Хронична анеуризма

Хронична анеуризма је дуготрајно и динамично развијајуће локализовано избочење зоне стањивања ткива срчаног или васкуларног зида. По правилу, патологију карактеришу интензивни симптоми кардиоваскуларне инсуфицијенције, понекад се развија тромбоемболијски синдром, мождани удари, гангрена екстремитета, срчани удари и друге компликације, међу којима се најопаснијим сматра руптура хроничне анеуризме. Болест није подложна лечењу конзервативним методама, па када се појаве симптоми срчане инсуфицијенције или друге компликације, лекари постављају питање операције. Генерално, прогноза патологије није оптимистична.[1]

Епидемиологија

Хронична анеуризма се формира више од два месеца након излагања фактору који изазива, као што је траума или инфаркт миокарда. Често се проблем открије случајно, током ултразвучног или рендгенског прегледа. Ако се открије патологија, могу се прописати хитне мере лечења, јер компликована избочина може представљати претњу за живот пацијента.

Код мушкараца, хроничне анеуризме се јављају око 6 пута чешће него код жена. Код пацијената млађих од 40 година, патологија се налази у 13% случајева. Ретке су конгениталне срчане анеуризме настале из вентрикуларних дивертикула, као и посттрауматске хроничне анеуризме.

Анеуризме аорте долазе у следећим локализацијама:

• 37% случајева укључује абдоминални сегмент;
• у 23% случајева захваћена је узлазна грана;
• 19% случајева укључује лук аорте;
• 19% обухвата грудни сегмент.

Торакалне анеуризме су у многим случајевима комбиноване са другим малформацијама, као што су аортна инсуфицијенција или коарктација.

Узроци хроничне анеуризме

Хронична анеуризма је увећање (испупчење) зида артеријског или венског суда или срца услед његовог стањивања или прекомерног истезања. Због патолошких процеса формира се анеуризмална бурса, која врши притисак на оближње структуре. Анеуризме могу бити урођене, иако код новорођенчади ова патологија често остаје неоткривена и открива се много година касније. Стечене хроничне анеуризме се развијају као резултат других стања и болести које узрокују стањивање зидова суда или срца. То може бити инфекција, хипертензија, атеросклеротски процеси, траума итд.

Хронична анеуризма можда годинама не смета, пацијент често не схвата постојање проблема. У међувремену, патолошко увећање се повећава, стање се погоршава, а ризик од компликација расте.

У огромној већини случајева, узрок настанка срчане хроничне анеуризме је трансмурални инфаркт миокарда, који буквално уништава структуру мишићних влакана. Поспешује развој компликација непоштовање правила постинфарктног периода (строги одмор у кревету, недостатак физичке активности), повишен крвни притисак, тахикардија, повећање ангине пекторис. Други највероватнији узроци укључују трауму, заразне процесе (сифилис, итд.).

Појава конгениталних анеуризме аорте је углавном повезана са наследним обољењима, као што су Марфан, Ердхеим или Ехлерс-Данлос синдроми, фиброзна дисплазија, недостатак еластина итд. Појава урођених анеуризме аорте може бити постинфламаторна (услед микоза, сифилис, постоперативне инфективне компликације итд.). Стечена хронична анеуризма аорте може бити пост-инфламаторна (због микоза, сифилиса, постоперативних инфективних компликација), дегенеративна (атеросклеротична, постоперативна), трауматска (због механичког оштећења суда). У ретким случајевима се говори о идиопатском пореклу хроничне анеуризме: таква болест се јавља као резултат медионекрозе аорте.

Фактори ризика

Сматрају се опасни фактори који изазивају развој хроничне анеуризме:

• атеросклеротски процеси;
• промене везане за узраст;
• пушење и друге лоше навике, зависност од дрога;
• наследна предиспозиција;
• заразне и инфламаторне болести, најчешће туберкулоза, сифилис;
• редовна тешка физичка активност;
• повреде грудног коша, абдомена, повреде главе (нарочито саобраћајне незгоде).

Хронична срчана анеуризма у великој већини случајева настаје као резултат опсежног трансмуралног инфаркта срчаног мишића. Додатни фактори укључују:

• Непоштовање одмора у кревету у постинфарктном периоду;
• артеријска хипертензија ;
• аритмије и продужене палпитације;
• понављање срчаних удара ;
• повећање срчане инсуфицијенције.

Уобичајени узрок настанка хроничне анеуризме се сматра постинфарктном кардиосклерозом, у којој под утицајем притиска крвотока долази до проширења срчаног зида у пределу формираног ожиљка везивног ткива.

