Аддисонова болест

Аддисон-ова болест (примарна или хроничне адренокортицална инсуфицијенција) постепено развија, обично прогресивно неуспех кортекс надпоцхецхников.Характеризуетсиа различити симптоми који укључују хипотензија, хиперпигментације могу довести до надбубрега Цреаси са кардиоваскуларним колапсом. Дијагноза се заснива на детекцији повишеног нивоа АЦТХ плазме и ниског нивоа кортизола у плазми. Третман зависи од узрока, али уопште је примјена хидрокортизона, а понекад и других хормона.

[1], [2]

Епидемиологија

Аддисонова болест се развија у 4 особе на 100.000 годишње. Запажено је у свим старосним групама, са истом учесталошћу код мушкараца и жена, чешће се клинички манифестује у метаболичком стресу или трауми. На почетку тешких симптома (надбубрежне кризе) може претходити акутна инфекција (чести узрок, посебно са септикемијом). Други узроци укључују трауму, операцију и губитак На са повећаним знојењем.

[3], [4], [5], [6], [7],

Узроци аддисонова болест

Око 70% случајева у САД повезује се са идиопатском атрофијом надбубрежног кортекса, вероватно узрокованом аутоимунским процесима. Преостали случајеви су резултат уништења надбубрежних жлезда грануломима (нпр. Туберкулозом), тумором, амилоидозом, крварењем или запаљеном некрозом. Хипохидренокортицизам такође може бити узрокован именовањем лекова који блокирају синтезу глукокортикоида (нпр. Кетоконазол, анестетски етомидат). Аддисонова болест може се комбиновати са дијабетес мелитусом или хипотироидизмом у синдрому полиглундуларне инсуфицијенције.

[8], [9], [10]

Патогенеза

Постоји недостатак минералокортикоида и  глукокортикоида.

Недостатак минералокортикоида доводи до повећане излучивања На и смањења излучивања К, углавном са урином, али и са знојем, пљувачом и из гастроинтестиналног тракта. Као резултат, примећена је ниска концентрација На и висока концентрација К у плазми. Концентрације Немогућност урин у комбинацији са електролита неравнотежом доводи до озбиљне дехидрације, плазма хипертоницити, ацидозе, смањена запремину крви, хипотензија и коначно за циркулаторни колапс. Међутим, у случају адреналне инсуфицијенције узроковане поремећајем у производњи АЦТХ, ниво електролита често остаје у нормалним границама или умјерено измењен.

Недостатак глукокортикоида доприноси хипотензији и узрокује промјену осјетљивости на инсулин и кршење метаболизма угљених хидрата, масти и протеина. У одсуству кортизола, неопходни угљени хидрати се синтетишу из протеина; Као резултат, примећена је хипогликемија и смањење залиха гликогена у јетри. Развијена слабост, делом због недостатка неуромускуларних функција. Такође, смањује се отпорност на инфекцију, трауму и друге врсте стреса.

Слабост миокарда и дехидрација смањују излаз срца, а може се развити и циркулаторна инсуфицијенција. Смањење нивоа кортизола у плазми доводи до повећане продукције АЦТХ и бета-подизање липотропина крви, која има меланоцита активност и заједно са АЦТХ је карактеристика Адисонове болести коже и мукозе хиперпигментације. Сходно томе, секундарна инсуфицијенција надлактице, која се развија као резултат хипофизе хипофизе, не узрокује хиперпигментацију.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Симптоми аддисонова болест

Рани симптоми и знаци укључују слабост, замор и ортостатску хипотензију. Хиперпигментацију карактерише дифузно затамњење голих и мање затворених делова тела, посебно у местима притиска (кошчастих пројекција), ожиљака коже, ожиљака и екстензорних површина. Честе пигментне тачке често се примећују на чело, лице, врат и рамена. 

Појављују се области витилига, као и цијанотично црно бојење брадавица, слузокожа, уста, ректума и вагине. Анорексија, мучнина, повраћање и дијареја су чести. Може доћи до смањења толеранције на прехладу и смањења метаболичких процеса. Могуће је вртоглавица и синкопа. Постепени почетак и неспецност раних симптома често доводе до погрешне дијагнозе неурозе. За касније фазе Аддисонове болести, карактеристични су губитак тежине, дехидрација и хипотензија.

Надбубрежну кризу карактерише дубока астенија; бол у стомаку, доњем леђима, ногама; периферне васкуларне инсуфицијенције и коначно бубрежне инсуфицијенције и азотемије.

Температура тела може се спустити, иако се често узгаја грозница, нарочито ако је кризи претходила акутна инфекција. Значајан број пацијената са делимичним губитком надбубрежне функције (ограничена адренокортикалне резерва) надбубрежне кризе развија под условима физиолошког стреса (нпр хирургија, инфекције, опекотине, тешка болест). Једини знакови могу бити шок и грозница.

[17], [18], [19]

Дијагностика аддисонова болест

На основу клиничких симптома и знакова, може се претпоставити инсуфицијенција надбубрежне жлезде. Понекад се дијагноза претпоставља тек када детектује карактеристичне промене нивоа електролита, укључујући низак ниво На (<135 мЕк / Л), висок ниво К (> 5 мек / л), Ниско ХЦО ₃  (15-20 мек / л) и високим нивоом урее крв.

