Клиничка дијагноза остеоартритиса

Значајан напредак у разумевању патофизиологије и еволуције остеоартритиса довео је не само до побољшане дијагнозе болести, већ и до поновне процене методологије и метрологије спровођења клиничких студија у остеоартрози. Клиничка дијагноза остеоартритиса је тешка. То је због низа фактора:

• често асимптоматска болест
• дисоцијација између радиолошке слике и клиничке манифестације,
• честа недоследност између артроскопије и рендгенског снимања оболелих зглобова,
• недостатак поузданих биолошких маркера метаболизма хрскавице, који одражавају прогресију остеоартритиса и имају прогностичку вредност,
• појединачно за сваку локализацију остеоартритиса (руке, кољена, зглобови кука, итд.) критеријима процјене, али заједно нису погодни за генерализиране облике остеоартритиса.

У вези са појавом на фармацеутском тржишту нових лекова за лечење остеоартритиса и великог броја публикација са резултатима контролисаних студија, постало је неопходно развити јединствене критеријуме ефикасности. Списак индикатора који се могу укључити у протокол клиничког испитивања остеоартрозе је прилично велик. Ови показатељи се могу поделити на: субјективне (индикаторе бола, функционални капацитет, квалитет живота) и објективне - карактеристичне за прогресију болести (према рендгенском снимку, МР, артроскопији, ултразвуку, радиоизотопном скенирању, биолошким маркерима).

[1], [2], [3], [4]

Бол

Најчешће, визуелна скала бола (ИОУР Хускиссон) и Ликертова скала се користе за процену болног синдрома код пацијената са остеоартрозом. Резултати бројних истраживања показали су своју високо информативност. Прва је вертикална или хоризонтална равна линија дужине 10 цм (0 цм - без бола, 10 цм - најизраженија бол), друга је иста права линија на којој су "оцене боли" од 0 (без бола) до 5 (најизраженији бол ). Варијанте класичних аналогних скала - хроматске аналогне скале и друге - ретко се користе у клиничким студијама остеоартритиса. Пошто је бол субјективни симптом, пацијент треба да забележи његову озбиљност на одговарајућој скали.

[5], [6], [7], [8]

Јутарња укоченост

Јутарња укоченост код пацијената са остеоартритисом је променљиви симптом; у поређењу са пацијентима са реуматоидним артритисом, његово трајање је много краће (не више од 30 минута). Због тога је мање важан у процени статуса пацијента са остеоартритисом него, на пример, бол у зглобовима. Н. Беллами и ВВ Буцханан (1986) су предложили да пацијенти са остеоартритисом сами процјењују важност овог симптома. Већина пацијената сматра да је укоченост умерено важан симптом. С обзиром на кратко трајање овог симптома, препоручљиво је процијенити његову озбиљност, а не трајање (за разлику од реуматоидног артритиса). Да би се олакшала процена, аналогне скале су прилагођене индикатору јутарње укочености.

[9], [10], [11]

Време путовања 50 стопа

Овај индикатор је применљив само у испитивању пацијената са остеоартритисом зглобова доњих екстремитета. Резултати истраживања које су спровели Н. Беллами и ВВ. Буцханан (1984) је показао да је чак и код пацијената са гонартроза и коксартроза слабо информативан, тако да је употреба индикатора транзитног времена од 50 стопа у клиничким студијама код пацијената са остеоартритисом упитна.

Време је да се попнемо уз степенице

Слично претходном индикатору, вријеме за пењање по степеницама примјењиво је само ако су захваћени зглобови доњих екстремитета. Стандарди за њега нису дефинисани (нпр. Потребан број корака). Надаље, одређени број сродних обољења ( кардиоваскуларне болести, болести нервног система ) могу значајно утицати на перформансе теста. Према томе, употреба индикатора времена успона степеница код остеоартритиса је такође непрактична.

Одређивање опсега кретања

Одређивање опсега покрета код пацијената са остеоартритисом може се применити само на зглоб колена. Ограничени опсег покрета у зглобу колена може одражавати не само промене у зглобној хрскавици, већ иу зглобној капсули, периартикуларним мишићима, лигаментима. Када је екстремитет савијен у колену, релативна позиција оси феморалне и тибиалне кости се мијења тако да стандардни механички гониометар не може правилно измјерити кут. Међутим, правилно обучени стручњак може тачно да измери углове савијања и проширења у зглобу колена, у ком случају се овај тест може укључити у протокол студије. Треба приметити да је у клиничким студијама утврђена статистички значајна разлика у количини кретања у зглобу колена између пацијената који примају активни третман (НСАИЛ) и плацебо.

[12], [13], [14], [15], [16]

Размак глежња

Размак између глежњева при максималном разблажењу доњих екстремитета. Овај тест, који карактерише волумен редукције у зглобу кука, може бити прилично информативан, ако га изведе стручњак. Његова информативност је доказана у студијама о ефикасности НСАИЛ код пацијената са коксартрозом. Међутим, као и други показатељи геометрије зглобова, овај тест се не препоручује за употребу у клиничким студијама.

[17], [18], [19]

Удаљеност између медијалног феморалног кондила

Раздаљина медијалног феморалног кондила при максималном разрјеђењу доњих екстремитета - вишедимензионални тест који карактерише волумен адукције и вањске ротације у зглобовима кука и количина флексије у кољену - може бити информативан само ако га изводи обучени специјалиста. Слично претходном информационом садржају овог индикатора, показано је у клиничкој студији употребе НСАИЛ код остеоартритиса. Потреба да се овај тест укључи у протокол студије је упитна.

