Мемембис Гломерулонефритис (мембранозна нефропатија)

Мембранозни гломерулонефритис (мембранска нефропатија) карактерише дифузним задебљање гломеруларног зида, повезана са дифузним субепителном имуних комплекса таложења, цепањем и удвостручује ГБМ. Не постоји пролиферација ћелија или је минимална. Антиген који је одговоран за формирање имуних комплекса у примарној мембранској нефропатији није познат.

[1], [2]

Епидемиологија

Учесталост мембранске нефропатије међу свим морфолошким врстама нефритиса је, према различитим ауторима, 3-15%. Према П. Зуццхелли и С. Паскуали (1998), међу 4060 биопсија изведених 25 година, мембранаста нефропатија је пронађена у 319 случајева (7,8%).

Мембрански гломерулонефритис (мембранаста нефропатија) се развија у било ком добу, чешће код одраслих (нарочито у доби од 30-50 година) него код деце. Мушкарци су више вероватни него жене и теже је. Код одраслих особа, мембранска нефропатија је најчешћи узрочник нефротског синдрома (20-40% случајева), код деце са нефротским синдромом, мање од 1% случајева.

Код већине пацијената, главни симптоми мембранског гломерулонефритиса (мембранозна нефропатија) су нефротични синдром, мање често протеинурија без нефротског синдрома. Код 25-40% пацијената је могућа микроекономија. Макрогематурија и хипертензија на почетку болести су ријетки, у будућности се хипертензија развија код 20-50% пацијената. Садржај серумског комплемента је готово увек нормалан, ријетко смањен (на примјер, у случајевима који су етиолошки повезани са вирусним хепатитисом Б или са системским еритематозом лупуса).

Код ове врсте жада, често (код 30-35% пацијената) могуће је успоставити везу са познатим антигеном - ХБВ, тумором, лијеком.

У том смислу, у клиничкој пракси треба пажљиво испитати пацијенте са мембранозног нефропатије за могућег откривања тумора на првом месту (посебно плућа, бубрега), вирус хепатитиса Б, и други.

Још једна од карактеристика је честа асоцијација са различитим системским и другим болестима:  системски еритематозни лупус, аутоимунски тироидитис, Сјогренов синдром, дијабетес мелитус, псоријаза и др.

Код пацијената са мембранском нефропатијом са нефротским синдромом, тромботичке компликације се чешће развијају него у другим морфолошким варијантама гломерулонефритиса.

РЦ Аткинс анд Р. Белломо (1993) на основу њихових запажања и литературни подаци дати следеће фигурес тромбоза стопа код пацијената са мембранозна нефропатија: Ренал венску тромбозу - у 29%, плућна емболија - у 17%, а тромбоза дубоких вена екстремитета - у 17%.

[3], [4], [5]

Узроци мембрански гломерулонефритис (мембраноус непхропатхиес)

Инфекције	Тумори	Медицински производи
Хепатитис Б, Ц Маларија Туберкулоза Сцхистосомиасис Филлериозе Сипхилис Ецхиноцоццус	Рак бубрега, плућа, црева Лимфоми Хронична лимфна леукемија	Д-пенициламин Припреме злата Цаптоприл НСАИДс

Ток мембранског гломерулонефритиса (мембранаста нефропатија) је релативно повољан (нарочито код жена), могућа су спонтана ремисија. Бубрежна инсуфицијенција се развија само код 50% пацијената. С. Хоган и др. (1995), на основу мета-анализе бројних објављених извештаја, следећа учесталост поновног развоја резултата терминалне бубрежне инсуфицијенције: 14% у 5 година, 35% за 10 година и 41% за 15 година. Фактори који негативно утичу на прогнозу су: мушки секс; старост преко 50 година; обележени нефротски синдром; протеинурија више од 10 г / дан; артеријска хипертензија; рано повећање серумског креатинина (у првих 3-5 година); изговаране тубоинтеринтеријалне промене; без ремисије (спонтано или после третмана).

Мембранска нефропатија се понавља у трансплантацији код приближно 10% пацијената, а такође се може развити и на де ново трансплантацији бубрега.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Третман мембрански гломерулонефритис (мембраноус непхропатхиес)

Лечење мембранског гломерулонефритиса (мембранаста нефропатија) биће различито код пацијената без и без нефротског синдрома.

Пацијентима без нефротског синдрома са нормалном функцијом бубрега није потребна имуносупресивна терапија, јер је ризик од развоја бубрежне инсуфицијенције у њима минималан и нема опасности од компликација повезаних са нефротским синдромом. Ови пацијенти треба да буду под редовним надзором како би се одмах открили повишени нивои крвног притиска, протеинурије и креатинина.

Протеинурија више од 1,5-2,0 г / дан показује АЦЕ инхибиторе који смањују протеинуију и успоравају професију болести, а уз повишени ниво холестерола - лекови који смањују липид.

Код пацијената са нефротским синдромом и сачуваном бубрежном функцијом, терапијски приступи су различити.

Опште је прихваћено да пацијенти носе адекватну симптоматска терапија: диуретике, АЦЕ инхибитори - смањење протеинурије и спор профессированииа, ако је потребно - друга антихипертензив, липида лекове за снижавање, антикоагуланте за превенцију од тромбозе догађаја (за ставове потоњем ефекта је двосмислена).

Потреба за имуносупресивима је најспорније питање у лијечењу мембранског гломерулонефритиса (мембранаста нефропатија).

