Хронична упала плућа

Хронична упала плућа је хронични упални локализовани процес у плућном ткиву, чији је морфолошки супстрат пнеумоклероза и / или карнификација плућног ткива, као и неповратне промене у бронхијалном стаблу типа локалног хроничног бронхитиса, клинички се манифестује рецидивом упале у истом захваћеном делу плућа. Асимптоматска локализована плућна фиброза у одсуству рецидива упале у захваћеном подручју је искључена из концепта хроничне упале плућа.

Тренутно је став према хроничној упали плућа нејасан. У савременој страној медицинској литератури таква нозолошка јединица није препозната и није покривена. Код ИЦД-10, ова болест се такође не зове. Међутим, одређени број клиничара и даље разликује хроничну упалу плућа као независну нозолошку јединицу.

Поред тога, у клиничкој пракси пацијенти су често примијећени који, након што су имали повијест упале плућа, развију симптоме који задовољавају дијагностичке критерије за кроничну упалу плућа, а прије тога (прије акутне упале плућа) пацијент је био потпуно здрав.

[1], [2], [3], [4], [5],

Узроци хроничне упале плућа

Главни етиолошки и предиспонирајући фактори хроничне упале плућа су исти као и акутни.

[6], [7]

Патогенеза хроничне упале плућа

Хронична упала плућа је резултат нерешене акутне упале плућа. Стога, развој хроничне упале плућа може бити представљен у облику слиједећих фаза: акутна упала плућа - дуготрајна упала плућа - кронична упала плућа. Према томе, можемо претпоставити да су патогенетски фактори хроничне упале плућа исти као и дуготрајни, а главни су, наравно, дисфункције локалног система бронхопулмоналне заштите (смањена активност алвеоларних макрофага и леукоцита, смањена фагоцитоза, секреторни недостатак ИгА, смањење бактериолизина и други - за детаље, види “Хронични бронхитис”) и слабост имуног одговора микроорганизма. Све ово ствара повољне услове за постојање инфективног инфламаторног процеса у одређеном подручју плућног ткива, што даље доводи до формирања патолошког супстрата хроничне упале плућа - фокалног пнеумоклерозе и локалног деформирајућег бронхитиса.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Симптоми хроничне упале плућа

Хронична упала плућа је увек резултат нерешене акутне пнеумоније. Треба нагласити да не постоји стриктан временски критеријум који сугерише да се код овог пацијента акутна пнеумонија претвара у хронични упални процес. Претходне идеје о роковима од 3 месеца, 1 години биле су неодрживе. Треба имати у виду да одлучујућу улогу у дијагностици хроничне упале плућа не игра почетак болести, већ одсуство позитивне рендгенске динамике и поновљене егзацербације упалног процеса у истом подручју плућа током дуготрајног праћења и интензивног третмана.

У периоду погоршања кроничне упале плућа главни клинички симптоми су:

• притужбе опште слабости, знојење, нарочито ноћу, повишена телесна температура, смањен апетит, кашаљ са одвајањем гнојног спутума; понекад бол у грудима у пројекцији патолошког фокуса;
• губитак тежине (опционо);
• чују се симптоми локалног инфилтративно-инфламаторног процеса у плућном ткиву (тупи ударни звук, влажна фино шуштање шиштања, крепитус преко лезије), са учешћем плеуре, звуком трења плеуре.