Резултати студија који омогућавају сумњу на Аддисонову болест

Биокемијски тест крви	Низак На (<135 мек / Л). Високи ниво К (> 5 мек / Л). Однос На: К у плазми је 30: 1. Низак ниво глукозе на нивоу главе [<50 мг / дл (<2.78 ммол / л)]. Низак ниво ХЦ0 3  (<20 мек / Л) Висок ниво урее у крви [> 20 мг / дЛ (> 7,1 ммол / Л)]
Комплетна крвна слика	Висок хематокрит. Леукопениа. Релативна лимфоцитоза. Еозинофилија
Визуелизација	Симптоми: калцификација у надбубрежној жлезди бубрежне туберкулозе плућне туберкулозе

Истраживање

Лабораторијске студије почев од одређивања нивоа кортизола и АЦТХ плазме, потврђују инсуфицијацију надлактице. Повишени нивои АЦТХ (> 50 пг / мл) са ниским нивоом кортизола [<5 мг / дл (<138 нмол / л)] су дијагностичку, нарочито код пацијената у стању тешког стреса или шока. Низак ниво АЦТХ (<5 пг / мл) и кортизол указују на секундарну инсуфицијенцију надлактице; важно је напоменути да нормални нивои АЦТХ можда не одговарају врло малим нивоима кортизола.

Ако су нивои АЦТХ и кортизола у нормалним границама и постоје сумње на адреналну инсуфицијенцију у клиничким опсервацијама, нарочито код пацијената који се припремају за операцију, треба проводити провокативне тестове. Ако време не дозвољава (на примјер, операцију у хитним случајевима), неопходно је емпиријски ординирати пацијента хидрокортизона (на примјер, 100 мг интравенозно или интрамускуларно), а провокативни тестови се касније изводе.

Аддисонова болест се дијагностицира у одсуству реакције на повећање нивоа кортизола као одговор на увођење егзогеног АЦТХ. Секундарна инсуфицијенција надбубрежне жлезде дијагностикује се када се користи тест стимулације са продуженим АЦТХ, тестом толеранције инсулина, тестом глукагона.

АЦТХ Стимулација тест се састоји у увођењу синтетицког АЦТХ аналогних у дози од 250 нг интравенски или интрамускуларно. (Према неким ауторима, сумња средњу адреналне инсуфицијенције уместо 250 г студија треба вршити са ниском дозом од 1 мг и.в., јер примена виших доза ових пацијената развија нормална реакција.) Пацијенти он кортикостероида или спиронолактон, дан студије треба прескочите пријем. Нормални нивои кортизола у плазми пре ињекције од 5 до 25 г / дл (138-690 ммол / Л) за 30-90 минута је удвостручен, допире најмање 20 г / дл (552 ммол / л). Код пацијената са Адисонове болести имају ниску или ниске нормалне нивое, које не издижу изнад 20 мг / дл у току 30 минута. Нормална реакција на синтетички аналог АЦТХ може се посматрати са секундарном инсуфицијенцијом надлактице. Међутим, због чињенице да је хипофиза инсуфицијенција може изазвати надбубрежне атрофију, може бити потребно давати пацијенту од 1 мг АЦТХ интрамускуларном дуготрајне једном дневно током 3 дана пре студије са сумњом хипофизе болести.

Дуготрајни тест АЦТХ стимулације се користи за дијагнозу секундарне (или терцијарне - хипоталамичне) адреналне инсуфицијенције. Синтетички аналог АЦТХ се примењује у дози од 1 мг интрамускуларно, ниво кортизола се одређује у року од 24 сата у интервалима. Резултати првог сата су слични резултатима кратког теста (одређивање у првом сату), али са Аддисон-овом болестом после 60 минута не дође до даљег повећања. Са секундарном и терцијарном инсуфицијенцијом надбубрежне жлезде, ниво кортизола наставља да расте 24 сата или више. Само у случајевима продужене атрофије надбубрежне жлезде за узбуну надбубрежних жлезда неопходно је увести АЦТХ дуготрајно дјеловање. Уобичајено се први пут проводи кратак тест, ако је присутан нормалан одговор, разматра се даља студија.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза Аддисонове болести

Хиперпигментација се може посматрати код бронхогеног карцинома, интоксикација са солима тешких метала (на пример, гвожђе, сребро), хроничне дерматозе, хемохроматозе. Синдром Пеитз-Јагерса карактерише пигментација слузокоже и ректума. Често постоји комбинација хиперпигментације и витилига, што може указивати на болест Аддисон-а, иако се јавља код других болести.

Слабост која се развија са Адисоновом болешћу смањује се након одмора, за разлику од неуропсихијатријске слабости, која је јутрос јача у односу на физички напор. Могуће је разликовати већину миопатија према њиховој дистрибуцији, одсуству пигментације и карактеристичних лабораторијских карактеристика.

