Акутни пијелонефритис

Иако је акутни пијелонефритис дефинисан као запаљење бубрега и бубрежног карлице, ова дијагноза је клиничка. Термин "инфекција уринарног тракта" се користи у случајевима где је инфекција сигурно присутна, али нема очигледних знакова директног оштећења бубрега. Термин "бактериурија" се користи да назначи да бактерије нису само константно присутне у уринарном тракту, већ се активно множе.

[1], [2], [3], [4]

Узроци акутни пијелонефритис

Акутни пијелонефритис је акутна бактеријска инфекција, која се манифестује запаљењем карлице и паренхима бубрега. Најчешће, инфекције уринарног тракта су узроковане бактеријама које живе у дебелом цреву. 80 до 90% примарних инфекција уринарног тракта узрокује Есцхерицхиа цоли, која је присутна у великим количинама у фецесу.

Узорци Есцхерицхиа цоли изоловани током бактериолошког испитивања урина такође се налазе на кожи око спољашњег отвора уретре, у вагини, у ректуму. Нису сви сојини Е. Цоли поседовали факторе вируленције. Од бројних сојева Есцхерицхиа цоли (преко 150), само су неки уропатогени, нарочито серотипи 01.02.04.06,07,075.0150.

Цестим узрочницима уринарних инфекција такође укључују друге Грам-негативне (Клебсиелла пнеумониае, Ентеробацтер аерогенес / аггломеранс, Протеус спп.) И грам позитивне (Ентероцоццус фаецалис, Стапхилоцоццус сапропхитицус) породице Ентеробацтериацеае бактерије. Анаеробне бактерије присутне у цревима у много већим количинама ретко заразе бубрезима. Такође треба напоменути да кламидија и Уреапласма не делују као агенти акутним пијелонефритисом. Болести као што су атрофичним вагинитис, полно преносивом инфекцијом (изазване кламидија, гонококе, херпес инфекције), а трихомонас и кандидијаза, у којима се налази и често мокрење, не сматрају инфекција уринарног тракта.

Протеус мирабилис игра важну улогу између патогених патогена. Она производи уреазу, која раздваја урее у угљен-диоксид и амонијак. Као резултат, урин је алкалинизован, а створени су триполфосфатни камени. Депониране бактерије у њима су заштићене од дејства антибиотика. Репродукција Протеус мирабилис промовира даље алкализацију урина, преципитацију триполфосфатних кристала и формирање великих коралних камена.

Да уреазопродутсируиусцхим микроорганизми такодје укључују:

• Уреапласма уреалитицум:
• Протеус спп.
• Стапхилоцоццус ауреус;
• Клебсиелла спп.
• Псеудомонас спп.
• Е. Цоли.

Мијешане инфекције уринарног тракта, када се неколико патогена излучује из урина, са примарним акутним пијелонефритом ретко. Међутим, када компликује акутним пијелонефритисом изазване болничких (хоспитал-стечена) сојеве микроорганизама, посебно код пацијената са позадином различитих катетера и одвода, камења у уринарном тракту након интестиналне пластичног мехура најчешће емитују микед инфекције.

[5], [6]

Патогенеза

Развој акутног пијелонефритис бактеријске, наравно, почиње увођењем бактерија у уринарном тракту. Затим процес наставља у зависности од фактора који су специфични за микро и макро, и њихове интеракције. Стање општих и локалних одбрамбених механизама одређује подложност инфекцијама уринарног тракта. Релатед анатомско лезија у бубрегу се састоји од великог броја полиморфонуклеарних леукоцита у интерстицијални простор и лумена бубрежних тубула, понекад са довољном густином да формира апсцес. Апсцеси могу бити мултифокална, сугеришући метастатског ширења крви (бактеријемије) или, чешће појављују као фокалне инфекције, одступа у реналне папиле оквиру сегмента бубрега формирања клина лезије која се протеже на реналног кортекса (узлазном путањом од инфекције).

Када се експресују значајно акутни пијелонефритис (акутна лобар нефрон) за интравенозне урограмс, компјутерске томограма или ултразвучним скенирања могу видети локализовани, анероид протрусион у процесу који укључује једну или више бубрежне парче. Пораз се може тешко разликовати од тумора или апсцеса.

Постоје три начина пенетрације патогених микроорганизама у уринарни тракт:

• растући (колонизација бактеријама цревне групе спољашњег отвора уретре, одакле улазе у уретеру и бешику);
• хематогени (на пример, скрининг патогена у бубрезима формирањем апсцеса са стафилококном бактеремијом;
• контакт (ширење микроорганизама из суседних органа, на пример, везикуларна фистула, формирање бешике из сегмента црева).

Кроз гломеруларну филтрацију бактерије у уринарном тракту обично не продиру.

Најчешћи начин је растући. Кратки женске уретре уропатхогениц микроорганизми настањена у свом спољашњем отварању, лако може да продре у бешику, нарочито током сексуалног односа, тако да жене које су биле сексуално активне, инфекција уринарног тракта су чешћи. Код мушкараца, ризик од инфекције узлазном је мање захваљујући већој дужини уретре, удаљеност од свог спољног отварања ануса и антимикробна својства простате секрета. У одојчад дечака необрезани кожица, младићи, сексуално активна, као и код старијих мушкараца акумулације бактерија у наборима кожице, недостатак хигијене и фекалне инконтиненције промовисати колонизацију уринарног тракта уропатхогениц бактерија. Катетеризација бешике и друге ендоскопске интервенције на уринарном тракту повећавају ризик од њихове инфекције код људи оба пола. Након једне катетеризације, ризик је 1-4%; са континуираном катетеризацијом и коришћењем отворених система за одводњавање, инфекција урина и уринарног тракта неизбежно се јавља за неколико дана.