Инструменталне студије

1. Рендгенско испитивање плућа - пресудно је у дијагностици хроничне упале плућа. Радиографија плућа у 2 пројекције открива следеће карактеристичне карактеристике:
   • смањење запремине одговарајућег дела плућа, затезање и деформација плућног обрасца финог и средњег ћелијског типа;
   • фокално замрачење плућа (могу бити сасвим јасне са наглашеном карнификацијом алвеола);
   • перибронхијална инфилтрација у захваћеном ткиву плућа;
   • манифестације регионалног адхезионог плеуритиса (интерлобарна, парамедиастинална адхезија, облитерација цостал-диапхрагматиц синуса).
2. Бронхографија се тренутно сматра обавезном дијагностичком и диференцијалном дијагностичком методом за хроничну упалу плућа. Утврђена је конвергенција бронхијалних грана у захваћеном подручју, неравномјерност њиховог попуњавања контрастом, неравномјерност, деформација контура (деформирајући бронхитис). Код бронхиектазије хроничне упале плућа откривена је бронхиектазија.
3. Бронхоскопија - у периоду погоршања откривен је гнојни (у периоду ремисије катарални) бронхитис, најизраженији у одговарајућем режњу или сегменту.
4. Проучавање функције спољашњег дисања (спирографија) је обавезно код хроничне упале плућа, јер пацијенти често пате од хроничног бронхитиса и плућног емфизема у исто време. У случају некомплицираног облика хроничне упале плућа (у фокусу не-екстензивне лезије), обично нема значајних промјена у индикаторима спирографије (у ријетким случајевима могући су рестриктивни поремећаји - смањење ВЦ). Код пратећег опструктивног хроничног бронхитиса долази до смањења ФВЦ, Тиффно индекса, код емфизема је значајно смањена вредност ВЦ.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лабораторијски подаци

1. Општи и биохемијски тестови крви откривају следеће промене у фази егзацербације: повећање ЕСР, леукоцитоза са померањем леукоцитне формуле у лево, повећање садржаја фибриногена у крви, алфа2 и гама глобулина, хаптоглобина, серомкоида. Међутим, треба напоменути да су ове промјене изражене, по правилу, само уз значајно погоршање болести.
2. Микроскопија спутума - у периоду акутне болести открила је велики број неутрофилних леукоцита.
3. Бактериолошко испитивање спутума - омогућава вам да одредите природу микрофлоре. Број микробних тела више од 10 у 1 μл спутума указује на патогеност идентификоване микрофлоре.

У фази ремисије хроничне упале плућа, пацијент се осјећа задовољавајућим, пацијенти немају готово никаквих притужби, или су ове притужбе врло безначајне. Типичан је само непродуктивни кашаљ углавном ујутро због присуства локалног бронхитиса. Физички преглед плућа одређује тупост ударног звука и феноменалне бубуљице, крепитус у жаришту лезије, међутим, аускултацијски подаци у периоду ремисије су много слабији у односу на акутну фазу. У фази ремисије такође нема лабораторијских манифестација инфламаторног процеса.

[23], [24], [25], [26], [27]

Бронцхиецтасис

Бронхиектазија хроничне упале плућа има следеће манифестације:

• кашаљ са великом количином гнојног спутума (200-300 мл дневно или чак и више) са неугодним мирисом, најизраженији у одређеном положају пацијента;
• честе епизоде хемоптизије;
• честе егзацербације, па чак и континуирани ток активног инфламаторног процеса, периодична кашњења у одвајању спутума, праћена значајним повећањем телесне температуре; ноћно знојење;
• губитак апетита и наглашени губитак тежине пацијената;
• промјене ноктију (у облику сатова) и задебљања крајњих фаланга у облику “батака”;
• ослушкујући лезију не само фино мехурић, већ често и средње хрипаве хљебове, оне су богате и сугласне;
• чешћа појава у поређењу са обликом без бронхиектазије као што су компликације као што су емпијем, спонтани пнеумоторакс, амилоидоза бубрега;
• ниска ефикасност конзервативне терапије;
• идентификација бронхиектазија (у облику цилиндричних, вретенастих, сакуларних екстензија) током бронхографских и томографских студија.

[28], [29], [30], [31], [32]

Класификација хроничне упале плућа

Тренутно не постоји општеприхваћена класификација хроничне упале плућа. То је због чињенице да нису сви препознали нозолошку независност ове болести. За чисто практичне сврхе, можете користити следећу класификацију.

