Дирингов херпетиформни дерматитис

Дерматитис херпетиформис Диринг (синоними: Дирингова болест, херпес пемфигоид итд.) припада групи херпетиформних дерматоза.

Ова група болести обухвата дерматозе које су различите по етиологији и патогенези, али сличне по клиничким и морфолошким манифестацијама осипа, које карактерише херпетиформно груписање осипа. Поред Духинговог херпетиформног дерматитиса, ова група такође укључује херпес трудноће и субкорнеалну пустулозу.

Име овој болести дао је дерматолог из Филаделфије Духринг 1884. године. Тренутно, болест није ретка и јавља се код људи било које старосне групе. Мушкарци оболевају чешће од жена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци и патогенеза херпетиформног дерматитиса Диринга

Узроци и патогенеза болести остају нејасни до данас. Дирингов дерматитис херпетиформис се сматра полисистемском болешћу аутоимуног порекла. Полисистемску природу болести потврђује чињеница да су знаци ентеропатије узроковани повећаном осетљивошћу на глутен, посебно на глутен који се налази у протеинима житарица. У том смислу, прописивање дијете без глутена у терапеутске сврхе доводи и до клиничког побољшања и до нормализације слузокоже танког црева. Детекција IgA антитела у папиларном слоју дермиса или дуж базалне мембране циркулишућих имуних комплекса у крвном серуму указује на аутоимуну природу дерматозе. Неки дерматолози сматрају да наследна предиспозиција, повећана осетљивост на јод, смањена антиоксидативна активност, посебно SH-група, итд. имају велики значај у развоју дерматозе. У неким случајевима, Дирингова болест се сматра паранеопластичним процесом.

Већина аутора класификује Дирингов дерматитис херпетиформис као аутоимуну болест са присуством IgA антитела против структурних компоненти дермалних папила близу базалне мембране. В. В. Серов (1982) сматра да је дерматитис херпетиформис имунокомплексна болест узрокована различитим егзогеним антигенима. Индиректно, имунолошка природа херпетиформиса дерматитиса потврђује се његовом комбинацијом са другим аутоимуним процесима. Улога глутенске ентеропатије у развоју болести је назначена. У зависности од природе таложења IgA (грануларно или фибриларно) на врховима дермалних папила или линеарно дуж базалне мембране, разликују се две варијанте ове дерматозе. Преовлађују грануларни депозити, који се јављају у 85-95% случајева. Према С. Јаблонској и Т. Чорзелском (1979), грануларни тип таложења IgA карактеристичан је за пацијенте који пате од глутенске ентеропатије.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Хистопатологија Диринговог херпетиформног дерматитиса

Испод епидермиса се примећује блистер, који настаје као резултат одвајања епидермиса од дермиса под утицајем едема ТСХ у самом горњем делу коже. Епидермис изнад блистера је непромењен. Блистер је заобљен и садржи значајан број еозинофила. IgA се детектује у дермо-епидермалној зони или у папиларном слоју дермиса.

Патоморфологија Диринговог херпетиформног дерматитиса

Типична слика херпетиформног дерматитиса примећује се у еритематозним елементима осипа у раним фазама процеса, што се изражава у акумулацији неутрофилних гранулоцита са примесом еозинофилних у пределу врха дермалних папила, са повећањем чијег броја се формирају микроапсцеси. Код ових последњих, поред неутрофилних и еозинофилних гранулоцита, долази до акумулације фибрина; ткиво папила у овим областима подлеже некрози. Интерпапиларни израсли епидермиса остају причвршћени за дермис, услед чега су пликови вишекоморни. Након неколико дана, веза епидермалних израслина са дермисом је поремећена, пликови се повећавају, постају једнокоморни и клинички изражени. Врло често се папиларни микроапсцеси карактеристични за ову болест могу хистолошки видети дуж периферије једнокоморног пликова. Понекад се у дуго постојећим жариштима, због регенерације епидермиса, постепено покривајући дно мехурића, они подижу више, постајући интраепидермални и могу се налазити у спинозним и рожнатим слојевима. У субепидермалним деловима дермиса видљив је умерен инфламаторни инфилтрат неутрофилних и еозинофилних гранулоцита, међу њима има много уништених језгара, формирајући такозвану нуклеарну прашину. У доњим деловима дермиса - периваскуларни инфилтрати који се састоје од мононуклеарних елемената са примесом неутрофилних гранулоцита. Горе поменути знаци се не откривају увек у биопсијским узорцима. Тако, према Б. Конору и др. (1972), папиларни апсцеси се јављају у 50%, субепидермални мехурићи - у 61%, „нуклеарна прашина“ у горњим деловима дермиса - у 77% случајева.