Микроорганизми, укључујући микобактерије и гљивица, може продрети у хематогени путање бубрега, бешике и простате од примарног месту инфекције у другим органима (нпр апсцеса и бубрега паранепхритис изазван Стапхилоцоццус или стрептокока пиогених). Директна ширење инфекције из црева у бешику јавља у Весицо-ентериц фистула (попут компликација дивертицулитис, дебелог рак, Кронове болести) је уринарне често показују велики број различитих врста ентеробактерије (микед инфекција), гас (пневматурииа) и фецеса.

До сада у домаћој литератури прихваћено је да се сматра главним и скоро једини начин инфекције бубрега - хематогеног. Таква идеја је вештачки створена од дана Москалиева и других експеримената који су ињектирали животињу интравенским путем, а стварајући супра-вокалну опструкцију уретера, кроз његову обраду. Међутим, чак и класици урологије на почетку прошлог века, актуелним облици акутних инфективних-упалног процеса у бубрегу је јасно подељена на 'запаљење, пијелонефритиса и акутних гнојних нефритис. " Већина аутора савремене иностране књижевности, као и стручњаци СЗО у својој најновијој класификацији (ИЦД-10), сматрају да је уриногени пут инфекције бубрега главни.

Узидни (уриногени) пут инфекције потврђен је у експерименталним радовима великог броја домаћих и страних истраживача. Показано је да бактерије (Протеус, Е. Цоли и других микроорганизама из фамилије Ентеробацтериацеае) направљен у бешику, размножавају и пропагирају уп тхе уретер, карлицу достиже. Чињеница да је процес одоздо према горе у лумен уретера је доказано флуоресцентном микроскопијом у бактеријама Теплитз и Зангвилл Фром карлице микроорганизама вишеструко и до медулу од ширења према бубрежним кортекса.

Увођење у крвоток од културе микроорганизама увјерљиво је показало да микроорганизми не уливају крвоток у урин кроз неоштећене бубреге, тј. Уобичајена и даље међу лекарима идеја да кариозан зуба може бити узрок акутног пијелонефритиса, не држи воду и из тог разлога, као и за разне патогена акутне пијелонефритиса и каријеса.

Предност растући пут инфекције уринарног тракта и бубрега одговара клиничким налазом: високе фреквенције једностране некомпликоване акутни пијелонефритис жене комуникација са ИЦ, присуство П-ПИЛИ из Е. Цоли, преко кога се везује за уринарног ћелију и генетског идентитета бактерија изолованих из жене са примарним акутним пијелонефритисом из урина, фекалија и вагине.

Различити Форме топикалне акутне упале бубрега карактеришу различите начине и њене инфекције: за узлазне везе цоммон пиелита (уриногенни) пут инфекције, пијелонефритиса за - уриногенни анд уриногенно-хематогени, за гнојних нефритис - хематогени.

Хематогени пут инфекције или реинфекције бубрезима могу компликовати ток некомпликованим акутним пијелонефритисом уриногенного развојем бактеријемије када је фокус инфекције у организму је веома запањени бубрега. Подаци међународне мултицентричне ПЕП студије са акутним пијелонефритисом дијагнозе уросепсу у различитим земљама постављени су на 24%, а према истраживачима, само 4%. Очигледно је да Украјина подцењује стање озбиљности гнојног акутног пијелонефритиса, компликованог бактеремијом, коју инострани аутори тумаче као уросепсу.

Фактори ризика за развој реналне апсцеса укључују присуство уринарних инфекција у историји Уролитијаза, Весицоуретерал рефлукс, неурогеним дисфункције бешике, дијабетеса и трудноће, као и својства самих микроорганизама, које производе и стичу гени патогеност гена високу вирулентности и отпор на антибактеријске лекове. Локализација апсцеса зависи од пута инфекције. Када хематогена ширење угроженог кортикалне супстанце бубрега, док је најновији, обично - и церебрални кортекс.

Ток акутног пијелонефритиса и ризика од компликација одређују примарна или секундарна природа инфекције. Примарни (некомплицирани) акутни пијелонефритис добро одговара антибактеријској терапији и не доводи до оштећења бубрега. Тешки ток примарног акутног пијелонефритиса може довести до губитка кортекса, али далеки ефекат ове компликације на функцију бубрега није познат. Са секундарним инфекцијама бубрега могућа су озбиљна лезија бубрежног паренхима, апсцеса и паранефритиса.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми акутни пијелонефритис

Симптоми акутног пијелонефритиса могу варирати од сепсе изазване грам-негативним бактеријама, до знакова циститиса са неизраженим болом у лумбалној регији.

Симптоми акутног пијелонефритиса најчешће се манифестују у благим локалним знацима упале. Стање пацијента је средње тешке или озбиљне. Главни симптоми акутног пиелонефртиа следећи: малаксалост, слабост, повећана телесна температуре до 39-40 ° Ц, језа, знојење, бол у оку или у лумбалном делу, мучнина, повраћање, главобољу.