Патогенеза

Поред директног дефекта у васкуларном зиду, механика и хемодинамски фактори су укључени у формирање хроничних анеуризме. Дакле, патолошке избочине се јављају углавном у областима функционалног стреса, повећаног оптерећења и велике брзине протока крви, изложености флуктуацији пулса. Хронична траума, висока активност протеолитичких ензима доводе до деструктивних промена у еластичном оквиру и неспецифичне дегенерације у васкуларном зиду.

Формирана избочина постепено се повећава у запремини како напрезање зида у њему расте у складу са ширењем унутрашњег пречника. Проток крви унутар лумена анеуризме се успорава и долази до турбуленције. Мање од половине крви која испуњава врећу анеуризме улази у дистални артеријски ток. То је због обузданих турбулентних механизама и присуства мултифокалних тромба у врећици. Након тога, проток крви се погоршава, а постоји ризик од тромоемболије дисталних артеријских грана.

Код срчаних хроничних анеуризма формира се и фиброзна бурза, која укључује три слоја: ендокардни, интрамурални и епикардијални. У ендокардијалном слоју се примећују фиброзни и хијалинизовани израсли. Зид захваћеног одељка се стањи, могуће је формирање зидних тромба, који фрагментирају и значајно повећавају ризик од тромбоемболијских компликација.

Симптоми хроничне анеуризме

Хронична срчана анеуризма се чешће формира у постинфарктном периоду: пацијенти почињу да примећују нелагодност иза грудне кости, чини се да се срце "замрзава", редовно их узнемирава "испирање". Постоји тешка слабост, кратак дах, понекад - вртоглавица. Јасно се манифестује парадоксална пулсација у грудном кошу, постоји "симптом главе", који се састоји у неистовремености срчаног и апикалног тремора у прекардијалној зони.

Хронична анеуризма леве коморе је праћена депозицијом у проширеној шупљини до 30% ударног волумена крви. У почетној фази, инсуфицијенција срчане активности се надокнађује палпитацијама. Постепено, зидови комора се шире, повећавају се све срчане димензије. Нешто касније јављају се компликације, иако су руптуре код хроничне срчане анеуризме релативно ретке.

Хронична анеуризма дисекције аорте је праћена симптомима у складу са локализацијом патолошке дилатације. Многе такве патологије у почетку се одвијају латентно или имају оскудну клиничку слику, али са развојем дисекције, стање се нагло погоршава, примећују се симптоми карактеристични за напад ангине. Водећи први знаци су акутни бол повезан са оштећењем и истезањем зида аорте и/или компресијом других органа. Када је захваћен трбушни сегмент, могу се јавити дигестивни поремећаји, а понекад је опипљиво појачано пулсирање у трбушној дупљи. Када је захваћен торакални сегмент, типични су бол у срцу или грудима, главобоља, оток лица и горње половине тела. Код анеуризме лука аорте примећује се компресија езофагусне цеви, промуклост гласа, сув кашаљ.

Хронична постинфарктна анеуризма настаје дуготрајном акутном анеуризмом. Опште стање пацијента је незадовољавајуће, долази до застоја крви у атријуму, повећава се плућни и артеријски притисак, пати мали круг циркулације крви. Типичан је тупи срчани бол, који се појачава током физичке активности, који се не елиминише аналгетицима и нитроглицерином. Локализација бола: иза грудне кости, са ширењем на предњу површину грудног коша. Кожа је бледо сивкаста, постоји кашаљ, бучно дисање.

Хронична срчана анеуризма са зидним тромбусом манифестује се повећањем слабости, повећаним знојењем, честим палпитацијама, субфебрилношћу. У крви постоји неутрофилна леукоцитоза и убрзана седиментација. Тромбоза је опасна због могућег развоја емболије унутрашњих органа (плућа, слезина, бубрези, мождане структуре итд.).

Фазе

Формирање артеријске анеуризме се дешава у фазама:

• постоји дефект у мишићном слоју;
• унутрашња еластична мембрана је оштећена;
• започиње процес хиперплазије интиме;
• колагена влакна артеријског суда су оштећена;
• повећава крутост васкуларног зида, разређује се.

Обрасци

Хроничне срчане анеуризме долазе у неколико типова:

• мишићав;
• влакнасте;
• мишићно-фиброзни.

Најчешће су срчане анеуризме појединачне, али понекад постоје 2 или више проширења.

Патологија може бити истинита (захваћа сва три слоја), лажна (формирана руптуром зида миокарда и ограничена перикардијалним фузијама) и функционална (формирана од подручја одрживог мишићног ткива са ниском контрактилношћу и испупчењем у вентрикуларној систоли).

Хроничне анеуризме могу бити дифузне (спљоштене), врећасте или печурке у смислу конфигурације и обима лезије. Оштећење срца може се јавити као "анеуризма унутар анеуризме": постоји неколико проширења која су затворена једна у другу. Ризик од руптуре такве патологије је посебно висок.

