Дисекција аорте

Дисекција аорте је продор крви кроз пукотине у унутрашњој облози аорте са дисекцијом унутрашње и средње облоге и стварањем лажног лумена.

Интималне руптуре могу бити примарне или секундарне, настале услед крварења унутар медије. Дисекција се може јавити било где у аорти и проширити се проксимално и дистално на друге артерије. Хипертензија је важан етиолошки фактор. Симптоми дисекције аорте укључују јак, изненадан бол у грудима или леђима. Дисекција може довести до аортне регургитације и васкуларног компромитовања у артеријским гранама. Дијагноза дисекције аорте се поставља снимајућим студијама (нпр. трансезофагеална ехокардиографија, компјутеризована томографија са ангиографијом, магнетна резонанца, контрастна аортографија). Лечење дисекције аорте увек укључује строгу контролу крвног притиска и периодичне прегледе за праћење динамике дисекције. Хируршко лечење аортне аневризме и замена синтетичким графтом је неопходно за дисекцију асцендентне аорте и одређене дисекције силазне аорте. Једна петина пацијената умире пре него што стигне до болнице, а око трећина умире од хируршких и периоперативних компликација.

Знаци дисекције се налазе у приближно 1-3% свих обдукција. Представници негроидне расе, мушкарци, старије особе и особе са хипертензијом су посебно угрожени. Врхунска инциденца је у доби од 50-65 година, а код пацијената са конгениталним аномалијама везивног ткива (нпр. Марфанов синдром) - у доби од 20-40 година.

Дисекција аорте се класификује анатомски. Најшире коришћени систем класификације, Дебејки, разликује следеће типове:

• дисекције које почињу у асцендентној аорти и протежу се најмање до аортног лука, понекад и испод (тип I, 50%);
• дисекције које почињу и ограничене су на асцендентну аорту (тип II, 35%);
• дисекције које почињу у десцедентној торакалној аорти испод полаза леве субклавијалне артерије и протежу се дистално или (ређе) проксимално (тип III, 15%).

У једноставнијој Станфордовој класификацији, дисекција асцендентне аорте (тип А) се разликује од дисекције силазне аорте (тип Б).

Иако се дисекција може јавити било где у аорти, најчешће се јавља у дисталној асцендентној аорти (унутар 5 цм од аортног залистка) или силазној торакалној аорти (одмах иза поласка леве субклавијалне артерије). Повремено је дисекција ограничена на одређене појединачне артерије (нпр. коронарне или каротидне), што се обично дешава код трудница или жена након порођаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује дисекцију аорте?

Дисекција аорте се увек јавља у условима већ постојеће дегенерације аортне медије. Узроци укључују болести везивног ткива и повреде. Фактори ризика за атеросклеротију, посебно хипертензија, доприносе јој код више од две трећине пацијената. Након руптуре интиме, што је примарни догађај код неких пацијената, а секундарно хеморагији у медију код других, крв цури у медију, стварајући лажни канал који шири дистални или (ређе) проксимални део артерије.

Дисекције могу поново комуницирати са луменом кроз дисталну интималну руптуру, одржавајући системски проток крви. Међутим, у таквим случајевима се обично јављају тешке последице: поремећај снабдевања крвљу зависних артерија (укључујући коронарне артерије), дилатација и регургитација аортног залистка, срчана инсуфицијенција и фатална руптура аорте кроз адвентицију у перикардијум или леву плеуралну шупљину. Акутне дисекције и оне млађе од 2 недеље највероватније изазивају ове компликације; ризик се смањује након 2 недеље или више ако постоје убедљиви докази о тромбози лажног лумена и губитку комуникације између правих и лажних крвних судова.

Варијанте дисекције аорте укључују раздвајање интиме и медије унутрашњим хематомом без очигледног пуцања интиме, пуцање интиме и испупчење без хематома или лажног лумена, и дисекцију или хематом узрокован улцерацијом атеросклеротске плаке. Сматра се да су ове варијанте прекурсори класичне дисекције аорте.

Симптоми дисекције аорте

Типично, јавља се изненадан, јак бол у прекордијалном или интерскапуларном региону, често описан као „кидање“ или „цепање“. Бол често мигрира са почетне локације како се дисекција шири кроз аорту. До 20% пацијената се онесвести због интензивног бола, иритације аортног барорецептора, опструкције екстракранијалне церебралне артерије или срчане тампонаде.

Понекад се код пацијената јављају знаци можданог удара, инфаркта миокарда, инфаркта црева, парапарезе или параплегије због оштећеног снабдевања кичмене мождине крвљу, као и исхемије екстремитета услед акутне дисталне артеријске оклузије.

