Акутни тубулоинтерстилни нефритис

Тубулоинтерстилни нефритис није врло чест, али је ова болест често недиагностицирана због релативне неспецифичности клиничких симптома акутне бубрежне инсуфицијенције.

[1], [2], [3],

Узроци акутни тубулоинтерстилни нефритис

Акутни тубулоинтерстицијални нефритис одликује озбиљним запаљенских промена структуре бубрежна транзитивни инфилтрација са лимфоцита претежно (до 80% укупних ћелија) и полиморфонуклеарних леукоцита ретко показују гранулома. У епителу тубулума, едема, дистрофије ћелија одређују се жариште некрозе. Када се имунохистохемијска истраживања депозита имуноглобулина у интерститиуму, по правилу, не налазе.

Детаљно познавање анамнезе нам омогућава да утврдимо узрок акутног тубулоинтерстијског нефритиса. Више од 60% пацијената развија болест због лијекова. Допринос заразних средстава развоју акутног тубулоинтерстијског нефритиса тренутно се смањује.

Група	Заједнички узроци
Медицински производи	Антибактеријски лекови Деривати пеницилина, цефалоспорини, сулфонамиди, рифампицин, ципрофлоксацин, еритромицин, ванкомицин Нестероидни антиинфламаторни лекови Диуретики Тиазиди, фуросемид, триамтерен, ацикловир, алопуринол, каптоприл, клофибрат, фенофибрат, Х 2 блокатори, омепразол, интерферон алфа, фенотиазинов деривати, варфарин Остало
Инфекције	Бактерија: стрептококни, бруцелоза, легионелоза, микоплазмални, сифилис, туберкулоза, рицкеттсиосис Вирус: изазван цитомегаловирусом, Епстеин-Барр вирусом,  хантавирусом, парвовирусом Б19, ХИВ-ом Паразитска инфестација: токсоплазмоза, леисхманиасис
Системске болести	Саркоидоза, системски еритематозни лупус, Сјогренова болест и синдром
Различито	Идиопатски Повезан је са једним или билатералним увеитисом

Акутни тубулоинтерстилни нефритис се развија као одговор на већину тренутно коришћених лекова, али многи случајеви могу се приписати тешкоћљивој појединачној нетолеранцији. Неке врсте лековитих супстанци (антибактеријски лекови, НСАИЛ) посебно често изазивају акутни тубулоинтерстилни нефритис.

Акутни тубулоинтерстилни нефритис, узрокован уносом НСАИЛ-а, обично се развија годинама након константног уноса ових лекова. Ризичке групе су првенствено старији пацијенти. Механизам развоја протеинурије, који често достиже нефротски ниво, није у потпуности проучаван; највероватније су директна оштећења структура гломерулуса.

Инфекције и паразитске инфестације, главни узрок акутног тубулоинтерстијског нефритиса у детињству, имају значајно мању улогу код одраслих. Развој инфективног акутног тубулоинтерстијског нефритиса се јавља у септичким стањима, понекад се формирају микро-апсцеси у интерститиуму. Ризична група за развој акутног инфективног тубулоинтерстијског нефритиса је ХИВ-инфицирана, старија, болесна са дијабетес мелитусом, а такође добија и цитостатике или имуносупресиваче.

Акутни тубулоинтерстилни нефритис примећује се код системских болести: Сјогренове болести и синдрома, системског еритематозног лупуса, посебно код саркоидозе.

Посебно отелотворење акутног тубулоинтерстицијални нефритис, понекад са изузетно брзим погоршањем бубрежне функције, типичним за интраренал артеријска емболија кристала холестерола одвојена од наноса липидне сржи атеросклеротичних плакова, локализованог у абдоминалне аорте и реналних артерија. Ослобађање холестерола кристала у крвоток одвија у супротности интегритета влакнасте капе атеросклеротичног плака током ендоваскуларних процедурама, укључујући ангиографије, као траума и превелике дозе антикоагуланси.

У случајевима када се не утврђује узрок акутне остеопатије - интерстицијски нефритис, говори се о идиопатском облику болести. Посебна варијанта идиопатског тубулоинтерстијског нефритиса описана је у комбинацији са акутним увеитисом (једним или двостраним). Болест се често развија код адолесцентних девојака, као и код младих жена.

[4], [5], [6], [7], [8],

Симптоми акутни тубулоинтерстилни нефритис

Симптоми акутног тубулоинтерстијског нефритиса представљају знаци акутне бубрежне инсуфицијенције (пре свега олиго и анурије) и неспецифични симптоми - грозница.

Медицински акутни тубулоинтерстилни нефритис

Да би се дијагностиковала етиологија лека акутног тубулоинтерстијског нефритиса, веома је важно открити тзв. Алергијску трију:

• февер;
• макулопапуларни осип;
• артралгија.

Симптоми акутног тубулоинтерстијског нефритиса изазваног лековима зависе од лека који је проузроковао оштећење бубрега.