Често се примећују симптоми циститиса. Бол је типичан за палпацију и ефлуураге у ребру и кичмени угао са стране лезије, црвенило лица, тахикардија. Пацијенти са некомплицираним акутним пијелонефритом, по правилу, имају нормалан крвни притисак. Код пацијената са акутним пијелонефритисом, дијабетес мелитус, структурне или неуролошке аномалије могу бити праћене хипертензијом. Код 10-15% пацијената, микро- или макрохематуриа је могућа. У тежим случајевима, развија уросепсис проузрокован Грам-негативне бактерије, некроза реналног папила, акутни застој бубрега са олигурије или анурије, бубрежне апсцес, паранепхритис. Код 20% пацијената, откривена је бактерија.

У средњим компликује акутним пијелонефритисом, укључујући хоспитализованих пацијената и пацијената са сталним уринарних катетера, клиничких симптома акутног пијелонефритиса варирају од асимптоматских бактериурије до тешке уросепсис и инфективно-токсичног шока. Погоршање може почети са оштрим порастом бол лумбалном или напада бубрежне колике због кршења одлив мокраће из реналног пелвиса.

Типични хецтиц грозница када хипертермија до 39-40 ° Ц је замењен критичном падом телесне температуре да субфебриле са лије затим постепено смањење интензитета бола, до потпуног нестанка. Међутим, уколико опструкција излива урина није елиминисана, стање пацијента поново погоршава, болови у бубрегу се повећавају, а температура се поново појављује. Озбиљност клиничке слике ове уролошке болести варира у зависности од старости, пола, претходног стања бубрега и уринарног тракта, доступности хоспитализације до данас, итд. Пацијенти старији, ослабила пацијенти, као и присуство тешких пратећих болесних стања због имуносупресивних манифестацијама болести избрисаних или изобличен.

Код деце, симптоми акутног пијелонефритиса се манифестују у облику повећане телесне температуре, појаве повраћања, абдоминалног бола, а понекад и столице. Код новорођенчади и деце, симптоми акутног пијелонефритиса могу се избрисати и представљати само узбуђењем и грозницом. Мајка може примјетити непријатан мирис урина и знаке стреса током мокраће. Дијагноза се утврђује ако се у анализи свеже ослобођеног урина детектују гној, беле крвне ћелије и бактерије.

Патогене компликованих инфекција уринарног тракта чешће се моше мешати теже за лијечење, више вирулентних и отпорних на антибактеријске лекове. Ако хоспитализовани пацијенти изненада појавио симптоме септички шок (нарочито након катетеризације мокраћне бешике или ендоскопских процедура о уринарног тракта), чак иу одсуству симптома инфекције уринарног тракта треба посумњати уросепсис. Када компликују (секундарним) инфекција уринарног уросепсис ризика тракта, некроза реналног папиле, апсцеса и бубрега паранепхритис посебно високи.

[12], [13], [14], [15]

Дијагностика акутни пијелонефритис

Унцомплицатед дијагноза (опструктивних) акутни пијелонефритис културом потврдио позитивне уринокултура (микроба цоунт - више од 10 ⁴  цфу / мл) је повезан са пиуриа. Овај клинички синдром се заправо налази само код жена, најчешће између 18 и 40 година. Приближно 50% пацијената са лумбалним болешћу и / или грозницом има бактериурију из доњег уринарног тракта. Насупрот томе, често код пацијената са или без симптома циститиса, извор бактериурије може бити горњи уринарни тракт. Приближно 75% пацијената са некомплицираним акутним пијелонефритом има историју инфекције доњег уринарног тракта.

[16], [17], [18], [19], [20]

Клиничка дијагноза акутног пијелонефритиса

Дијагноза акутног пијелонефритиса је важна, због јачине стања пацијента, откривајући опструкцију уринарног тракта. Понекад је тешко одредити стадијум заразног инфламаторног процеса у бубрегу, што не одговара увек клиничкој слици болести. Иако се инфекције доњег и горњег уринарног тракта разликују према клиничким подацима, немогуће је утврдити локализацију инфекције на њих. Чак и такви знаци као грозница и бол у страни нису строго дијагностички за акутни пијелонефритис, јер се налазе код инфекције ниже уринарног тракта (циститиса) и обрнуто. Приближно 75% пацијената са акутним пијелонефритисом имало је претходну историју инфекције доњег уринарног тракта.

У физичком прегледу, мишићна напетост се често открива дубоким палпацијом у углу ребра. Акутни пијелонефритис може симулирати симптоме гастроинтестиналних лезија с абдоминалним болом, мучнином, повраћањем и проливом. Асимптоматска прогресија акутног пијелонефритиса у хроничном току у одсуству очигледних симптома може се десити код пацијената са имунолошким недостатком.

[21], [22], [23], [24]

Лабораторијска дијагностика акутног пијелонефритиса

Дијагноза акутног пијелонефритиса заснива се на општој анализи урина и бактериолошкој студији урина на микрофлору и осетљивости на антибактеријске лекове. Ако је неопходно сумња на акутни пијелонефритис, поред клиничких симптома, користите методе за разјашњавање локације инфекције.