Један број истраживача верује да је, МН има доста повољну прогнозу, тако да не би требало излагати пацијенте опасно терапија, са изузетком оних ситуација у којој развоју дисфункција бубрега, протеинурија (> 10 г / дан) или тешке манифестације Народне скупштине, погоршање стања пацијента.

Присталице имуносупресивне терапије су у прилог раног лечења, пошто одређени проценат пацијената може развити бубрега и тешке компликације непхротиц синдрома (посебно тромбозе и других кардиоваскуларних догађаја). Касније иницирање терапије, када се деси бубрежна инсуфицијенција и тубулоинтерституцијске промене, мање је ефикасна; Поред тога, код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом, ризик од компликација имуносупресивне терапије је већи. Сматрамо да је активна терапија показана свим пацијентима са МН са нефротским синдромом.

Подаци из најновијих великих студија показују да је 10-годишња бубрежна опстанка нездрављених МХ пацијената са нефротским синдромом 60-65%. Спонтане (потпуне или парцијалне) ремисије нефротског синдрома се јављају код 38% нездрављених пацијената, али се у већини случајева појављују тек након 2 године нефротског синдрома и изузетно су нестабилне.

Основни фактори у одређеној мери предвидети бубрега прогнозу: највећи ризик од развоја бубрежне инсуфицијенције имају профессируиусцхеи старије људе, пацијенте са високим и упорног протеинуријом (> 1 г / дан), почетни пад бубрежне функције, Фоцал гломерулосклероза и тешких тубулоинтерстицијални промене. Истовремено је немогуће предвидети са сигурношћу који од пацијената ће развити спонтану ремисију.

Резултати различитих третмана за мембрански гломерулонефритис (мембранаста нефропатија)

У погледу метода активне (имуносупресивне) терапије, преферирају се цитостатика (алкилирајуће дроге) или комбинација глукокортикоида и цитостатике.

Најбољи резултати су добијени у 10 година мултицентричној италијанској студији: 6 месеци третман са месечне наизменичном метил-преднизолон и клорамбуцил (Схема Ц. Понтицелли) у поређењу са симптоматско лечење 2 пута повећаном учесталошћу ремисије непхротиц синдрома (односно 62% и 33%) и смањио инциденцу хроничне реналне инсуфицијенције (за 10 година 8% и 40%).

Са изузетком две неконтролисане студије у малом броју пацијената, нема доказа који потврђују ефикасност азатиоприна.

Могућа алтернатива комбинацији преднизолона и хлорбутина је лечење мембранског гломерулонефритиса (мембранске нефропатије) само код кортикостероида или циклоспорина.

Кортикостероиди  као монотерапија се користе често. Код 5-10% пацијената, ремисија се може развити за кратко време, али већина за постизање тога, кортикостероиди треба дуго користити у великим дозама.

Понуди коришћење преднизолона сваког другог дана (200 мг на сваких 48 сати) током 6-12 месеци.

Пулсе интравенске метилпреднизолон (1 г за 3 дана - 1., 3. И 5. Месец) код пацијената који примају преднисоне сваки други дан (0,5 мг / кг сваких 48 х) - осталих добро толерисани режим, мада мање ефикасан од комбинације преднизолона са хлоробутином.

Циклоспорин у неконтролисаним клиничким испитивањима, 20% случајева изазвало потпуну ремисију непхротиц синдрома и других 25% - делимичном, али након укидања циклоспорина код већине пацијената брзо развио рецидива. Код неких пацијената, ремисија се може одржати дуго у релативно ниским дозама [3,0-3,5 мгДкгсут]], а уз споро повлачење лијека значајно се смањује ризик од погоршања.

Лечење мембранског гломерулонефритиса (мембранаста нефропатија) код старијих пацијената

Бубрежна прогноза код људи старијих од 65 година је обично гора него код млађих пацијената. Међутим, у опсервацијама П. Пассерини (1993) и С. Роллино (1995) резултати 6-месечне терапије са МП и хлорбутином код особа старијих и млађих од 65 година се нису значајно разликовали. Истовремено, нежељени ефекти код старијих били су чешћи и тежи, тако да је са имуносупресивном терапијом доза лекова требала бити мања код старијих него код младих.

Приступи лечењу пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом су исти као код пацијената са нормалном функцијом бубрега. Међутим, због високе осетљивости ових болесника на нежељени ефекат имуносупресива, лечење треба започети само са стварним шансама за успех.

Метхилпреднисолоне импулси праћено оралним уношењем преднизолон у умереним дозама у неких пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом промовишу пролазно смањење нивоа креатинина. Море охрабрујући резултати су добијени са дугорочним (1-2 године) прихватном циклофосфамид или 6 месеци третмана са метилпреднизолон и клорамбуцил, али МП дозу треба смањити на 0,5 г интравенозно, и хлорамбуцил смањити токсичност - 0,1 мг / кгхсут).

Са контраиндикацијама на активну имуносупресивну терапију или ако је неефикасан третман са АЦЕ инхибиторима, хиполипидемични лекови, дипиридамол; можда, хепарин.

Индикације за лечење болесника са мембранском нефропатијом са полако напредујућом бубрежном инсуфицијенцијом

Индикатор	Третирајте	Не поступај
Креатинин	<4,5 мг%	> 4,5 мг%
Бубрежни ултразвук:
Величине	Субнормално	Смањено
Повећана ехогеност	Умерено	Изразито
Бубрежна биопсија:
Месангиална склероза	Умерено	Изражено
Интерститированниј фиброз	Умерено	Изражено
Имунски депозити	Свеже	Ништа