Акутни тубулоинтерстицијални нефритис повезан са уносом бета-лактамски антибиотици (посебно метицилин, сада готово никада не користи), одликује комбинацијом алергијског тријаде лека са знацима рапидног повећања погоршања бубрежне функције. Око 1/3 пацијената треба хемодијализу.

Дозирање етиологија акутног тубулоинтерстицијални нефритис, посебно ако већ развио акутни застој бубрега, потврђује пријем дроге често дуго непосредно пре почетка болести и искључити друге изазива оштећење бубрега.

[9], [10], [11], [12], [13]

Акутни тубулоинтерстилни нефритис код системских болести

Код пацијената са  саркоидозом  , развој акутне бубрежне инсуфицијенције описан је у присуству великог броја саркоидних гранула код бубрежног тубулоинтерститиума. Ова варијанта оштећења бубрега, по правилу, примећује се са израженом клиничком активношћу ове болести.

Холестерол емболије интраренал артеријска третирају као специјалан остварењу исхемичне болести бубрега. Поред означеним поремећаја реналне хемодинамике, холестерола емболија изазове развој акутне тубулоинтерстицијални нефритис, која карактеристика - доминације еозинофила у инфламаторног инфилтрата. Назначен олиго- и анурија, изражен пораст крвног притиска,  бол у лумбалном делу. У исто време мета реналних артерија холестерола емболије често појављују доњих екстремитета артерија (карактеришу типични исхемијског бола), артерије цревима и панкреаса (симптоми се јављају "стомаку жабу" и акутног панкреатитиса, респективно), као и кожу. Холестерол артерије емболија коже праћени ливедо ретикуларис и формирање венских чирева. Инсуфицијенција бубрега је дошло док масовног холестерол кристала емболија, у највећем броју случајева практично неповратних.

Најзначајнији клинички знак пораза бубрежног тубулоинтерститиума повезан са употребом кинеских лековитих биљака који садрже аристохолну киселину је бубрежна инсуфицијенција различите тежине.

[14], [15], [16], [17]

Идиопатски акутни тубулоинтерстилни нефритис

Клиничку слику представљају жеђ, полиурија, постепено удруживање знакова оштећене бубрежне функције, као и грозница, губитак тежине. Предњи увеитис претходи појављивању знакова оштећења бубрега или истовремено наступа.

Дијагностика акутни тубулоинтерстилни нефритис

Лабораторијска дијагноза акутног тубулоинтерстијског нефритиса

Марк протеинуриа; његова вредност, по правилу, не прелази 1-2 г / дан. Протеинурија на нефротском нивоу указује на везу акутног тубулоинтерстијског нефритиса уз унос НСАИД. Акутни тубулоинтерстилни нефритис карактерише хиперкреатининемија, хиперкалемија, повећање концентрације Ц-реактивног протеина, а понекад и повећање ЕСР.

За лековитог тубулоинтерстицијални нефритис и емболије интраренал артеријске холестерола кристали типичне еозинофилије крви и еозинофилурииа. У уринима често се пронађу цилиндри леукоцита. Са емболијом се примећује повећање ЕСР и концентрација Ц-реактивног протеина у крви.

Типичан знак акутног тубулоинтерстијског нефритиса лекова, изазваног бета-лактамским антибиотиком, је хематурија, која је изузетно ретка за овај облик бубрежног оштећења друге етиологије. Осим тога, нађено је повећање серумске активности ензима јетре; често обележена еозинофилија.

Идиопатски акутни тубулоинтерстилни нефритис карактерише повећање ЕСР, хипергаммаглобулинемија и еозинофилија крви.

[18], [19], [20]

Инструментална дијагноза акутног тубулоинтерстијског нефритиса

Код ултразвука бубрези су нормални или увећани. Повећање интензитета ултразвучног сигнала из кортикалне супстанце бубрега указује на тежину интерстицијалног упала. Компјутерска томографија абдоминалне шупљине је мало информативног карактера.

Биопсија коже може потврдити дијагнозу емболије с кристалима холестерола.

Третман акутни тубулоинтерстилни нефритис

Лечење акутног тубулоинтерстијског нефритиса састоји се пре свега од утицаја на узрок који је узроковао, - укидање лека или у лечењу инфекције. Експедитивност прописивања глукокортикостероида код акутног тубулуминтерстијског нефритиса лекова није доказана. Њихово постављање сматра се оправданим у случајевима када бубрежна инсуфицијенција траје више од 7 дана након што је лек прекинут. Пожељни су кратки курсеви преднизолона у високим дозама.

Да би се спречио акутни тубулоинтерстилни нефритис, могуће је само у погледу варијанте лека. Неопходно је прописати лијекове који могу изазвати његов развој у ризичним групама (посебно код старијих) уз опрез. Дуготрајна употреба ових лекова, посебно код великих доза, пацијената старијих и сенилног доба, није пожељна.