Приближно 20% пацијената има делимичан или потпуни дефицит централног артеријског пулса, који може да расте и опада. Крвни притисак у екстремитетима може да варира, понекад и за више од 30 mm Hg, што одражава лошу прогнозу. Шум аортне регургитације се чује код приближно 50% пацијената са проксималном дисекцијом. Могу бити присутни периферни знаци аортне регургитације. Срчана инсуфицијенција се повремено развија као резултат тешке аортне регургитације. Продор крви или инфламаторне серозне течности у леви плеурални простор може изазвати симптоме плеуралног излива. Оклузија артерије у екстремитету може изазвати знаке периферне исхемије или неуропатије. Оклузија бубрежне артерије може изазвати олигурију или анурију. Парадоксални пулс и југуларна венска тензија могу се јавити са срчаном тампонадом.

Дијагноза дисекције аорте

На дисекцију аорте треба посумњати код сваког пацијента са болом у грудима, болом који се шири преко задњег дела грудног коша, необјашњивом синкопом или болом у стомаку, можданим ударом или акутном срчаном инсуфицијенцијом, посебно када су пулс или крвни притисак различити у екстремитетима. Таквим пацијентима је потребна рендгенска снимљена слика грудног коша: у 60-90% случајева, медијастинална сенка је проширена, обично са ограниченом конвексношћу која показује место анеуризме. Често се налази плеурални излив на левој страни.

Ако је рендгенски снимак грудног коша сумњив на дисекцију, трансезофагеална ехокардиографија (ТЕЕ), компјутеризована томографска ангиографија (КТА) или магнетна резонантна ангиографија (МРА) се изводе одмах након стабилизације пацијента. Налази руптуриране интиме и двоструког лумена потврђују дисекцију.

Волуметријска мултипозициона ТЕЕ има осетљивост од 97-99% и, заједно са М-мод ехокардиографијом, постаје скоро 100% дијагностичка. Преглед се може обавити поред пацијентовог кревета за мање од 20 минута, и нема потребе за употребом контраста. Ако ТЕЕ није доступна, препоручује се компјутерска томографија (КТА); њена дијагностичка вредност је 100% са позитивним резултатом и 86% са негативним резултатом.

МРА има скоро 100% осетљивост и специфичност за дисекцију аорте, али је дуготрајна и није погодна за интензивну негу. Вероватно је најбоље користити је код стабилних пацијената са субакутним или хроничним болом у грудима када се сумња на дисекцију.

Контрастна ангиографија је метода избора у припреми за хируршко лечење. Поред идентификовања присуства и обима дисекције, процењује се тежина аортне регургитације и обим захваћености главних грана аорте. Аортографија помаже у одређивању да ли је потребна истовремена коронарна бајпас трансплантација. Ехокардиографија је такође неопходна за идентификацију аортне регургитације и утврђивање потребе за истовременом поправком или заменом аортног залистка.

ЕКГ се скоро увек наручује. Међутим, распон добијених података варира од нормалних до изразито абнормалних (код акутне оклузије коронарне артерије или аортне регургитације), тако да студија нема дијагностичку вредност. Проучавање растворљивих фрагмената еластина и тешких ланаца миозина глатких мишићних ћелија је у фази истраживања; делује обећавајуће, али обично није доступно. Серумски ЦПК-МБ и тропонин могу помоћи у разликовању дисекције аорте од инфаркта миокарда, осим у случајевима када дисекција узрокује инфаркт миокарда.

Рутинске лабораторијске студије могу открити благу леукоцитозу и анемију ако крв цури из аорте. Повећана активност ЛДХ може бити неспецифичан знак захваћености мезентеричне или илијачне артерије.

У фази ране дијагностичке претраге, неопходна је консултација са кардиоторакалним хирургом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење дисекције аорте

Ако пацијент не умре одмах након дисекције аорте, треба га хоспитализовати на одељењу интензивне неге са праћењем интраартеријског притиска. За праћење количине излученог урина користи се трајни уринарни катетер. Неопходно је одређивање крвне групе: током операције ће вероватно бити потребно 4 до 6 паковања црвених крвних зрнаца. Хемодинамски нестабилне пацијенте треба интубирати.

