Канцер есопхагеал

Карцином сквамозних ћелија је најчешћи малигни тумор једњака, а затим аденокарцином. Симптоми рака езофагеа укључују прогресивну дисфагију и губитак телесне масе. Дијагноза "рака езофагеа" успостављена је ендоскопијом праћеном ЦТ и ендоскопским ултразвуком како би се верификовала фаза процеса. Лечење рака једњака зависи од стадијума и обично укључује хируршки третман са или без хемотерапије и радиотерапије. Дуготрајно преживљавање је примећено у малом проценту случајева, осим код пацијената са ограниченим лезијама.

На годишњем нивоу, у Сједињеним Државама се дијагностикује око 13.500 случајева рака езофагеа и 12.500 смртних случајева.

[1], [2], [3], [4],

Шта узрокује рака езофагеа?

Скуамоус целл царцинома оф тхе есопхагус

Око 8.000 случајева се дијагностицира годишње у Сједињеним Државама. Болест је типичнија за регионе Азије и Јужне Африке. У Сједињеним Државама, карцином сквамозних ћелија се јавља 4-5 пута чешће међу црним људима него белци, а 2-3 пута чешће међу мушкарцима него жене.

Примарни фактори ризика су злоупотреба алкохола и употреба дувана у било ком облику. Остали фактори укључују Ацхаласиа, хумани папилома, хемијске опекотине уз помоћ алкалија (доводи до стриктуре), склеротерапије Плуммер-Винсон синдром, једњака и једњака зрачењем мембрану. Генетски фактори су нејасне, али код болесника са кератодерма (Палмар и табана хиперкератозом), аутосомно доминантна поремећај канцер једњака у доби од 45 година налази се у 50%, а 55 година - 95% пацијената.

Аденокарцином езофагуса

Аденокарцином утиче на дистални езофагус. Инциденција се повећава; то је 50% рака езофагеа код људи са бијелом бојом коже и 4 пута је чешћа код људи с бијелом бојом коже него у црном. Алкохол није важан фактор ризика, али пушење доприноси развоју тумора. Аденокарцином дисталног једњака тешко разликовати од аденокарцинома кардије желуца услед клијања тумора у дисталном једњак.

Већина аденокарцинома се развија у Берретином езофагусу, што је последица хроничне гастроезофагеалне рефлуксне болести и рефлуксног есопхагитиса. На Берретином езофагусу, цилиндрична, жлезаста црева слузница замењује вишеслојни равни епител дисталног једњака током фазе лечења акутним есопхагитисом.

[5], [6]

Остали малигни тумори једњака

Рарер малигни тумори укључују веретенообразноклетоцхнуиу карцинома (лоше диференциран варијанту карцином сквамозних ћелија), брадавичастих карцином (добро диференциран варијанта карцином сквамозних ћелија), псевдосаркому, мукоепидермоиднуиу карцином, аденоплоскоклетоцхнуиу карцинома цилиндар (аденокистознаиа карцином), примарни овсианоклетоцхнуиу карцином, хориокарцинома, карциноидни тумор, сарком, и примарна малигни меланом.

Метастатски рак једњака има 3% рака езофагеалног рака. Меланом и рак дојке могу метастазирати у једњаку; други извори укључују канцер главе и врата, плућа, желуца, јетре, бубрега, простате, тестиса и костију. Ови тумори обично утјечу на стому слободног везивног ткива око једњака, док примарни карцином езофага почињу са слузницом или субмуцозом.

Симптоми рака езофагеа

Почетне фазе езофагеалног карцинома обично пролазе асимптоматски. Диспхагиа се јавља када лумен једњака постаје мање од 14 мм. Прво, пацијент има тешкоће прогутати чврсту храну, затим полу-чврсту и коначно, течну храну и слину; ова прогресивна прогресија подразумева малигни процес раста, не спазм, бенигни шатзки прстен или пептични стриктуре. Може доћи до болова у грудима, који обично зрачи на леђа.

Губитак тежине, чак и ако пацијент има добар апетит, готово је универзалан. Компресија рекурентног грчког ларинкса може довести до парализе вокалних жица и хрипавости. Компресија симпатичног живца може довести до појаве Хорнеровог синдрома, а нервна компресија на другим местима може изазвати болечину у леђима, иколу или парализу дијафрагме. Плеурална плеура са плеуралним изливом или метастазом до плућа може проузроковати диспнеја. Интралумални раст тумора може узроковати бол приликом гутања, повраћања, повраћања крвљу, мелене, недостатка жељезне анемије, аспирације и кашља. Појава фистула између једњака и трахеобронхијалног дрвета може довести до апсцеса плућа и пнеумоније. Остале абнормалности могу укључити синдром горње вене каве, канцерогене асците и болове костију.