Хроничне анеуризме аорте се деле према локализацији:

• анеуризме узлазне, силазне, абдоминалне аорте;
• анеуризма синуса Валсалве, лука аорте;
• комбинована анеуризма (торакоабдоминална).

Посебна сорта је дисекциона хронична анеуризма, у којој крв улази између слојева артеријског зида кроз оштећење унутрашњег омотача, постепено сецирајући суд.

Класификација церебралних анеуризме према величини патолошког проширења:

• Милијарна анеуризма (мање од 3 мм);
• обичан (4 до 15 мм);
• велики (16 до 25 мм);
• Гиант (величине веће од 25 мм).

Компликације и посљедице

Хронична анеуризма аорте може бити компликована руптуром патолошке дилатације са каснијим развојем масивног крварења, колапса, шока, акутног срчаног удара. Руптура се усмерава у систем горње шупље вене, шупљине перикарда или плеуре, езофагусну цев, трбушну дупљу. Последица је појава синдрома горње шупље вене , тампонаде срца , јаког унутрашњег крварења, хемоторакса или хемоперикарда .

Са одвајањем тромба од зида анеуризме, развија се акутна оклузија периферних судова. Ноге пацијента постају плаве, постају оштро болне. Ако су бубрежне артерије тромбозиране, долази до оштрог повећања крвног притиска, примећују се знаци бубрежне инсуфицијенције. Лезија церебралних артерија се манифестује клиничком сликом можданог удара .

Хронична анеуризма срца може бити компликована фибринозним перикардитисом , развојем адхезија. Ако се формира тромбоемболија, примећује се акутна периферна васкуларна оклузија: захваћени су брахијално труп, церебралне и бубрежне артерије, плућни и цревни судови. Постоји могућност компликација као што су гангрена ноге , мождани удари, инфаркт бубрега, рекурентни инфаркт миокарда, плућна емболија .

Руптура срчане хроничне анеуризме је релативно ретка: таква компликација је чешћа код акутних анеуризме.

Дијагностика хроничне анеуризме

Након прикупљања притужби и анамнестичких података, као и темељног прегледа, лекар може претпоставити да пацијент има хроничну анеуризму. Међутим, да би се потврдила дијагноза, треба извршити комплетну лабораторијску и инструменталну дијагнозу.

Тестови обухватају одређивање нивоа креатинина у крви уз израчунавање клиренса креатинина и ЦКФ, укупног хемоглобина, хематокрита и броја тромбоцита и црвених крвних зрнаца. Низак укупни хемоглобин, број тромбоцита и црвених крвних зрнаца указује на повећан ризик од хеморагије, а повишени број тромбоцита је повезан са ризиком од тромбозе. Додатно, препоручује се процена количине електролита у крви (калијум, натријум, магнезијум), кориговање вредности и даље понављање студије.

Инструментална дијагноза хроничне срчане анеуризме првенствено обухвата ЕКГ : евидентирају се манифестације инфаркта миокарда. Током ЕцхоЦГ визуализује шупљину анеуризме, можете проценити њену величину, облик, открити присуство крвних угрушака. Стрес ЕцхоЦГ и ПЕТ омогућавају процену одрживости срчаног мишића.

Рендген грудног коша помаже у откривању загушења малог круга циркулације крви, знакова кардиомегалије. Поред тога, могуће је користити рентген контрастну вентрикулографију, магнетну резонанцу и мултиспиралну компјутеризовану томографију. Ако је индиковано, прописује се сондирање срчане шупљине, коронарографија, електрофизиолошка студија.

Хронична церебрална васкуларна анеуризма се дијагностикује са:

• ангиографија - рендгенски снимак крвних судова помоћу контрастног средства;
• компјутеризована томографија и/или магнетна резонанца.

За дијагнозу патологија аорте, ултразвук и ехокардиографија се најчешће користе за откривање чак и малих морфолошких и функционалних поремећаја главне артерије и срца.

Диференцијална дијагноза

Хронична срчана анеуризма се разликује од ових патологија:

• Перикардна целимска циста (течни елемент са танким зидовима повезан са перикардом);
• Митрални дефект срца (стеноза или недовољна функција митралног вентила);
• медијастинални туморски процес (тумори локализовани у медијастиналном делу грудног коша).

Хронична анеуризма аорте се одликује:

• од напада ангине, инфаркта миокарда (извршити ЕКГ, ехокардиограм, тестове крви);
• од срчане мане (урадите ЕКГ, ехо);
• од напада мускулоскелетног бола (именовати електрокардиографију, ултразвук абдоминалне аорте, консултације са кардиологом);
• за перикардитис (ЕКГ, ехо);
• за панкреатитис, жучне колике (ултразвук абдомена, тестови крви);
• за плућну емболију (ЕКГ, ехо, анализа крви).

