или руптура хипофизе) - постпартум (Схиена синдром) или развој код дијабетес мелитуса или српске анемије српова.
• Васкуларна тромбоза или анеуризма, нарочито унутрашња каротидна артерија
• Инфективни и инфламаторни процеси: Менингитис (туберкулозна етиологија узрокована другим бактеријама, гљивичним или маларијалним етиологијама). Абцесси хипофизе. Саркоидоза
• Инфилтративни процеси: хемороматоза.
• Грануломатоза Лангерхансових ћелија (хистиоцитоза - Кханд-Схулер-кршћанска болест)
• Идиопатски, изоловани или вишеструки, недостатак хормонских хипофиза
• Иатрогени:
• Радиацијска терапија.
• Хируршко уклањање
• Аутоимунска дисфункција хипофизе (лимфоцитни хипофизитис)

Узроци који су директно повезани са патологијом хипоталамуса (секундарни хипопитуитаризам)

• Тумори хипоталамуса:
  • Епидендимомı.
  • Менингом.
  • Метастазе тумора.
  • Пинеалом (отицање пинеалног тела)
• Инфламаторни процеси, као што је саркоидоза
• Изоловани или вишеструки дефицити у неурохормонима хипоталамуса
• Хирургија на хипофизној стопалици
• Траума (понекад повезана са преломима основе лобање)

Други узроци панхипопитуитаризма

[4]

Симптоми панхипопитуитаризма

Сви клинички знаци и симптоми су у директној вези са непосредним узроцима који су проузроковали ову патологију и повезани су са развојем дефицита или потпуним одсуством одговарајућих хипофизних хормона. Манифестације се обично осећају постепено и не могу бити примећене од стране пацијента; Повремено, болест се карактерише акутним и живописним манифестацијама.

По правилу, пре свега, количина гонадотропина, затим ГХ и коначно ТТГ и АЦТХ је смањена. Ипак, постоје случајеви када се нивои ТСХ и АЦТХ смањују. Недостатак АДХ-а ретко је резултат примарне патологије хипофизе и највише је карактеристичан за оштећења хипофизних и хипоталамусних ногу. Функција свих циљева ендокрине жлезде смањује се у условима укупног недостатка хипофизних хормона (панхипопитуитарисм).

Недостатак лутеинизације (ЛХ) и фоликле-стимулишући хормони хипофизе (ФСХ) код деце доводи до кашњења у сексуалном развоју. Жене у пременопаузалном периоду развијају аменореју, смањује либидо, нестаје секундарне сексуалне карактеристике и неплодност. Мушкарци развијају еректилну дисфункцију, атрофију тестиса, смањени либидо, секундарне сексуалне карактеристике нестају и сперматогенеза се смањује са каснијом неплодношћу.

Недостатак ГХ може допринети развоју повећаног замора, али се обично појављује асимптоматски и није клинички откривен код одраслих пацијената. Претпоставка да недостатак ГХ убрзава развој атеросклерозе није доказан. Недостатак ТТГ доводи до хипотироидизма са присуством таквих симптома као што су омотеност лица, хрипавост гласа, брадикардија и повећана осетљивост на хладноћу. Недостатак АЦТХ доводи до смањења функције надбубрежног кортекса и појављивања одговарајућих симптома (повећан умор, импотенција, смањена отпорност на стрес и отпорност на инфекције). Хиперпигментација, карактеристична за примарну инсуфицијенцију надбубрежне жлезде, није откривена уз недостатак АЦТХ.

Оштећење хипоталамуса, чији резултат је хипопитуитаризам, може довести и до повреде центра за контролу апетита, који се манифестује синдромом сличним анорексији.

Скиен синдром који се развија код жена у периоду после порођаја је последица хипофизе некрозе, који се појавио као резултат хиповолемиа и шока, изненада развила у фази рада. Након порођаја, жене немају лактацију, а пацијенти се могу жалити на повећани умор и губитак косе у јавној регији и пазу.

