Гилбертов синдром

Гилбертов синдром је наследна болест и преноси се аутосомним доминантним типом. Овај синдром се назива у част паришког терапеута Августина Гилберта. 

У Гилбертовом синдрому везивање билирубина на глукуронску киселину у јетри је смањено на 30% нормале. У жучи, садржај претежно моногликуронидног билирубина и, у мањој мери, диглукуронида, повећава се. Експериментални модел ове болести су боливијски мајмуни вјеверице.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Узроци Гилбертовог синдрома

Основа Гилберт-овог синдрома је генетски дефект - присуство у региону промотора (А (ТА) ^ ТАА) гена који кодира УДФГТ 1 * 1 додатни динуклеотид ТА, што доводи до формирања дела (А (ТА) ^ ТАА). Овај дефект је наследио аутосомним рецесивним типом, стога за развој болести пацијент мора бити хомозиготан за овај алел. Верује се да је секвенца елонгације промотор даје везивање транскрипције фактор ИИ Д, која смањује формирање ензима УДФГТ 1. Међутим само један редукциони ензима синтезе довољно за развој Гилберт синдрома; такође је неопходно имати и друге факторе, на примјер, латентну хемолизу и поремећај транспорта билирубина у јетри. Стога, када Гилберт синдром такође указује незнатно кршење сепаратион бромсулфалеина (БС) и толбутамид (лек који не подлежу коњугацију).

У срцу патогенезе болести је недостатак хепатоцита ензима глукуронилтрансферазе, који коњугира билирубин глукуронском киселином. Ово доводи до смањења хватања из крви и коњугације билирубина и развоја нетипиране хипербилирубинемије и појављивања жутице.

Макроскопски, јетра се не мења у Гилбертовом синдрому. Хистолошке и хистохемијске студије биопсије откривених у хепатоцитима пигмената таложења порумене (сличан липофусцина), гојазност, гликогенеза језгра, активацију Купферовим ћелијама, хепатоцитима протеиносис, фиброзе портала поља. У ранијем периоду, ови знаци болести можда се не појављују, али се природно појављују у каснијим условима болести.

Гилбертов синдром је примећен код 1-5% популације, 10 пута чешће код мушкараца него код жена. Болест обично се јавља код адолесцената и младих одраслих (најчешће у 11-30 година). Очекивани животни век Гилберовог синдрома није нижи него код здравих људи, стога није потребно лијечење, а пацијенту треба само да се смири. Хипербилирубинемија траје за живот, али нема повећања морталитета.

Код многих пацијената, Гилбертов синдром се први пут открива након акутног виралног хепатитиса (пост-хепатитис облик болести).

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми Гилбертовог синдрома

Опште стање пацијената је обично задовољавајуће. Главни приговор - појава жутице, мали бол интензитета и осећај тежине у десном горњем квадранту, диспепсија (мучнина, горак укус у устима, губитак апетита, подригивање), надутост, често кршење столице (опстипација или дијареја), астхениц-вегетативни симптоми (депресивно расположење, умор, слаб спав, вртоглавица). Ове жалбе, као и жутица покренуте стресним ситуацијама (емоционални стрес, тешке вежбе), епизоде инфекције у назофаринкса или жучних путева.

Жутица је главни симптом Гилбертовог синдрома и има следеће карактеристичне особине:

• може бити прекинут (повремено се јавља након излагања факторима који изазивају - менталне трауме, физичке активности, пристрасности у исхрани, алкохола, лекова итд.) или хроничним;
• озбиљност жутице различитог: код многих пацијената приказује само иктерицхност беоњаче, неки пацијенти доста изражен дифузну мат иктеричан бојење коже и видљивих слузокожа, или само делимичног бојење дланова, стопала, пазуха;
• у неким случајевима се примећују кантхеласма очних капака, пигментација лица, распарчана пигментна тачка на кожи;
• у неким случајевима, жутица може бити одсутна, иако се ниво билирубина у крви повећава.

Проширење јетре је примећено код 25% пацијената, док јетра излази испод обалног лука за 1-4 цм, његова конзистенција је уобичајена, палпација је безболна.

Проширење слезине може бити код 10% пацијената.