У општем тесту крви, леукоцитоза се обично открива променом леукоцитне формуле лево. Концентрација уреје и креатинина у крвном серуму је обично у нормалним границама. Пацијенти са дугом, компликованом инфекцијом могу имати азотемију и анемију ако су оба бубрега укључена у запаљен процес. Протеинурија је такође могућа, како у некомплицираном тако и код компликованог акутног пијелонефритиса. Смањење концентрације способности бубрега је најстарији знак акутног пијелонефритиса.

Одговарајућа колекција урина за истраживање је веома важна. Избегавајте контаминацију урина са микрофлора уретре само с пункцијом супрапубичне уринарне бешике. На тај начин, урин може се добити од дојенчади и пацијената са повредом кичмене мождине. У другим случајевима примјењује се када је немогуће добити урин на друге начине.

За студију узмите просечан део урина уз независно уринирање. Код мушкараца, кожа се прво уклања (необрезана), а глава пениса се опере сапуном и водом. Првих 10 мл урина - испресецан из уретре, затим - урин из бешике. Код жена, вероватноћа контаминације је много већа.

У анализи урина, леукоцитурија и бактериурија нису откривени код свих пацијената са акутним пијелонефритисом. У истраживању урину пацијената са претежно кортикалне локације жаришта инфекције (апостематозни акутним пијелонефритисом, бубрежне апсцеса, перинефритицхески апсцеса) или опструктивног акутним пијелонефритисом (ин блокирати пражњење урина из угроженог бубрега) леукоцитуриа бактериурије можда неће бити.

У испитивању урина, еритроцити могу указивати на присуство некротичног папилитиса. Камење у уринарном тракту, запаљен процес у врату бешике и тако даље.

Када се сумња на акутни пијелонефритис, бактериолошка анализа урина на микрофлору и осетљивост на антибиотике је обавезна. Сматра се да је дијагностички значајан микробиолошки титар од 10 ⁴  ЦФУ / мл за дијагнозу некомплицираног акутног пијелонефритиса код жена. У култури урина, идентификација микроорганизама је могућа само у трећини случајева. У 20% случајева, концентрација бактерија у урину је испод 10 ⁴  цфу / мл.

Пацијентима се такође врши бактериолошка анализа крви на микрофлори (резултат је позитиван у 15-20% случајева). Истраживање културе микроорганизама у крви, нарочито када је откривено мноштво микроорганизама, чешће указује на паранални апсцес.

Према томе, често је антибиотски третман прописан емпиријски, тј. На основу познавања података о бактериолошком праћењу у клиници (одељењу), подаци о отпорности патогена, на основу клиничких студија познатих из литературе и сопствених података.

Инструментална дијагноза акутног пијелонефритиса

Дијагноза акутног пијелонефритиса такође укључује методе дијагностике зрачења: методе ултразвучног скенирања, рендгенске и радионуклидне методе. Избор методе, редослед примене и обим студија треба да буде довољан да успостави дијагнозу, одреди фазу процеса, његове компликације, идентификује функционално стање и уродинамику погођеног и контралатералног бубрега. Међу дијагностичким методама, ултразвучно скенирање бубрега заузима прво место. Међутим, ако је потребно, започните студију са хромосцистоскопијом да бисте открили опструкцију уринарног тракта или рентгенски преглед бубрега и уринарног тракта.

Ултразвучна дијагноза акутног пијелонефритиса

Ултразвучна слика са акутним пијелонефритом варира у зависности од стадијума процеса и присуства или одсуства опструкције уринарног тракта. Примарни (необструктивни) акутни пијелонефритис у почетном периоду, у фази серозног запаљења, може пратити нормална ултразвучна слика приликом испитивања бубрега. У средњим (компликује, опструктивних) симптома акутног пијелонефритиса само опструкција уротракта може се детектовати у овој фази запаљења: повећана величине бубрега, проширује свој чаше и карлицу. Како напредује инфективни и запаљен процес, интерстицијски едем се повећава, повећава се ехогеност паренхима бубрега, његов кортикални слој и пирамиде се боље разликују. Код апостетског нефритиса, ултразвучни узорак може бити исти као у фази серозне инфламације. Међутим бовл бубрега смањује покретљивост или онлине, понекад бубрега граница губи оштрину, мање диференциране мождане и Медуларни слојеви су понекад детектује наказан структуре са нехомогеном ецхогеницити.

Са карбунцлеом бубрега могуће је избацити спољашњи контура, хетерогеност хипоехоичних структура, недостатак диференцијације између кортикалне и церебралне слојеве. Када се формира апсцес, понекад се посматрају хипоехојске структуре како би се посматрао ниво течности и капсула апсцеса. Са паренфлуоресцентним изливом густраног процеса изван фиброзне капсуле бубрега на ехограму, види се слика нехомогене структуре са доминацијом его-негативних компоненти. Спољашњи контуре бубрега неуједначене, нејасне.

Са различитим опструкцијама (камење, стриктуре, тумори, урођене опструкције итд.) Горњег уринарног тракта, дилатираних чаша, карлице, а понекад и горње трећине уретера. У присуству гњуса, упалним детритусом, појављују се нехомогене и хомогене ехопозитивне структуре. Ултразвучни мониторинг се широко користи за динамичко посматрање развоја акутног пијелонефритиса.