Хипофизе апоплеки је симптом, или као резултат развоја хеморагични инфаркт жлезду или хипофизом позадину ткива нетакнут, или чешће компресију хипофиза туморског ткива. Акутни симптоми укључују јаку главобољу, крут врат, грозницу, дефектове видног поља и парализу очуломоторних мишића. Развијајући у овом случају, едем може да стисне хипоталамус, због чега може настати сомнолентни поремећај свести или коме. Различити степени поремећене функције хипофизе могу се нагло развити, а пацијент може развити колапоидно стање због недостатка АЦТХ и кортизола. У цереброспиналној течности, крв је често присутна, а МРИ показује знаке крварења.

Дијагноза панхипопитуитаризма

Клинички знаци су често неспецифични, а дијагноза мора бити потврђена пре него што се за пацијента препоручује трајна терапија замјене.

Хипофизе дисфункција може препознати присуство клиничких знакова пацијента анорексије нервозе, хронична болест јетре, мишићну дистрофију, синдром аутоимуне полиендоцрине болест и друге ендокриних органа. Посебно може бити збуњујућа клиничка слика, када се функција више од једног ендокриног органа смањује истовремено. Неопходно је доказати присуство структурне патологије хипофизе и неурохормонског недостатка.

[5], [6], [7],

Узорци потребни за визуелизацију

Сви пацијенти треба да имају позитивне ЦТ резултате (са високим степеном резолуције) или МРИ изведене помоћу контрастних средстава у специјалним техникама (како би се искључиле структурне абнормалности као што су аденоми хипофизе). Позитронска емисиона томографија (ПЕТ), која се користи као метод истраживања у неколико специјализованих центара, ипак се изводи изузетно ретко у широкој клиничкој пракси. У случају да не постоји могућност да се спроведе тренутни неурорадиологицал преглед, користите једноставне шиљатији страна цраниограпхи Селла, који се може користити за детекцију мацроаденомас пречника хипофиза већи од 10 мм. Церебрална ангиографија се прописује само ако резултати других дијагностичких тестова указују на присуство паразелних васкуларних аномалија или анеуризме.

Диференцијална дијагноза генерализованог хипопитуитаризма са другим болестима

Патологија	Диференцијални дијагностички критеријуми
Неурогенска анорексија	Доминација жена, кахексија, патолошко расположење за исхрану и неадекватна процена њиховог тијела, сигурност секундарних сексуалних карактеристика, са изузетком аменореје, повећали су базалне нивое ГХ и кортизола
Алкохолна оштећења јетре или хемохроматоза	Верификована болест јетре, одговарајући лабораторијски параметри
Дистрофична миотонија	Прогресивна слабост, преурањена ћелавост, катаракта, екстерни знаци убрзаног раста, одговарајући лабораторијски индикатори
Полиендокрин аутоимунски синдром	Одговарајући нивои хипофизних хормона

[8], [9]

Лабораторијска дијагностика

Пре свега, тестови требају бити укључени у дијагностички арсенал како би се одредио недостатак ТГГ и АЦТХ, јер оба ова неурохормонска дефицита требају дуготрајну терапију током свог живота. Испитивања за одређивање других хормона су приказана у наставку.

Треба одредити нивое ЦТ4 и ТСХ. У случају генерализованог хипопитуитаризма, нивои оба хормона су обично ниски. Можда постоје случајеви када је ниво ТГХ нормалан, а ниво Т4 је низак. Насупрот томе, висок ТСХ ниво са ниским бројем Т4 указује на примарну патологију штитне жлезде.

Интравенска болус синтетичког тиреотропин ослобађајући хормон (ТРХ) у дози од 200 до 500 кг 15-30 секунди могу помоћи у идентификацији пацијената са хипоталамуса патологије изазивају дисфункцију хипофизе, иако је овај тест није веома често користи у клиничкој пракси. Плазма ТСХ ниво се обично одређује на 0, 20 и 60 минута након ињекције. Ако функција хипофизе не утиче, ниво плазме ТСХ треба порасти више од 5 ИУ / Л са концентрацијом вршном током 30 минута након ињекције. Кашњење у повећању нивоа ТСХ у плазми може се десити код пацијената са хипоталамском патологијом. Међутим, код неких пацијената са примарном болешћу хипофизе, откривено је и кашњење у повишењу нивоа ТГХ.