1. Преваленција хроничне упале плућа:
   • фокална
   • сегментал
   • лобар
2. Фаза процеса:
   • погоршање
   • ремисија
3. Клинички облик:
   • бронцхиецтатиц
   • без бронхиектазије

[33], [34], [35], [36], [37]

Дијагностички критеријуми за хроничну упалу плућа

1. Јасна повезаност развоја болести са акутном акутном упалом плућа, која је трајала дуготрајно, али није решена.
2. Понављајућа упала унутар истог сегмента или режња плућа.
3. Фокална природа патолошког процеса.
4. Присуство у периоду погоршања клиничких симптома: кашаљ са мукопурулентним спутумом, бол у грудима, грозница, слабост.
5. Детекција стетоакустичких симптома фокалног патолошког процеса - финог мехурића (ау случају бронхиектатског облика болести - и средњег мехурића) шиштање и крепитус.
6. Радиографски, бронхографски и томографски знаци фокалне инфилтрације и пнеумоклерозе, деформирајући бронхитис (ау случају бронхијалне форме - бронхиектазије), плеурална фузија.
7. Бронхоскопска слика локалног гнојног или катаралног бронхитиса.
8. Одсуство туберкулозе, саркоидозе, пнеумокониозе, конгениталне аномалије плућа, тумора и других патолошких процеса узрокују дуготрајно постојање синдрома фокалног збијања плућног ткива и лабораторијских манифестација упале.

[38], [39], [40], [41]

Диференцијална дијагноза хроничне упале плућа

Дијагноза хроничне упале плућа је ријетка и врло одговорна, захтијева пажљиво искључивање других болести које се манифестирају фокалним плућним ткивом, првенствено туберкулозом плућа и раком плућа.

Код диференцијалне дијагнозе са карциномом плућа, треба напоменути да је хронична упала плућа ретка болест, рак плућа је врло чест. Стога, како исправно пише Н. В. Путов (1984), "у свим случајевима продуженог или понављајућег инфламаторног процеса у плућима, посебно код старијих мушкараца и пушача, треба искључити тумор, стенотични бронх и изазвати феномене такозване парацантероус пнеумоније." Да би се искључио рак плућа, потребно је применити посебне истраживачке методе - бронхоскопију са биопсијом, трансбронхијалном или трансторакалном биопсијом нидуса, регионалним лимфним чворовима, бронхографијом, компјутерском томографијом. Такође је узета у обзир одсуство позитивне рендгенске динамике код пацијената са карциномом плућа током активног антиинфламаторног и антибактеријског третмана, укључујући ендоскопску бронхијалну санацију. Осим тога, треба напоменути да ако сумњате на рак, не бисте требали изгубити драгоцјено вријеме за провођење дугорочног праћења.

Приликом диференцијалне дијагнозе хроничне упале плућа и плућне туберкулозе, треба узети у обзир следеће околности:

• код плућне туберкулозе, не постоји акутни неспецифични инфламаторни процес на почетку болести;
• туберкулозу карактерише углавном локализација горњег режња патолошког процеса; петрификација у плућном ткиву и базалним лимфним чворовима;
• код туберкулозе, бактерије туберкулозе и туберкулински тестови се често налазе у спутуму.

Хронична упала плућа се мора разликовати од урођених аномалија плућа, најчешће са једноставном и цистичном хипоплазијом и секвестрацијом плућа.

Једноставна хипоплазија плућа - хипоплазија плућа без формирања циста. Ова аномалија је праћена развојем гнојног процеса у плућима, што доводи до развоја синдрома интоксикације, повећања телесне температуре, појаве физичких симптома упале плућног ткива - клиничке слике сличне егзацербацији хроничне упале плућа. Једноставна хипоплазија плућа се дијагностикује на основу резултата следећих метода истраживања:

• радиографија плућа - откривени су знаци смањења волумена плућа;
• бронхографија - контрастирани су само бронхи од 3–6 реда величине, затим се чини да је бронхограм сломљен (симптом “изгорелог дрвета”);
• Одређена је бронхоскопија - катарални ендобронхитис, сужење и атипично место уста лобарног и сегментног бронха.