Радиографска дијагноза акутног пијелонефритиса

У прошлости се углавном користила излучајна урографија. Међутим, ова студија открива промене код само 25-30% пацијената. Само 8% пацијената са некомплицираним акутним пијелонефритисом пронашло је аномалије које су утицале на тактику управљања.

Рентгенска симптоматологија са не-опструктивним акутним пијелонефритисом у раним фазама (сероус инфламматион) је слабо изражена. Интравенозна урографија се не препоручује првих неколико дана након појаве акутног пијелонефритиса из следећих разлога:

• бубрег не може концентрирати контрастни медиј;
• дилатирани сегмент проксималног уретера може бити збуњен са уретералном опструкцијом;
• РВБ може изазвати акутну бубрежну инсуфицијенцију код дехидрираног пацијента.

Интравенска урографија није индикована као рутински преглед код жена са симптоматском инфекцијом уринарног тракта.

Функција бубрега, уродинамика на излучним урограмима може бити у нормалним границама. Можда мало повећање величине контура бубрега и ограничавање његове мобилности. Међутим, ако процес прође у гнојну фазу формирањем карбунула или апсцеса, развој параинфрит-а, радиографска слика има карактеристичну промену.

О преиспитивању урограмс види повећање величине контура бубрега, ограничавање или недостатак његовог мобилности (удисања и експираторни), хало вакумске око бубрега због едематозног ткиво, заобљена окца контуру драги камен или апсцеса, присуство сенке камену, замућен, глаткоћа контуре великог лумбалног мишића, закривљеност кичме због ригидности лумбалних мишића и понекад помјерања бубрега. Излучевине урографија омогућава добијање важне информације о бубрежном функцијом, уродинамицс, рентгенске анатомији бубрега и уринарног тракта. Због упале и едема интерстицијалног ткива, код 20% пацијената забиљежено је повећање бубрега или његовог дела. У нефрографској фази може се видети црева кортикалне супстанце. Стагнација урина у тубулама услед едема, и сузење бубрежних судова успорава излучивање контрастног медија. Када уринарног тракта симптоми опструкције откривају блокаду: "глуп или беле" бубрега (ренограм), контуре бубрега повећану мобилност је ограничена или не постоји. Код парцијалне опструкције уринарног тракта на излучивања урограмс 30-60 минута може видети чашу проширити, карлицу, уретер на ниво опструкције. Кашњење РВЦ у увећаним шупљинама бубрега може се посматрати дуго времена.

У акутном некротични папиллитис (опструкције уринарног тракта или диабетес меллитуса) могу видети уништење папила, кородирано његове контуре, деформација смањује форниксов продирање контрастног агенса у реналне паренхима по врсти тубуларном рефлукса.

Компјутерска томографија

ЦТ заједно са ултразвучном сонографијом је најтраженији метод процене и локализације апсцеса бубрега и перинефритичног апсцеса, међутим, метода је скупа. Често можете видети на скенираној клинастој густој површини која нестаје после неколико недеља успешног третмана. У акутном пијелонефритису, артериолови су уски, узрокујући исхемију бубрежног паренхима.

Области исхемије су детектоване са ЦТ са контрастом. На томограму изгледају као појединачни или вишеструки жариште смањене густине. Диффусивно оштећење бубрега је такође могуће. У ЦТ-у одређује се померање бубрега и течности или гаса у периреналном простору, повезаних са перинефришким апсцесом. Тренутно ЦТ је осетљивија метода од ултразвука. Је назначено код болесника са опструктивном акутним пијелонефритисом, бактеријемије, параплегичара, дијабетес или пацијената са хипертермијом не цроппед неколико дана лечења леком.

Друге методе рентгенског зрачења за дијагнозу сликања нуклеарне магнетне резонанце, ангиографске методе за акутни пијелонефритис - ретко се користе и за посебне индикације. Они могу бити приказани касније у диференцијалној дијагнози гнојних компликације манифестација или поткожних чирева, апсцеса, паранепхритис, гнојна циста са тумора и других болести, ако ови методи не дозвољавају прецизну дијагнозу.

[25], [26], [27]

Радионуклидна дијагноза акутног пијелонефритиса

Ове методе истраживања за хитну дијагнозу акутног пијелонефритиса ријетко се користе. Они пружају вриједне информације о функцији, циркулацији крви у бубрезима и уродинамици, али у фазама динамичког посматрања и откривања касних компликација.

Бубрежна сцинтиграфија има исту осетљивост као ЦТ у детекцији исхемије на позадини акутног пијелонефритиса. Радиоактивно означени 11Тц, локализован у ћелијама проксималних тубулума, у кортикалној супстанци бубрега, омогућава визуелизацију функционалног бубрежног паренхима. Скенирање бубрега нарочито је корисно за одређивање укључености бубрега код деце и помаже у диференцирању рефлуксне-нефропатије од локалног акутног пијелонефритиса.

На ренограмима са примарним нон-опструктивним акутним пијелонефритисом, васкуларни и секреторни сегменти су подељени и издужени 2-3 пута, фаза излучивања је слабо изражена или не трацедована. У фази суппуративног упала услед циркулационог поремећаја, контраст васкуларног сегмента је значајно смањен, секреторни сегмент је глажен и успорен, а излучајни сегмент је слабо изражен. Са потпуним порастом гљивичним бубрежним процесом, може се добити опструктивна линија кривине у одсуству обтурација горњег уринарног тракта. Са секундарним (опструктивним) акутним пијелонефритом на ренограмима у свим фазама упале, може се добити опструктивни тип криве, васкуларни сегмент је низак. Секретор је успорен, а сегмент екскретера је одсутан са стране лезије.