Карактеристичне лимфатске метастазе у унутрашњим југуларним, грчевитим, супраклавикуларним, медијенталним и целиаким чворовима. Тумор се обично метастазира на плућа и јетру, а понекад у далеке области (нпр. Кости, срце, мозак, надбубрежне жлезде, бубрези, перитонеум).

Дијагноза рака езофагеа

Скрининг тестови тренутно нису доступни. Пацијенти са сумњивим раком езофагеа треба да комплетирају ендоскопију са цитологијом и биопсијом. Упркос чињеници да пролаз баријума може показати опструктивну лезију, ендоскопија је неопходна за истраживање биопсије и ткива.

Пацијенти са идентификованим раком требали би попунити скенирање ЦТ скенера и абдоминал ЦТ скенирање како би се утврдила количина тумора. У одсуству знакова метастазе, потребан је ендоскопски ултразвук како би се утврдила дубина клијавости тумора у зиду једњака и регионалних лимфних чворова. Добијени подаци омогућавају утврђивање терапије и прогнозе.

Треба извршити основне прегледе крви, укључујући општи преглед крви, електролите и функционалне тестове јетре.

[7], [8]

Лечење рака једњака

Лечење рака једњака зависи од фазе раста тумора, величине, локације и жеља пацијента (многи се уздржавају од агресивног третмана).

Општи принципи лечења рака езофагеа

Код пацијената са 0.1 и на стадијумима болести, добар резултат се постиже хируршком ресекцијом; Хемотерапија и радиотерапија нису потребни. На стадијумима ИИб и ИИИ само хируршко лечење није довољно због ниске стопе преживљавања; ефективност операције и преживљавања повећава се са преоперативном (додатном) употребом зрачења и хемотерапије ради смањивања волумена тумора пре ресекције. Палијативно комбиновано лечење канцера једњака, укључујући зрачење и хемотерапију, указује на пацијенте који су одбили хируршки третман или који имају контраиндикације. Ефикасност само радиације или хемотерапије је врло мала. Пацијенти са стадијумом ИВ болести требају само палијативну терапију и не захтевају хируршки третман.

Фазе рака езофагеа

Сцена	Тумор (максимална инвазија)	Метастазе у регионалним лимфним чворовима	Даљинске метастазе
0	То је то	Н0	М0
Ја	Т1	Н0	М0
ИИа, б	Т2 или Т3	Н0	М0
ИИИ	Т3 или Т4	Н1	М0
ИВ	Сваки Т	Сваки Н	М1

¹ Класификација ТНМ: Тис - карцинома ин ситу; Т1 - сопствена плоча или подмоза; Т2 - заправо мишићни слој; ТК - адвентитиа; Т4 - суседне структуре. Н0 - не; Н1 - доступни су. М0 - не; М1 - доступни су.

Након лечења, пацијенти се прегледају за поновљене ендоскопске и ЦТ прегледе врата, груди и абдомена сваких 6 месеци током 3 године, а затим једном годишње.

Пацијенти са једњака Берретта потребна је интензивна дугорочну третман гастроезофагално рефлукс обољење и ендоскопске надзирати контролу малигне трансформације у опсегу од 3 до 12 месеци, у зависности од степена метаплазије.

Хируршко лечење рака езофагеа

За третман захтева ресекцију једног блока са уклањањем свих тумора на задњег и предњег немодификованих тумора ткива као све потенцијално угрожене лимфних чворова и проксималног дела желуца, која садржи дисталнии лимфни путању дренаже. Операција захтева додатну мобилизацију стомака до врха формирањем есопхагогастро-анастомосис, мобилизацијом малих или дебелих црева. Пиролопластија обезбеђује обавезно одводњавање желуца, јер уклањање једњака нужно прати билатерална ваготомија. Таква широка хируршка интервенција лоше толерише код пацијената старијих од 75 година, посебно при истовременој примарним срцева или плућне патологије [ејекционом фракцијом испод 40%, или ФЕ ^ (запремина издисаја под притиском у 1 секунди) <1,5 Л / мин]. Генерално, оперативна стопа смртности је око 5%.