Само један ниво серумског кортизола није поуздан критеријум за детекцију оштећене функције осовине хипофизе-надлактице. Према томе, треба узети у обзир један од неколико провокативних узорака. Један тест који се користи за процјену резерве АЦТХ (једнако поуздан за њега може се процијенити резерва ГР и пролактина) је тест толеранције на инсулин. Схорт-делујући инсулин у дози од 0,1 У / кг телесне тежине интравенозно у току 15-30 секунди, а затим проучавани да се одреде венских нивое крви ГХ, кортизола и базалне нивоа глукозе (на инсулин) и преко 20,30,45, 60 и 90 минута након ињекције. Ако венска ниво глукозе у крви падне испод 40 мг / мл (мање од 2.22 ммол / Л) или симптоми хипогликемију развијају, хидрокортизон мора порасте на ниво од око> 7 уг / мЛ или док> 20 микрограма / мл.

(ОПРЕЗ. Овај тест се изводи ризична код пацијената са доказаном или панхипопитуитарисм са дијабетесом и старијих, и држање је контраиндикована у присуству коронарне болести пацијента или тешких облика епилепсије. Суђење мора обавезно да се обавља под надзором лекара.)

Обично, током теста примећују се само пролазна диспнеја, тахикардија и анксиозност. Ако се пацијенти жале на палпитације, изгубе свест или имају напад, узорке треба одмах зауставити, брзо убризгавање 50 мл 50% раствора глукозе интравенозно пацијенту. Резултати само теста толеранције на инсулин не дају могућност диференцирања примарне (Аддисонове болести) и секундарне (хипопитуитаризм) инсуфицијенције надбубрежне жлезде. Дијагностички тестови који омогућавају овакву диференцијалну дијагнозу и процену функције осовине хипоталамус-хипофизе-надлактице су описани у наставку, након описа Аддисонове болести. Алтернатива горе наведеном провокативном тесту је пробни тест са хормоном који излази из кортикотропина (ЦРФ). ЦРФ се интравенозно ињектира у дози од 1 μг / кг. АЦТХ и ниво плазма кортизола се мери 15 минута пре ињекције и 15, 30.60.90 и 120 минута након ињекције. Нежељени ефекти укључују појаву привремене хиперемије коже лица, метални укус у устима и краткотрајна хипотензија.

Уобичајено је да се ниво пролактина увек мери, што се често повећава 5 пута у односу на нормалне вредности ако постоји велики тумор хипофизе, чак и када туморске ћелије не производе пролактин. Тумор механички компримира хипофизну стопалу, спречавајући ослобађање допамина, који инхибира производњу и ослобађање пролактина од стране хипофизе. Пацијенти са таквом хиперпролактинемијом често имају секундарни хипогонадизам.

Мерење базалног нивоа ЛХ и ФСХ је оптималан начин да процени поремећаја присутности гипопитуитарних код жена у постменопаузи, без примене егзогеног естроген, где је концентрација циркулишућих гонадотропина генерално висока (више од 30 мИУ / мл). Иако су нивои гонадотропина и имају тенденцију да смањење других пацијената са панхипопитуитарисм, њихови нивои су и даље преклапати расипања (м. Е. Преклапање) нормалних вредности. Нивои оба хормона морати да се повећају као одговор на интравенске примене хормона гонадотропина (ГнРХ) у дози од 100 мг, са врхом ЛХ у око 30 минута и ФСХ, пик на 40 минута након примене ГнРХ. Ипак, у случају хипоталамус-хипофиза дисфункције може бити нормалан или смањен одговор или одсуство одговора на увођења ГнРХ. Средње вредности повећаних нивоа ЛХ и ФСХ као одговор на стимулацију са гонадолиберином знатно варирају. Стога, примена егзогеног стимулуса тестова са ГнРХ не могу прецизно разликовати примарне хипоталамуса поремећаја хипофизе примарног патологије.