Код пацијената са адреналном инсуфицијенцијом на празном стомаку развија се хипогликемија због смањења глуконеогенезе. Насупрот томе, код пацијената са хипогликемије, изазвана хиперсекрецијом инсулина, напади могу јавити у било ком тренутку, они су често повишен апетит са тежине, а постоји и нормална функција надбубрежне жлезде. Неопходно је направити разлику између ниских нивоа На код пацијената са Адисонове болести од оног болесника са срца и болести јетре (посебно узимајући диуретици), хипонатремије, синдром када секреције АДХ, солтериаиусцхем нефритис. Ови пацијенти нису склони хиперпигментацији, хиперкалемији са повишеним нивоом урее у крви.

[26], [27],

Третман аддисонова болест

Уобичајено је да се максимално излучивање кортизола јавља рано ујутру, минимум ноћу. Због тога је хидрокортизон (аналог кортизола) прописан у дози од 10 мг ујутру, 1/2 од ове дозе за ручак и истог увече. Дневна доза је обично 15-30 мг. Треба се избећи ноћни пријем, јер може изазвати несаницу. Поред тога, препоручује се узимање 0,1-0,2 мг флудрокортизона 1 пут дневно за замјену алдостерона. Најлакши начин адекватног подешавања дозе је постизање нормалног нивоа ренина.

Нормална хидрација и одсуство ортостатске хипотензије сведоче о адекватној терапији замене. У неким пацијентима, флудрокортизон узрокује хипертензију, која се коригује снижавањем дозе или прописивањем антихипертензивних не-диуретичких лекова. Неки клиничари прописују прениске дозе флудрокортизона, покушавајући да избегну именовање антихипертензивних лекова.

Истовремене болести (нпр. Инфекције) су потенцијално опасне, а њихов третман треба дати велику важност; током болести, доза хидрокортизона треба удвостручити. Када дође до мучнине и повраћања, орална примјена хидрокортизона захтева трансфер до парентералне примјене. Пацијенти требају бити обучени приликом узимања додатног преднизолона, а као иу хитним случајевима ординирање хидрокортизона парентерално. Пацијент треба да има напуњени шприц са 100 мг хидрокортизона. Помоћу надбубрежне болести може се помоћи наруквица или картица која информише дијагнозу и доза глукокортикоида. Са тешким губицима соли, као иу врелој клими, може се захтевати повећање дозе флудрокортизона.

Уз истовремени дијабетес, доза хидрокортизона не би требало да прелази 30 мг / дан, у супротном се повећава потреба за инсулином.

Хитна помоћ надбубрежне жлезде

Помоћ мора бити хитно осигурана.

ПАЖЊА! Код адреналне кризе, кашњење у спровођењу глукокортикоидне терапије, нарочито у присуству хипогликемије и хипотензије, може бити фатално.

Ако пацијент има акутну болест, потврду са АЦТХ стимулационим тестом треба одложити док се стање не побољша.

Током 30 секунди, 100 мг хидрокортизона се интравенозно убризгава, а затим следе инфузија 1 литра 5% декстрозе у 0,9% раствор соли која садржи 100 мг хидрокортизона током 2 сата. Поред тога, 0,9% физиолошког раствора се ињектира интравенозно пре корекције хипотензије, дехидрације, хипонатремије. Током рехидрације, серумски ниво К може се смањити, што захтијева замјену терапије. Хидрокортизон се примењује континуирано 10 мг / х током 24 часа. Уз увођење високих доза хидрокортизона, минералокортикоиди нису потребни. Ако је стање мање акутно, хидрокортизон се може давати интрамускуларно на 50 или 100 мг. У року од 1 сата након прве дозе хидрокортизона треба доћи до поврата крвног притиска и побољшања опћег стања. Пре ефекта глукокортикоида могу бити потребни инотропни агенси.

Током другог 24-часовног периода, обично доза хидрокортизона 150 мг обично се даје са значајним побољшањем стања пацијента, трећег дана - 75 мг. Подржавање оралних доза хидрокортизона (15-30 мг) и флудрокортизона (0,1 мг) се узимају свакодневно у будућности, како је горе описано. Опоравак зависи од лечења узрока (нпр. Трауме, инфекције, метаболичког стреса) и одговарајуће хормонске терапије.

За пацијенте са дјеломичном надбубрежном функцијом, у којима се криза развија у присуству фактора стреса, потребна је иста хормонална терапија, али потреба за течном материјом може бити знатно нижа.

[28]

Лечење компликација Аддисонове болести

Понекад дехидратација прати температуру изнад 40,6 ° Ц Антипиретици (на пример, аспирин 650 мг) се могу ординирати са опрезом, посебно у случајевима са падом крвног притиска. Компликације глукокортикоидне терапије могу укључити психотичне реакције. Ако се психотичне реакције примећују после првих 12 сати терапије, доза хидрокортизона треба смањити на минимални ниво, што омогућава одржавање крвног притиска и добру кардиоваскуларну функцију. Антипсихотични лекови могу бити привремено потребни, али њихова администрација не треба продужавати.

Када се лечи, Аддисонова болест обично не смањује очекивани животни вијек.