Диференцијална дијагноза

Понекад пацијент са акутним пијелонефритисом може се жалити на бол у доњем делу стомака, а не на карактеристичан бол у бочној или бубрежној области. Акутни пијелонефритис може бити збуњен са акутним холециститисом, апендицитисом или дивертикулитисом и повременим присуством бактериурије и пиурије. Апендикуларни, тубо-оварски дивертикуларни апсцеси, у близини уретера или бешике, могу бити праћени пиуриа. Бол од проливања камена кроз уретер може симулирати акутни пијелонефритис, али пацијент обично нема грозницу или леукоцитозу. У урину су често откривене црвене крвне ћелије без бактериурије или пиурије, осим ако, наравно, има истовремену инфекцију уринарног тракта.

Третман акутни пијелонефритис

Индикације за хоспитализацију

У одсуству мучнина, повраћање, дехидратација и симптома сепсе (системска генерализована реакција организма) акутног третмана пијелонефритиса на амбулантно, али уз услов да ће пацијент придржава лекарског рецепта. У другим случајевима, болесници са примарним пијелитисом и акутним пијелонефритисом (као и трудни) су хоспитализовани.

Терапија лековима акутног пијелонефритиса

За све облике акутног пијелонефритиса назначен је кревет.

Антибактеријски третман акутног пијелонефритиса прописује амбулантно у трајању од 2 недеље. Водич Европско удружење уролошке (2006) препоручује се у акутним пијелонефритисом као благи прву линију терапије у регионима са ниском фреквенцијом упорног отпора Е. Цоли према флуорохинолона (<10%) и употребљено орални облици флуорохинолона 7 дана. Уколико се микроскопијом гравираног микроорганизма детектује грамски мрље, може се препоручити терапија са аминопеницилином заштићеним инхибиторима.

У тежим случајевима, једноставан акутни пијелонефритис показује хоспитализацију пацијента и парентерална лечење акутних пијелонефритис флуорохинолона (тсилрофлоксатсин или Левофлокацин), ИИИ генерација цефалоспорини или амино ингибиторзасцхисцхонними / атсиламинопенитсиллинами зависности од стања пацијента и узимајући у обзир локалне податке осетљивост на антибиотике. Након побољшања стања пацијента могу Гутање флуорохинолона да заврши 1- или 2-недеља третмана, респективно. У регионима са посматраном растом Е. Цоли отпорног на флуорохинолоне, као иу пацијената са контраиндикација за њима (нпр трудноћа, дојење, детињство) препоручује Орални дозни облици цефалоспорине генерација ИИ и ИИИ.

У одсуству симптома болести, култура културе урина након терапије није приказана; за накнадно праћење, довољан је рутински тест урина са тестним траком. Код жена са текућих симптома акутног пијелонефритиса у року од 2 недеље након третмана потребно је спровести понављање уринокултура на дефиницију осетљивости изабраног патогена на антибиотике и додатна истраживања како би се избегле структурна оштећења из уринарног тракта.

Када рецуррент инфецтион антибиотска терапија акутног пијелонефритиса траје до 6 недеља. Ако грозница и бол у лумбалном делу, бочна абдомен складиште више од 72 сата након почетка третмана једноставног акутним пијелонефритисом, показује поновљена бактериолошка анализа урина и крви, као ултразвук и ЦТ бубреге да отклони утврђени други фактори компликације, опструкције уринарног тракта, анатомске абнормалности, бубрежне апсцеса и паранепхритис. Након 2 недеље након третмана бактериолошки урина поновити. Током погоршања инфекција уринарног тракта у позадини Уролитијаза, реналне ожиљака. Дијабетес, некроза реналног папила обично захтева 6-недељни курс антибиотске терапије, мада је могуће ограничити и 2 недеље курс и се настави само у случају рекурентне инфекције.

Све труднице са акутним пијелонефритисом хоспитализовани и до нормализације телесне температуре током неколико коришћења дана, парентерална примена антибиотика (ингибиторзасцхисцхенние бета-лактама тсефалопоспорини, аминогликозиди). Након тога, можете ићи на пријем антибиотика унутра. Трајање лечења 2 недеље. Након добијања резултата бактериолошке анализе урина, третман се коригује.

Флуорокинолони су контраиндиковани у трудноћи. Мора се запамтити да употреба сулфаметоксазол / триметоприм са инфекцијом уринарног тракта и акутним пијелонефритисом не препоручује због високог процента резистентних сојева микроорганизама - узрочницима уринарних инфекција (више од 20-30%). Код трудница, сулфонамиди поремећају везивање билирубина на албумин и могу изазвати хипербилирубинемију код новорођенчади. Гентамицин треба примењивати са опрезом због ризика од оштећења пре-кохлеарног нерва у плоду.

Правилно лијечење акутног пијелонефритиса доводи до потпуног лечења, не остављајући последице. Код деце, када формирање бубрега још није завршено, акутни пијелонефритис може довести до нефроклерозе и бубрега. Најопасније компликације акутног пијелонефритиса су сепсе и инфективно-токсични шок. Могуће је формирати апсцес бубрега, у којем је потребно исушити.