Третман хроничне анеуризме

До данас, стручњаци снажно препоручују хируршко лечење хроничних анеуризме. Овај приступ омогућава оптимизацију прогнозе и спречавање развоја компликација болести.

Истовремено, терапијска тактика се одређује након извођења целокупног дијагностичког комплекса, одређивања величине патолошке дилатације и присуства компликација (инсуфицијенција вентила, дисекција, компресија оближњих органа итд.). Могући конзервативни третман може се састојати у контроли индекса крвног притиска, смањењу нивоа холестерола у крви, праћењу у динамици од стране васкуларних хирурга. Препоручује се извођење дијагностичких контролних студија (ЦТ, ултразвук) сваких 6 месеци.

Ако се патолошка дилатација брзо повећава, постоји опасност од руптуре, лекар ће снажно препоручити хируршко лечење, чија је суштина уклањање проблематичног сегмента артерије и уградња синтетичког имплантата. Могућа је традиционална или ендоваскуларна интервенција. Право избора хируршке методе остаје на лекару, након процене свих дијагностичких резултата.

Хируршко лечење

Што се тиче срчаних анеуризме, у овој ситуацији се препоручује употреба хируршке интервенције. Тренутно не постоји јединствен приступ најефикаснијег типа операције за вентрикуларну патологију. У преоперативној фази, хирург израчунава дозвољено подручје искључења проширеног подручја. Током преоперативног моделирања захваћене коморе, процењена површина искључења се утврђује на основу резултата ехокардиографије. Међу могућим хируршким методама које се користе су:

• Палијативна хирургија (Царпентиерова пластика потпорног прстена митралне валвуле).
• Радикалне операције (ресекција анеуризме, септопластика анеуризме интервентрикуларног септума, ресекција са реконструкцијом по Јатен-Дохр-у код велике анеуризме, шивање руптуре оштећеног зида коморе, коронарни бајпас).

Међу највероватнијим постоперативним компликацијама су:

• аритмије;
• синдром ниског избацивања;
• неуспех респираторне функције;
• крварење;
• акутни поремећаји циркулације у мозгу, акутна васкуларна инсуфицијенција.

Интервенција се може одложити код асимптоматских хроничних анеуризми, високог анестетичког ризика, немогућности обнављања функционалног капацитета срчаног мишића након ресекције и код све веће митралне инсуфицијенције.

Хируршко лечење хроничне анеуризме аорте може се представити:

• анеуризмактомија са бифеморалном аортопротезом;
• са аорто-феморалним бајпасом;
• бифуркациони аорто-феморални бајпас.

Уколико је у питању откривена, али потенцијално неопасна хронична анеуризма периферних артерија или аорте, пацијенту се нуди планирана операција или се успоставља динамичко праћење проблематичног суда. Церебралне анеуризме су обично директна индикација за хитну операцију.

Превенција

Лекари нуде неколико савета који у многим случајевима могу помоћи да се избегне појава хроничне анеуризме:

• потребно је пратити очитавање крвног притиска;
• Ако је лекар прописао хипотензивне лекове, не треба занемарити њихово узимање;
• Неопходно је да престанете да пушите, избаците алкохол и дроге из свог живота;
• Неопходно је пратити здраву исхрану, избегавати масно месо, маст, димљене производе и велике количине соли;
• Важно је пратити ниво холестерола и шећера у крви;
• треба одржавати физичку активност, а избегавати и хиподинамију и прекомерно преоптерећење тела;
• Неопходно је на сваки могући начин избегавати стресне ситуације, развијати отпорност на стрес.

Поред тога, ако сумњиви симптоми патологије не покушавају да се сами лече народним лековима или лековима без рецепта. Важно је благовремено посетити лекара, подвргнути се потпуној дијагнози и, ако је индицирано, спровести лечење које је прописао лекар специјалиста.

Прогноза

Хронична анеуризма може готово у сваком тренутку довести до изненадне смрти пацијента. Патологија је такође опасна по томе што често пролази без изражених клиничких симптома до развоја компликација. Пацијенти се само понекад жале на бол, осећај тежине у пределу патолошке васкуларне експанзије. Али најчешће о проблему сазнају случајно, током рутинског или позадинског рендгенског или ултразвучног прегледа.

Могуће су различите локације хроничне патологије - од артерија мозга и периферних судова до аорте и срца. Међутим, без обзира на локализацију, опасност по здравље и живот пацијента је приближно иста.

Хронична анеуризма је болест опасна по живот. Његова правовремена дијагноза је шанса да се проблем отклони и могућност нормалног живота без штетних ефеката и рецидива.