Цистична хипоплазија плућа је хипоплазија плућа или део ње са формирањем многих танких стена циста. Болест је компликована развојем секундарног инфективно-инфламаторног процеса и хроничног бронхитиса. Дијагноза цистичне хипоплазије се поставља на основу резултата следећих студија:

• радиографија плућа - у пројекцији хипопластичног режња или сегмента плућа видљива деформација или појачање плућног обрасца ћелијске природе; томографско испитивање открива вишеструке танкозидне шупљине пречника од 1 до 5 цм;
• бронхографија открива хипоплазију плућа и мноштво шупљина које су делимично или потпуно испуњене контрастом и имају сферични облик. Понекад се утврђују вретенасте екстензије сегментних бронха;
• Ангиопулмонографија - открива хипоплазију малог круга циркулације крви у хипопластичном плућу или његовом режњу. Артерије и вене (субсегментални прелобуларни и лобуларни) савијају се око ваздушне шупљине.

Секвестрација плућа је малформација у којој се део плућног ткива промењеног у цистици одваја (издваја) од бронхија и крвних судова малог круга и снабдева се крвљу великих артерија које се протежу од аорте.

Разликујте између секвенцирања плућа и режње. Код интралобуларне секвестрације, аномално плућно ткиво се налази унутар режња, али није у комуникацији са његовим бронхима и добија се крв из артерија које се протежу директно из аорте.

Код не-поља секвестрације плућа, аберантни део плућног ткива налази се изван нормалног плућа (у плеуралној шупљини, у дебљини дијафрагме, у абдоминалној шупљини, на врату и на другим местима) и снабдева се крвљу само артеријама плућне циркулације.

Офф-лобарна секвестрација плућа није компликована супресивним процесом и, по правилу, не испољава се клинички.

Интра лобарна секвестрација плућа је компликована супресивним процесом и захтева диференцијалну дијагнозу са хроничном упалом плућа.

Секвестрација плућа се дијагностицира на основу резултата следећих студија:

• радиографија плућа открива деформацију плућног обрасца, па чак и цисте или групе циста, које понекад замагљују неправилан облик; често се открива перибронхијална инфилтрација;
• томографија плућа открива цисте, шупљине у издвојеним плућима и често велику посуду која иде од аорте до патолошке формације у плућима;
• бронхографија - у зони секвестрације, деформације или експанзије бронха;
• Селективна аортографија - открива присуство абнормалне артерије, која је грана аорте и снабдева изоловане плућа крвљу.

Најчешће се ове радиолошке промјене откривају у постериорним базалним предјелима доњих режњева плућа.

Хроничну упалу плућа треба разликовати од цистичне фиброзе, бронхиектазије и хроничног апсцеса плућа. Дијагноза ових болести је описана у одговарајућим поглављима.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Програм истраживања

1. Опћи тестови крви и урина.
2. Биохемијска анализа крви: укупни садржај протеина, протеинске фракције, сијалне киселине, фибрин, серомуцоид, хаптоглобин.
3. Радиографија плућа у 3 пројекције.
4. Томографија плућа.
5. Фибробронхоскопија, бронхографија.
6. Спирограпхи.
7. Испитивање спутума: цитологија, флора, осетљивост на антибиотике, детекција Мицобацтериум туберцулосис, атипичне ћелије.

[49], [50], [51],

Пример формулације дијагнозе

Хронична упала плућа у доњем режњу десног плућа (у 9-10 сегмената), бронхиектатска форма, акутна фаза.

[52], [53], [54], [55], [56]

Лечење хроничне упале плућа

Хронична упала плућа је хронични упални локализовани процес у плућном ткиву, чији је морфолошки супстрат пнеумоклероза и / или карнификација плућног ткива, као и иреверзибилне промјене у бронхијалном стаблу типа локалног хроничног деформирајућег бронхитиса, клинички се манифестује рецидивирајуће упале у истом захваћеном дијелу плућа..

Код лијечења болесника с кроничном упалом плућа треба претпоставити да је кронична упала плућа резултат неријешене акутне упале плућа. Фазе развоја болести: акутна упала плућа → дуготрајна упала плућа → кронична упала плућа.