Приликом одабира антибактеријски лек за емпиријском лечењу симптоматично за компликоване, секундарни акутним пијелонефритисом треба сматрати релативно велики број потенцијалних патогена и тежине болести. Хоспитализованих болесника са акутним пијелонефритисом и сепсе Први емпиријски прописани антибиотици широког спектра активне против Псеудомонас аеругиноса, породичне Ентеробацтериацеае, Ентероцоццус спп. (Тикарцилин / цлавуланате и амоксицилин / цлавуланате + гентамицин или амикацин; ИИИ генерација цефалоспорина, азтреонам, ципрофлоксацин, левофлокацин или карбапенеме). После бактериолошке анализе урина и крви, терапија се прилагођава зависно од резултата.

Са секундарним, компликованим акутним пијелонефритисом, третман се наставља до 2-3 недеље, у зависности од клиничке слике болести. Након 1-2 недеља након завршетка терапије, понавља се бактериолошка анализа урина. Са клинички израженом рекурентном инфекцијом, дуже антибиотска терапија је прописана - до 6 недеља.

У лечењу компликованог или секундарне акутним пијелонефритисом треба имати на уму да, ако ће бити елиминисани да анатомске или функционалне поремећаје уринарног тракта, камење, дренажа, акутни пијелонефритис се поновити. Пацијенти са трајним дренажом у уринарном тракту имају упорну бактериурију и погоршану инфекцију уринарног тракта, упркос успешном третирању. Ризик од таквих инфекција може се смањити поштовањем правила асепса, коришћењем затворених система одводњавања. Мочно препоручујемо да не переш одводе како би избегли испирање биофилмова у карлицу бубрега праћене бактеремијом и поновном инфекцијом бубрега! Интермитентна прекидна катетеризација бешике води барем до бактериурије него инсталација трајних катетера. Профилакса лијекова инфекција уринарног тракта код пацијената са трајним катетерима, одводњавање није ефикасна.

[28], [29], [30]

Хируршки третман акутног пијелонефритиса

Иако антибиотици и дужине потребне за контролу сепса инфекцију, детекцију апсцеса бубрега и перинепхриц апсцеса, као приоритет обавља своју дренажу. Побољшање у детаљном исход (65%) код пацијената лечених само са лековима, у поређењу са пацијентима оперисан фор бубрега апсцеса (23%). Хируршко лечење или нефректомија - класични третмани погођене дисфункционалне или високо заразне процеса бубрега, неки аутори сматрају да је могуће перкутана аспирација и одвод апсцеса под ултразвука и ЦТ, али перкутана дренажа апсцеса је контраиндикована у великим, густо испуњена гноја.

Хируршко лечење акутног пијелонефритиса густоће, по правилу, врши се за хитне индикације. Катетеризација уретера са његовом оклузијом није увек адекватна метода дренаже уринарног тракта. Међутим, то је назначено у опструктивном акутном пијелонефритису због камена олакшања уретера, тумора и сл.

Може се извести током припреме пацијента за операцију, као и ако пацијент има тешке коморбидитете, када је хируршки третман немогућ. Апплицатион Уретерал стент (самостално задржава катетери) за пролаз урина опоравка акутним пијелонефритисом ограничен због немогућности да контролише функцију стента и дефинисали бубрежне диуреза, као и могуће рефлукс урина у бубрезима. Перкутана пунктова нефростомија се може користити према индикацијама за опструктивни акутни пијелонефритис. У случају погоршања пацијента, првих знакова инфламације гнојних у бубрегу, иако функционише непхростоми, користи отворену операцију испразнити гнојаву жаришта (реналне апсцес, перинепхриц апсцес).

Пре операције, пацијент треба да буде обавештен о могућим компликацијама, нарочито са нефектомијом, на коју мора дати писмену сагласност.

Треба запамтити да је кашњење дијагнозе апсцеса бубрега и перинефријског апсцеса од велике важности за прогнозу болести. Важност диференцијалне дијагнозе између акутног пијелонефритиса и апсцеса бубрега, перинефријског апсцеса је од фундаменталне важности. Постоје два фактора који могу помоћи у диференцијалној дијагнози:

• Већина пацијената са једноставном акутним пијелонефритисом клиничке симптоме болести развијене за мање од 5 дана пре пријема, док већина пацијената са перинепхриц апсцеса, клиничка слика болести је више од 5 дана;
• код пацијената са акутним пијелонефритисом фебрилне телесну температуру траје не више од 4 дана након почетка антибиотске терапије: пацијентима и перинепхриц апсцеса, грозница потраје дуже од 5 дана, у просеку око 7 дана.

Пацијенти са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, полицистичка болест бубрега посебно су склони да напредују до акутне инфекције уринарног тракта у перинефалним апсцесима.

Прије операције, поред ЕКГ-а, радиографија плућа, стања пулса и крвног притиска неопходна је информација о функцији контралатералног бубрега.

Главне фазе и опције за обављање операција штедње органа су следеће: након лумботомије, отворено је паранефрицно влакно, прегледано за оток, знаке упале. Осим тога, изолована је карцином и туберкулоза-уретерна анастомоза. Са педунцулитисом, нарровнуралном и парууретралном склерозом, измијењена ткива се уклањају. Откривају карлице често у облику постериорне трансверзалне интрасинтетске пијелотомије.