Хистогенеза

Механизам формирања пликова није јасан. Директни имунофлуоресцентни тест код ове болести открива наслаге IgA у дермоепидермалном споју необохваћене коже и у еритематозним жариштима на почетку процеса, углавном на врху дермалних папила, а такође и унутар њих. У неким случајевима се примећује наслаге IgG, ређе - IgM. Такође су откривена антитироидна антитела, антитела против паријеталних ћелија желуца и IgA нефропатија. Последњих година проучаван је значај антитела против глијадина, ретикулина и ендомизијума глатких мишића. Показана је специфичност IgA према глијадину, међутим, њихова учесталост код херпетиформног дерматитиса је ниска, стога немају дијагностичку вредност. Утврђена је осетљивост и специфичност антитела против ретикулина и антитела против ендомизијума. Код већине пацијената, производњу антитела (IgA) изазива глутенски антиген, који се налази у глутену брашна и производа од житарица, који се уноси са храном; такође изазива ентеропатију карактеристичну за болест. Постоји повезаност болести са неким антигенима HLA система: HLA-B8, DR3, итд. Хаплотип HLA-B8/D3 се код пацијената са Духринговим херпетиформним дерматитисом налази неколико пута чешће него у контролној групи.

Код 25-35% пацијената са Духинговим херпетиформним дерматитисом детектују се циркулишући имуни комплекси, што даје основу за класификацију ове болести као болести имуних комплекса.

Симптоми дерматитиса херпетиформиса Диринга

Углавном оболевају људи средње и старије животне доби, а ређе деца.

Клиничке манифестације болести су полиморфне, јављају се еритемато-едематозни (уртикаријални), папуларни, папуло-везикуларни, везикуларни и, ређе (углавном код старијих особа), булозни осипи праћени пецкањем и сврабом. Осип се често налази симетрично на кожи екстремитета, углавном у пределу великих зглобова, рамена и задњице. Карактеристична је тенденција ка груписању, типичан је развој хиперпигментације на местима регресираног осипа. Описане су атипичне (екцематоидне, трихофитоидне, строфулоидне итд.), мешовите (са знацима Диринговог херпетиформног дерматитиса и пемфигоида) клиничке варијанте, могућа је и петехијално-екхимотична пурпура локализована на кожи дланова. У атипичним случајевима, као и када се процес развије код старијих особа, мора се искључити паранеоплазија. Николскијев симптом је негативан, осетљивост на препарате јода је повећана. У крви и садржају мехурића налази се много еозинофила. Ток болести је дуг, цикличан, са ремисијама и пароксизмалним егзацербацијама. Слузокоже су ређе захваћене него код пемфигуса, углавном код ИгА-линеарног булозног дерматитиса, који се сматра сличним процесом класичном Диринговом херпетиформном дерматитису. Карактеристика случајева са линеарним распоредом ИгА је присуство клиничких и морфолошких знакова Диринговог херпетиформног дерматитиса и булозног пемфигоида. Код деце се сличне манифестације означавају као јувенилни облик ИгА-линеарне дерматозе, која је, према М. Меуреру и др. (1984), вероватно идентична претходно описаној бенигној булозној дерматози деце.

Пре почетка осипа, неки пацијенти доживљавају продромалне симптоме (општа малаксалост, грозница, пецкање коже). Болест карактерише прави полиморфизам и представљена је еритематозним мрљама, уртикаријалним папулама, везикулама, пликовима и пустулама. У зависности од превласти елемената у лезијама, разликују се везикуларни, еритематозни, булозни и пустуларни типови клиничког тока Диринговог херпетиформног дерматитиса. Али понекад је осип мономорфан.