Скрининг за недостатак ГХ се не препоручује код одраслих, уколико не постоји намера да се именује ГХ терапију (на пример, у случају необјашњивог пада мишићне снаге и квалитета живота код пацијената са хипопитуитаризам, која је утврђена пуна терапије замене). ГХ недостатак се сумња да пацијент има недостатак два или више хипофизних хормона. Због чињенице да ГХ у крви варирају у великој мери у зависности од доба дана и других фактора, постоје одређене потешкоће у тумачењу, у лабораторија користи дефиницију инсулину сличан фактор раста (ИГФ-1) нивоа који одражава садржај ГХ у крви . Низак ниво ИГФ-1 указује на недостатак ГХ, али његови нормални нивои то не искључују. У овом случају може бити неопходно проводити провокативни тест за ослобађање ГХ.

Евалуација лабораторијског одговора на увођење неколико хормона одједном је најефикаснији метод за процјену функције хипофизе. ГХ - релеасинг хормоне (1 мг / кг), кортикотропин-ослобађајући хормон (1 мг / кг), тиреотропин ослобађајући хормон (ТРХ) (200 уг / кг), и гонадотропин-релеасинг хормоне (ГнРХ) (100 уг / кг) се интравенозно ињектирају за 15-30 секунди. Затим, у одређеним редовним интервалима, 180 минута измерити ниво глукозе у венској кортизола у крви, ГР, ХБГ, пролактин, ЛХ, ФСХ и АЦТХ. Коначна улога ових ослобађајућих фактора (хормона) у процени функције хипофизе се још увијек успоставља. Интерпретација вредности нивоа свих хормона у овом узорку је иста као и претходно описана за сваку од њих.

Лечење панхипопитуитаризма

Третман се састоји у замјенској терапији са хормонима одговарајућих ендокриних жлезда, чија функција је смањена. Код одраслих до 50 година старости, инциденца ГХ понекад третира ГХ у дози од 0,002-0,012 мг / кг телесне тежине, субкутано, једном дневно. Посебна улога у лечењу је побољшање исхране и повећање мишићне масе и борба против гојазности. Хипотеза да супститутиона терапија ГХ спрјечава убрзање системске атеросклерозе индуковане недостатком ГХ није потврђена.

Када хипопитуитаризам због хипофизе тумора, уз супституционе терапије треба применити и одговарајући специфични третман тумора. Терапијска тактика у случају развоја таквих тумора је контроверзна. Ако је тумор мали и није пролактин, већина признати стручњаци ендокринолога препоручио да га проведу трансспхеноидал уклањање. Већина ендокринолога верује да антагониста допамина као што је бромокриптин, перголид или каберголина је дуг дејством, сасвим прихватљиво за покретање терапије лековима пролактин, без обзира на његову величину. Пацијенти са хипофизе мацроаденомас (> 2 цм) и значајног повећања циркулишућих нивоа пролактина у крви може захтевати хируршки третман или радијационе терапије поред допамина агониста терапију. Високонапонско зрачење хипофизе може се укључити у комплексну терапију или се користити сам. У случају великих тумора са супраселлар растом, комплетна хируршко уклањање тумора као Трансспхеноидал а трансфронтал можда неће бити могуће; у овом случају је постављање високонапонске радиотерапије оправдано. У случају хипофизе апоплексии оправдано држи хитно хируршко лечење, ако изречена патолошке области или нагло развија парализе очних мишића, или ако поспаност расте, док развој коми, због хипоталамус компресије. Иако терапијска стратегија користи високе дозе глукокортикоида, а ресторативни третман у неким случајевима, може бити довољно, још увек препоручује да одмах произведе трансспхеноидал декомпресију тумора.

Хируршки третман и радиотерапија могу се користити у случају ниског садржаја хипофизних хормона у крви. У случају радиотерапије код пацијената, смањење ендокрине функције захваћених подручја хипофизе може се догодити већ дуги низ година. Ипак, након таквог третмана често је неопходно процијенити хормонски статус, пожељно одмах након 3 мјесеца, затим 6 мјесеци, а затим годишње. Такав надзор треба да укључи, барем, проучавање функције штитне жлезде и надбубрежних жлезда. Пацијенти могу такође развити визуелне дефекте повезане са фиброзом у подручју унакрсног зглоба оптичког нерва. Слике подручја турског сједишта и визуелизација погођених подручја хипофизе требају се вршити најмање сваке 2 године, током периода од 10 година, посебно ако постоји резидуално туморско ткиво.