Ако постоји камен у карлици или на горњој трећини уретера, уклања се. Стонови који се налазе мање у уретеру уклањају се у наредним фазама лечења, након што се запаљен процес, а најчешће ДЛТ. На ревизија пупољци прославити раст, едем, венски застој, акумулацију озбиљним-гнојни течности под влакнастих капсуле, абсцеси, поткожних чирева, апостеми, срчани напади, паранепхритис. Даље тактике зависе од идентификованих промена. Ако је неопходно исцедити нефростомију бубрега, боље је поставити пре отварања фиброзне капсуле бубрега. Закривљена стезаљка се убацује кроз рез на карлици, а паренхимски бубуљ је перфориран кроз средњу или доњу чашу. Карлица се уводи у тип непхростоми цеви је слободно постављена у својим лумен и Паренхим бубрега је наместио уз влакнасте капсуле. Након шивењем бубрежне карлице када је индиковано децапсулатес (за отклањање ренална едем ткива и исхемију, гнојни драинаге фокусе). Комади инфламаторних промена у паренхиму бубрега упућују на хистолошка и бактериолошка испитивања. У присуству карбунула, они су исцртани, апсцес бубрега се отвара или се исцртава капсулом. Операција се прекида широким дренажом обрезаног простора, изузетним зонама карбунула, апсцеса и паранеуралних густих шупљина. Инсталирајте осигурање одвода. Немојте користити топикалне масти и антибиотике.

Одлучивање о нефректомији са гнојним акутним пијелонефритом је тешко и захтева консултацију лекара. Не постоји јединствено мишљење и не постоје закључне студије о исходу гнојног акутног пијелонефритиса. Нема података о нефроклерози и скупљању бубрега након операција чувања органа. Не постоје јасни критерији за процену анатомских и функционалних поремећаја у бубрегу у акутном пијелонефритису ради рјешавања проблема нефректомије.

У сваком случају индикацијама нефректомија мора одредити стриктно индивидуално обзиром морфолошке и функционалне абнормалности у бубрезима, тело стање, стање осталих пупољака, старост пацијента (поготово код деце), присуство истовремених болести, карактер и озбиљност упалног процеса, укључујући могућност сепсе и других компликације у постоперативном периоду. Нефректомија може потпуно изложен на Супуративни деструктивних промена у бубрегу, и са знацима укључивање тромбозе у процес гнојних преко 2/3 тежине бубрег више одводних поткожних чирева, дужег процеса гнојних у закључаном и нефункционисање бубрега.

Индикације за нефректомије у гнојних акутним пијелонефритисом може јавити у исцрпљених болесника због истовремених болести у фази суб- и декомпензације код старијих особа, као уросепсис након инфекције и токсичног шока са нестабилним виталних органа. Понекад се нефректомија врши током операције због опасних по живот крварења из бубрега погођеног гнојним процесом. Понекад бубрег уклоњен у другој фази ослабљеним пацијената у акутном периоду из здравствених разлога било је могуће само да изврши дренажа апсцеса или перинепхриц апсцеса бубрега, укључујући и перкутана убодном непхростоми. Са неефикасности антибактеријским, детоксикације терапија, топикално лечење постоперативних одлучује реоперацију - нефректомије са широким исецања и одвођење рана перинепхриц ткива.

Треба напоменути да је, према међународним студијама, носокомијални акутни пијелонефритис у 24% компликован уросепсом. У случају сумње септичких компликација, које укључују знаке системског инфламаторног одговора у присуству најмање једног неког гнојних инфекција сајту, потребно је решити питање примене метода екстракорпоралне пречишћавања крви и детоксикације.

Прогноза

Некомплицирани акутни пијелонефритис обично се добро лечи антибиотском терапијом уз минимално оштећење бубрега. Понављане епизоде су ријетке. Код деце, акутне промене у акутном пијелонефритису обично су реверзибилне и не доводе до нових бубрежних ожиљака или губитка функције бубрега у већини случајева. Мале ожиљке, демонстриране са динамичком нефросцинтиграфијом, не смањују ниво гломеруларне филтрације и нема разлике у функцији бубрега код деце са и без остатака ожиљка. Код деце са поновљеним епизодама акутног пијелонефритиса и великих ожиљака на излучним урограмима забиљежен је нижи ниво гломеруларне филтрације него код здравих дјеце.

Код одраслих пацијената, ретко се смањује резидуална функција или ожиљци након некомплицираног акутног пијелонефритиса. Ожиљци на бубрегу обично се јављају због рефлуксне-нефропатије, која је била детињство пацијента. Упркос бенигног тока једноставног акутним пијелонефритисом, описао изоловани случајеви акутне бубрежне инсуфицијенције повезани са овим клиничким облика акутног пијелонефритиса, било пацијената са само једним бубрегом или злоупотребљене аналгетицима, или трудна. Сви пацијенти су се опоравили без хемодијализе.

Септични синдром, који карактерише хипотензија и дисеминирана интраваскуларна коагулација, такође је релативно ретка код пацијената са акутним пијелонефритом. Често се јавља код пацијената са дијабетес мелитусом.

[31], [32], [33], [34], [35]