Дерматозу карактерише појава осипа на еритематозној позадини, али понекад и на клинички непромењеној кожи. Елементи осипа (мрље, папуле сличне уртикаријама, везикуле, пликови и пустуле) разликују се од сличних осипа код других дерматоза. Округле еритематозне мрље су мале величине, имају глатку површину и јасне границе. Елементи и папуле слични уртикаријама имају бизарне и шкољкасте обрисе са јасним границама ружичасто-црвене боје. На површини мрља, елемената сличних уртикаријама и папула видљиве су екскоријације, хеморагичне коре и љуске. Мали пликови (пречника 0,2-0,5 цм) појављују се на едематозној еритематозној основи и имају изражену склоност ка херпетиформном распореду (друга карактеристична особина), затегнутом овојници и провидном садржају, који временом постаје замућен и може постати гнојни. Постоји везикуларни облик дерматозе. Величина пликова је од 0,5 до 2 цм или више. Овојница пликова је густа и дебео, тако да не пуцају тако брзо. Обично се јављају на еритематозној, благо едематозној позадини, али се могу развити и на споља непромењеној кожи. Садржај мехурића је обично провидан, ретко хеморагичан, а ако је инфициран, гнојан. Често се примећује комбинација булозних и везикуларних облика болести. Приликом отварања, мехурићи формирају ерозије са мокрећом површином, дуж чије периферије су видљиви остаци покривача мехурића и мехурића. Пликови обично немају тенденцију да расту периферно. На површини ерозије се формирају коре, испод којих се брзо јавља епителизација, остављајући подручја хиперпигментације. Николскијев симптом је негативан.

Трећа карактеристична одлика Духринговог херпетиформног дерматитиса је присуство интензивног свраба и пецкања, посебно на почетку болести.

Болест се јавља у нападима, односно понавља се у различитим интервалима. Понекад, у најтежим случајевима, осипи постоје трајно дуго времена, не нестајући чак ни под утицајем терапије. Претежна локализација осипа су екстензорне површине екстремитета, предео лопатица, задњица, сакрум, али процес може захватити и било који део тела.

Лезије слузокоже нису типичне. У ретким случајевима примећују се везикуларно-булозни елементи. У овом случају видљиве су површинске ерозије неправилног облика, дуж чијег обима се налазе фрагменти везикуларних поклопаца.

За Дирингову болест, кожни и интерни тест са калијум јодидом (Јадасонов тест) су од велике дијагностичке вредности. Еозинофилија се детектује у крви и цистичној течности. Акантолитичке ћелије су увек одсутне.

Херпетиформни дерматитис код трудница (херпес гестационис, херпес трудноће) обично почиње у 3.-4. месецу трудноће, али понекад и након порођаја. На кожи трупа и удова појављују се мали везикуларни или пустуларни елементи у облику конуса на позадини еритематозно-уртикаријских мрља. Обично се примећује генерализовани свраб и распрострањени еритематозно-везикуларни осип, праћени мање или више израженим општим симптомима. Пликови се спајају једни са другима, отварају се, а њихов садржај се суши у коре. Понекад се могу наћи пликови са густим премазом. Слузокоже су ретко захваћене. Рецидив болести се примећује током следеће трудноће.

У клиничкој пракси, локализовани херпетиформни дерматитис или херпетиформни дерматитис типа Котини се ретко примећује. Патолошки процес коже се налази у пределу лактова и колена, понекад у сакралном подручју.

Дијагноза дерматитиса херпетиформиса Диринга

Болест треба разликовати од булозне варијанте еритема мултиформе ексудатив, булозног пемфигоида, различитих облика акантолитичког пемфигуса, булозне токсикодерме, везикуларне варијанте Даријеовог центрифугалног еритема итд.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење дерматитиса херпетиформиса Диринга

Прво, потребно је придржавати се дијете: искључити храну богату глутеном из исхране. Лечење зависи од тежине болести. Диамино-дифенилсулфон (дапсон, диуцифон) се прописује орално по 0,05-0,1 г 2 пута дневно током 5-6 дана са тродневним размаком. У тешким случајевима, глукокортикостероиди се препоручују орално. Доза зависи од стања пацијента и клиничке слике дерматозе (у просеку се прописује 40-60 мг/дан). Анилинске боје и кортикостероидне масти се користе споља.