Дијагноза Гилбертовог синдрома

1. Општи преглед крви: обично без значајних промена. Код 1/3 пацијената, хемоглобин може повећати више од 160 г / л и број еритроцита, док се смањује и ЕСР.
2. Општа анализа урина: без патологије, боја урина се не мења, узорци за билирубин и уробилин су негативни. Код неких пацијената у периоду погоршања болести могућа је умерена уробилинурија и благо затамњење урина.
3. Функционални тестови јетре: садржај билирубина у крви се повећава због некоњугиране (индиректне) фракције. Ниво билирубина у крви обично не прелази 85-100 μмол / л чак и током периода ексацербације. У неким случајевима, уз повећање садржаја некоњугираног билирубина, примећује се благи пораст нивоа коњугованог (директног) билирубина. Овај облик Гилбертовог синдрома назива се алтернативно и изазван је не само смањењем активности глукуронилтрансферазе, већ и кршењем билирубинског излучивања.

Садржај укупних протеинских и протеинских фракција, аминотрансфераза алкалне фосфатазе, холестерола, уреје, индекса тимол и сулемских узорака, по правилу су нормални. Код неких пацијената у периоду ексацербације, могуће је благи транзиторни пораст активности аминотрансферазе, благо хипоалбуминемија. Међутим, треба напоменути да промене у функционалним узорцима јетре обично се посматрају са продуженим током болести и развојем хроничног упорног (порталског) хепатитиса.

4. Животни век еритроцита је нормалан.
5. Радиоизотопска хепатографија која користи бенгалску ружичасту кожу, означену бројем ¹³¹ И, открива поремећене апсорпције и функције излучивања јетре.

Специфични дијагностички тестови са Гилберт синдромом укључују узорак глади (повећа ниво билирубина у серуму током глади) теста са пентобарбиталом (приемној фенобарбитал индукцију коњугованих ензиме јетре узрокује смањење нивоа билирубина), узорак са никотинске киселине (интравенске примене никотинске киселине, која је смањује осмотску резистенцију еритроцита, узрокује повећање нивоа билирубина).

Хроматографија танког слоја открива значајно већи проценат (у поређењу са нормом) некоњугираног билирубина код хроничне хемолизе или хроничног хепатитиса, који је дијагностички значајан. Са биопсијом јетре откривено је смањење садржаја коњугирајућих ензима. Међутим, Гилбертов синдром се обично може дијагностиковати без прибегавања овим посебним методама истраживања.

Ток Гилбертовог синдрома обично је таласан са периодима погоршања и ремисије. Током погоршања, жутица се јавља или погорша, субјективне манифестације болести и некоњугирана хипербилирубинемија. Гилбертов синдром траје много година, отприлике 5 година након појаве болести, може се формирати хронични упорни (портал) хепатитис. Код неких пацијената, могуће је придружити запаљеном процесу у ћелијском тракту.

[12], [13], [14]

Дијагностички критеријуми за Гилбертов синдром

1. Хронична или повремена, замућена жутица, манифестирана или побољшана након психоемотионалних стресних ситуација, физичког стреса, уноса алкохола, исхране у исхрани.
2. Изоловани или превладавајући пораст садржаја некоњугираног (индиректног) билирубина у крви.
3. Повећање нивоа некоњугираног билирубина у крви од рођака пацијента.
4. Нормални животни век црвених крвних зрнаца, нема доказа о хемолитичке анемије (у периферној крви размазати нема мицроцитес, мицроспхероцитес негативно Цоомбс 'тест - не постоје антитела за црвена крвна зрнца).
5. Позитивни резултати узорка са постом - ограничење укупне дневне калоричне вредности од 400 кцал доводи до повећања некоњугираног билирубина у серуму крви током дана за 2 пута или више. Са хемолитичком анемијом и другим обољењима јетре краткотрајни делимични појави не доводе до повећања хипербилирубинемије.
6. Нормализација нивоа билирубина у крви под утицајем третмана са фенобарбиталом (120-180 мг дневно током 2-4 недеље), што повећава активност глукуронилтрансферазе у хепатоцитима. 
7. У узорцима јетре хепатитиса активност глукуронилтрансферазе је смањена.

Ниво билирубина у серуму може се смањити фенобарбиталом, али пошто се жутица обично не изражава, само неколико пацијената има такав третман. Неопходно је упозорити пацијенте да се жутица може појавити након интеркурентних инфекција, поновљеног повраћања и пропуштеног уноса хране. За животно осигурање таквих пацијената важно је знати да припадају групи уобичајених ризика.

[15], [16], [17], [18]

Лечење Гилбертовог синдрома

Етиотропни третман Гилбертовог синдрома је одсутан. Када се болест погорша, препоручује се режим кревета или пола кревета, пуно пића, дијета високе калорије и ограничење хране која садржи конзервансе.