Компликације операције укључују неуспјех анастомозе, фистуле и стриктуре, билијарни гастроезофагеални рефлукс и синдром дампинга. Бурнинг бол у грудима због жучног рефлукса након дисталном езофагектомији може бити строжија од обичних симптома диспхагиа и захтевају реконструктивну операцију еиуностомиеи Роук за испуштање жуч. Интерпозиција сегмента ситног или дебелог црева у груди може изазвати кршење снабдевања крвљу, торзију, исхемију и гангрену црева.

Спољна радиотерапија

Радијациона терапија се обично користи у комбинацији са хемотерапијом код пацијената са сумњивом ефикасност хируршког лечења, као и коморбидитета. Радијациона терапија је контраиндикован код пацијената са трахеоезофагеалними фистула као смањење тумора повећава фистуле. Слично томе, код пацијената са клијавком васкуларног тумора, може доћи до масивног крварења када се губи. У раним фазама радиотерапије едема може довести до лошег проходности једњака, дисфагије и бол на гутање. Овај проблем може да захтева једњака дилатација или пре мешања перкутане Гастростоми храњење. Остала нежељена дејства радиотерапије су мучнина, повраћање, анорексија, слабост, езофагитис, претерану производњу слузи у једњака, керостомиа (сува уста), стеноза, радијације пнеумонију, монит, радијације перикардитис, миокардитис и Мијелитис (запаљење кичмене мождине).

[9], [10], [11]

Хемотерапија

Тумори су слабо осетљиви само на хемотерапију. Ефекат (дефинисан као смањење величине тумора за> 50%) је примећен код 10-40%, али уопштено, ефикасност је благо (мала компресија тумора) и привремена. Нису примећене разлике у ефикасности дрога.

Обично се користи у комбинацији цисплатина и 5-флуороурацила. У исто време, неколико других лекова, укључујући митомицин, доксорубицин, виндезин, блеомицин и метотрексат, такође су прилично активне у карциному сквамозних ћелија.

[12], [13], [14], [15]

Палијативни третман рака езофагеа

Палијативни третман рака езофагеа има за циљ смањење опструкције једњака, довољно за оралну исхрану. Жалбе са опструкцијом једњака могу бити значајне и укључују саливацију и поновну аспирацију. Опције лечења укључују процедуре дилације (боугие), орално стентовање, радиотерапију, ласерску фотокоагулацију и фотодинамичку терапију. У неким случајевима је неопходна цервикална есопхагостомија, уз уклањање иностазе за исхрану.

Ефикасност дилатације једњака траје нешто више од неколико дана. Флексибилна метална петља за стентинг је ефикаснија за одржавање пропорције езофага. Неки модели са пластифицираним облицима могу се користити за затварање трахеоезофагеалних фистула, а неки модели са вентилом који спречавају рефлукс, ако се стент поставља близу доњег спхинктора једњака.

Ендоскопска ласерска коагулација може бити ефикасна код дисфагије, јер се кроз тумор упали централни канал и може се поновити ако је потребно. Фотодинамичка терапија подразумијева примену натријум порфира, деривата хематопорфирина, који је заробљен ткивом и делује као оптички сензибилизатор. Када се активира помоћу ласерског зрака усмереног на тумор, ова супстанца ослобађа цитотоксични синглет кисеоник, који уништава туморске ћелије. Пацијенти који примају овај третман треба да избегну излагање сунцу до 6 недеља након лечења, пошто кожа постаје осетљива на светлост.

Подржан третман рака езофагеа

Нутритивна подршка ентерална или парентерална исхрана повећава одрживост и изводљивост свих терапија. Ендоскопска или хируршка интубација за храњење обезбеђује дуготрајније исхрањење у случају опструкције једњака.

Пошто је скоро све случајеве рака езофагуса фатално, брига на крају живота треба да има за циљ да смањи манифестације болести, нарочито бол и неспособност да прогута пљувач. У једном тренутку, већини пацијената требају значајне дозе опијата. Пацијентима треба савјетовати током болести да доносе административне одлуке и бележе своје жеље у случају занемаривања процеса.

Која је прогноза рака једњака?

Рак једњака има различиту прогнозу. То зависи од стадијума болести, али по правилу, није у потпуности задовољавајући (5 година преживљавања: мање од 5%) због лечења пацијената са већ узнапредовалом болести. Код пацијената са карциномом, ограничен само на мукозу, стопа преживљавања је око 80%, што смањује на мање од 50% на лезије субмукозне слоја, 20% - процес проширио на одговарајућем мишићног слоја, 7% - на лезију суседних објеката и мање од 3% - са удаљеним метастазама.