Уз помоћ савремених метода прегледа (радиографија плућа у 3 пројекције, рендгенска томографија, компјутеризована томографија, бронхоскопија са цитолошком студијом бронхијалног секрета, бронхографија) неопходно је осигурати да туберкулоза или малигна болест бронхопулмонарног система, конгенитална болест плућа (аномалија) не скрива дијагнозу хроничне упале плућа. Развој, циста, итд.).

Програм лечења хроничне упале плућа у потпуности је у складу са програмом за акутну упалу плућа. Међутим, када се организује третман пацијента са хроничном упалом плућа, треба размотрити следеће карактеристике.

1. У периоду погоршања кроничне упале плућа, антибактеријска терапија се врши слично као код акутне упале плућа. Треба имати на уму да се хронична упала плућа карактерише сталним присуством потенцијално активне микрофлоре у упалном фокусу, а последњих деценија се повећава састав узрочника пнеумоније. Поред бактеријске флоре, од великог значаја су и пнеумотропни вируси који изазивају тешку вирусну и вирусно-бактеријску пнеумонију, од посебног значаја у епидемијама грипа. Промењен је и спектар бактеријске флоре. Према кокосово АН (1986), уз погоршање хроничне упале плућа од спутума и бронхијалног пацијената садржаја често сеје хемолитичка Стрептоцоццус, Стапхилоцоццус ауреус, Стрептоцоццус пнеумониае, Мицробиал често Удружење 2-3 микроорганизама са Стапхилоцоццус пнеумониае, уз хемолитичким Стрептоцоццус, са Фриедландеровим штапићем, интестиналним и Псеудомонас аеругиноса. У 15% болесника са погоршањем кроничне упале плућа доказана је улога микоплазми.

Додјељујући антибиотску терапију у првим данима погоршања кроничне упале плућа, препоручљиво је да се усредсредимо на ове податке, али онда је неопходно направити тест спутума, бактериолошки, бактериоскопски, на осјетљивост флоре на антибиотике и прилагодити антибиотску терапију у зависности од резултата истраживања. Боље је прегледати спутум добијен фибробронхоскопским прегледом; ако то није могуће, испитује се спутум који је пацијент сакупио и обрађује према Мулдер-овој методи.

Треба нагласити велику улогу ендотрахеалне и бронхоскопске рехабилитације у лечењу хроничне упале плућа. Ово је од великог значаја, посебно код честих и продужених егзацербација, јер је хронична упала плућа локализовани инфламаторни процес са развојем пнеумоклерозе у инфламаторном фокусу. Код оралне или парентералне антибактеријске терапије, лекови не продиру довољно у фокус упале, а само ендотрахеална и ендобронхијална примена антибактеријских лекова им омогућава да добију жељену концентрацију у плућном ткиву у фокусу упале. Најпогоднија комбинација парентералне и еудобронхијалне антибиотске терапије. Ово је посебно важно у случају бронхиектазије хроничне упале плућа.

Код веома тешке болести постоји позитивно искуство увођења антибиотика у плућни хемодинамски систем.

У случају тешког рецидива хроничне упале плућа изазване стафилококним, псеудомонасима и другим суперинфекцијама, успешно се примењује пасивна специфична имунотерапија заједно са антибактеријским лековима - давањем одговарајућих антибактеријских антитела у облику хиперимуне плазме, гама и имуноглобулина. Анти-стапхилоцоццал-псеудо-пурулент-протеиц плазма се интравенски убризгава у дози од 125-180 мл 2-3 пута недељно. Терапија хиперимунском плазмом је комбинована са интрамускуларном применом антистафилококног γ-глобулина. Пре почетка имунотерапије, пацијент треба да буде обавештен од стране алерголога и треба прописати антихистаминике за спречавање алергијских компликација.