Одмах се почиње са применом лекова за снижавање крвног притиска, напетости артеријског зида, контрактилности комора и бола. Систолни крвни притисак треба одржавати на <110 mm Hg или на нижем нивоу који може да одржи потребан церебрални, коронарни и бубрежни проток крви. Обично се у почетку користи бета-блокатор. Пропранолол 0,5 мг се примењује интравенозно у дози од 1-2 мг на сваких 3-5 минута док се срчани ритам не смањи на 60-70 откуцаја у минути или се не достигне пуна доза од 0,15 мг/кг, док време примене треба да буде дуже од 30-60 минута. Овај лек у таквим дозама смањује контрактилност комора и сузбија рефлексне хронотропне ефекте натријум нитропрусида. Примена пропранолола у овом режиму може се понављати на свака 2-4 сата да би се одржала блокада. Пацијентима са ХОБП или астмом могу се прописати кардиоселективнији бета-блокатори. Друга опција је примена метопролола 5 мг интравенозно до 4 дозе на сваких 15 минута, или есмолола 50-200 мцг/кг по минуту континуираном интравенском инфузијом, или лабеталола (алфа- и бета-блокатора) 1-2 мг/мин континуираном интравенском инфузијом или 5-20 мг интравенозно у почетку као болус са додатком 20-40 мг на сваких 10-20 минута док се крвни притисак не контролише или се не примени укупна доза од 300 мг, затим се примењује у дози од 20-40 мг на сваких 4-8 сати током дана. Алтернативе за не-блокаторе укључују блокаторе калцијумових канала [нпр. верапамил 0,05-0,1 мг/кг интравенски болус или дилтиазем 0,25 мг/кг (до 25 мг) интравенски болус или 5-10 мг/х континуирано].

Ако систолни крвни притисак остане > 110 mm Hg упркос употреби бета-блокатора, натријум нитропрусид се може давати континуираном интравенском инфузијом у почетној дози од 0,2-0,3 mcg/kg у минути и титрирати (често до 200-300 mcg/min) по потреби док се крвни притисак не контролише. Натријум нитропрусид не треба давати без бета-блокатора или блокатора калцијумових канала јер рефлексна паралелна симпатичка активација као одговор на вазодилатацију може повећати вентрикуларни инотропни ефекат и, сходно томе, напетост артеријског зида, погоршавајући дисекцију.

Медицинску терапију само треба покушати само код неусложњених стабилних дисекција ограничених на десцедентну аорту (тип Б) и код стабилних изолованих дисекција аортног лука. Хируршка интервенција је практично увек индикована ако дисекција захвата проксималну аорту. Теоретски, хируршка интервенција треба да се користи за исхемију органа или удова, неконтролисану хипертензију, продужену дилатацију аорте, дисекцију која се увећава и знаке руптуре аорте, без обзира на врсту дисекције. Хируршка интервенција такође може бити најбољи третман за пацијенте са дисталном дисекцијом код Марфановог синдрома.

Циљ операције је елиминисање улаза у лажни канал и замена аорте синтетичком протезом. Уколико се открије значајна аортна регургитација, треба извршити поправку или замену аортног залистка. Хируршки резултати су најбољи уз рану активну интервенцију; морталитет је 7-36%. Предиктори лошег исхода укључују артеријску хипотензију, бубрежну инсуфицијенцију, старост преко 70 година, нагли почетак са болом у грудима, пулсним дефицитом и елевацијом ST-сегмента на електрокардиограму.

Стентирање са постављањем стента ради затварања улаза у лажни лумен и побољшања уједначености и интегритета протока у матичном крвном суду, балонска ангиопластика (у којој се балон надува на улазу у лажни лумен, компресујући резултујући вентил и раздвајајући прави и лажни лумен) или обоје могу послужити као неинвазивна алтернатива за пацијенте са дисекцијом типа А и текућом перзистентном постоперативном исхемијом периферних органа за пацијенте са дисекцијом типа Б.

Сви пацијенти, укључујући и оне лечене хируршки, примају дуготрајну антихипертензивну терапију лековима. Бета-блокатори, блокатори калцијумових канала и АЦЕ инхибитори се често користе. Готово свака комбинација антихипертензивних средстава је прихватљива. Изузеци укључују лекове са претежно вазодилататорним дејством (нпр. хидралазин, миноксидил) и бета-блокаторе са интринзичном симпатомиметичком активношћу (нпр. ацебутолол, пиндолол). Обично се препоручује избегавање прекомерне физичке активности. МРИ се изводи пре отпуста из болнице и поново након 6 месеци, 1 године, а затим сваке 1-2 године.

Најважније касне компликације укључују поновну дисекцију, формирање локализованих анеуризми у ослабљеној аорти и прогресију аортне регургитације. Ове компликације могу бити индикације за хируршко лечење.

Прогноза дисекције аорте

Приближно 20% пацијената са дисекцијом аорте умире пре него што стигну до болнице. Без лечења, морталитет је 1-3% на сат током првих 24 сата, 30% у року од 1 недеље, 80% у року од 2 недеље, 90% у року од 1 године.

Морталитет у болници са лечењем је приближно 30% за проксималну дисекцију и 10% за дисталну дисекцију. За лечене пацијенте који преживе акутну епизоду, стопа преживљавања је приближно 60% након 5 година и 40% након 10 година. Око једне трећине касних смртних случајева последица је компликација дисекције, а остатак других узрока.