2. Најважнији правац у хроничној упали плућа је обнова дренажне функције бронхија (експекторантни лекови, бронходилататори, позициона дренажа, фибронхоскопска санација, класична и сегментална масажа груди). Види детаље у поглављу "Третман хроничног бронхитиса".
3. Неопходно је у лечењу хроничне пнеумоније имунокорјективна терапија (након проучавања имунолошког статуса) и повећање укупне реактивности и неспецифичних заштитних реакција организма (види "Третман акутне пнеумоније"). Изузетно је важно годишње водити спа третман.
4. Велику пажњу треба посветити рехабилитацији усне шупљине, борби против назофарингеалне инфекције.
5. У одсуству контраиндикација, физиотерапија са фокусом на локални инфламаторни процес (СМВ терапија, индуктотермија, УХФ терапија и друге физиотерапијске методе) мора нужно бити присутна у програму третмана. Ултраљубичасто и ласерско зрачење крви такође треба да се широко користи.
6. Код учесталих рецидива хроничне упале плућа код младих и средовечних људи и јасно локализоване бронхиектатске форме болести, питање хируршког лијечења (ресекција плућа) треба ријешити.

Превенција хроничне упале плућа

• здрав начин живота, физичка активност;
• раног почетка и правилног лечења акутне пнеумоније; ефикасно лечење акутног и хроничног бронхитиса; правовремено и ефикасно лечење назофарингеалних жаришта
• хронична инфекција; темељна орална санитација;
• коректан и благовремени клинички преглед пацијената са акутном упалом плућа;
• отклањање професионалних опасности и фактора који изазивају иритацију и оштећење респираторног тракта;
• престанак пушења.

Исте мјере су и превенција рецидива егзацербација кроничне упале плућа. Поред тога, препоручују се и курсеви против релапса (такозвана анти-релапсна профилакса током праћења).

Л. Н. Тсаркова идентификује 4 групе пацијената са кроничном упалом плућа који су подвргнути диспанзерској регистрацији, у зависности од степена компензације инфламаторног процеса у фази ремисије, способности пацијента за рад и присуства компликација.

1. У прву групу спадају болесници са хроничном упалом плућа, који се у фази ремисије могу сматрати практично здравим и чија је радна способност у потпуности очувана. Пацијенти се посматрају 2 пута годишње.
2. У другу групу спадају пацијенти који имају риједак кашаљ (сухи или са малом количином спутума), а посебно - вегетативни синдром, уз очување способности за рад. Пацијенти се посматрају 2 пута годишње.
3. Трећу групу чине пацијенти са упорним кашљем, тешким астено-вегетативним синдромом и смањеном радном способношћу (ИИИ група инвалидитета). Пацијенти се посматрају 4 пута годишње.
4. Четврту групу чине пацијенти са упорним кашљем, са великим бројем спутума, ниске температуре, кратким ремисијама, компликацијама болести, са смањењем радне способности (инвалидност ИИ групе). Пацијенти се посматрају 4 пута годишње.

Диспанзерско посматрање врши пулмолог, окружни терапеут. Препоручене методе испитивања: радиографија плућа (велика фреурографија), спирографија, пнеумотахометрија, ЕКГ, комплетна крвна слика, спутум, урин, алергијско испитивање у присуству алергијских манифестација.

Анти-релапсни комплекс за пацијенте са хроничном упалом плућа обухвата следеће активности:

• прва група - вјежбе дисања, масажа, мултивитаминска терапија, адаптогени; код пацијената са честим рецидивима, имуномодулатори (Н. Р. Палеев, 1985); рехабилитација назофаринкса; НЛО сандук, галванизација;
• друга и трећа група су исте мере као у првој групи, али, поред тога, мере за побољшање дренажне функције бронхија (позициона дренажа, интратрахеално прање, инхалација бронходилататорних аеросола током развоја бронхо-опструктивног синдрома, муколитика, експекторанс);
• четврта група - све горе наведене мере, али и средства за спречавање напредовања компликација које су већ присутне код пацијента (опструктивни бронхитис, миокардијална дистрофија, амилоидоза, итд.): метаболичка терапија, антагонисти калцијума, бронходилататори итд.

Важна мјера превенције рецидива је годишњи третман санаторијума у свим групама пацијената.

Показатељи ефикасности клиничког прегледа су: смањење учесталости егзацербација упалног процеса и периода привремене инвалидности, процес стабилизације.

[57], [58]