Доиле Индек

Доиле Индек је прилагођен Рицхие индекс, дизајниран посебно за реуматоидни артритис и остеоартритис. Метода испитивања обухвата процену осетљивости зглобова током палпације и покрета у њима, као и процену отицања зглобова. Из непознатих разлога није изазвао интересовање реуматолога, нико му није дефинисао садржај информација. Могуће је да ће након додатног истраживања, Доиле индекс бити препоручен за укључивање у протокол клиничких студија пацијената са генерализованим остеоартритисом.

[20], [21], [22], [23], [24],

Процена отицања зглобова

Процена отицања зглобова је контроверзна, јер код пацијената са остеоартритисом може бити узрокована не само отицањем меких ткива, већ и растом коштаног ткива. У првом случају, на основу третмана, можемо очекивати динамику релевантних индикатора, у другом - не. Упркос чињеници да је мерење обима зглобова у центиметрима укључено у протокол неколико студија, садржај информација овог теста је ограничен и зависи од степена спремности истраживача. Мерење обима се односи само на зглобове кољена и зглобове зглоба. У првом случају можете користити стандардну траку центиметра, у другом - специјалне пластичне или дрвене прстенове различитих величина. Чак иу клиничким студијама у којима је искуство употребе овог теста много веће, ријетко је укључено у протокол истраживања.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Процена јакости карпала

Процена јакости карпалног система помоћу пнеуматског динамометра ретко је укључена у студијске протоколе за остеоартритис, вероватно зато што се ове студије ретко фокусирају на остеоартритис шака. Овај тест, наравно, мора извести посебно обучени истраживач. Стискањем динамометра И и ИИ прстима, могуће је посебно проценити први карпал-метакарпални зглоб пацијентове руке са остеоартритисом. Сложеност интерпретације динамике индекса карпалног сила смањује вредност теста за клиничке студије.

[32], [33], [34]

Унос аналгетика

Приликом оцењивања ефикасности симптоматских лекова који се користе у лечењу остеоартритиса, главни критеријум је бол у зглобовима. У таквим случајевима, за додатну процену динамике бола, користи се индикатор аналгетика. За то се обично користи парацетамол. Уз лек који се испитује, пацијенту се препоручује да узме парацетамол уз обавезно попуњавање посебно дизајнираног дневника ако је потребно. За додатну процену утицаја на болни синдром лекова који нису у симптоматској групи (на пример, хондропротектора), можете користити НСАИЛ умјесто парацетамола и затим поново израчунати дозу која је узета у еквивалент диклофенака. Имајући у виду већу учесталост нежељених ефеката код именовања НСАР, ипак треба предност дати парацетамолу. За објективизацију третмана против болова развијени су специјални контејнери са микрочипом смештеним у поклопцу, који бележи број отвора контејнера.

Дозе НСАИЛ које су еквивалентне 150 мг диклофенака (Препоруке Министарства здравља Француске за спровођење клиничких испитивања остеоартритиса

НПВП	Доза је еквивалентна 150 мг диклофенака, мг
Напрокен	1100
Ибупрофен	2400
Индометацин	100
Флурбипрофен	300
Кетопрофен	300
Пирокицам	20

[35], [36]

Укупни рејтинг

Овај метод се може проценити:

• ефикасности лечења
• толеранција на третман,
• функционалне способности пацијента,
• озбиљност бола.

Прве три тачке независно процењују лекар и пацијент, а последњи - само пацијент. Обично се укупна оцена врши на систему бодовања

[37], [38]

Здравствена процена

Методе за процену здравља пацијената Остеоартритис се може поделити на специфичне и генеричке. Таква подела је донекле вештачка, али нам омогућава да разликујемо методе које се користе за све зглобове у исто време (специфично) и за појединачне заједничке групе (генеричке).

[39], [40], [41], [42]

Индекс ВОМАЦ (Индекс остеоартритиса Вестерн Онтарио и МцМастер Университи)

ВОМАЦ тест је упитник за самопопуњавање пацијената, састоји се од 24 питања која карактеризирају тежину бола (5 питања), укоченост (2 питања) и функционалну способност (17 питања) пацијената са гонартрозом и коксартрозом. За попуњавање ВОМАЦ упитника потребно је 5-7 минута. ВОМАЦ индекс је високо информативни индикатор који се може користити за процјену дјелотворности лијечења лијековима и другим лијековима (кируршки, физиотерапеутски).

[43], [44], [45], [46], [47]

Алгофункционални индекси (АПИ) Лекена

М. Лекуесне је развио два АПИ-ја - за остеоартритис зглобова колена и кука. Лецкенови тестови такође представљају упитнике за самопопуњавање пацијената, питања су подијељена у три групе - бол или нелагодност, максимална удаљеност и дневна активност. Питање сексуалне сфере пацијента, које је аутор укључио у упитник за коксартрозу, није неопходно за проучавање ефикасности антиреуматских лекова. Лекенске индексе препоручио је ЕУЛАР као критеријум ефикасности у клиничким испитивањима код пацијената са остеоартритисом (ВХО, 1985) и, заједно са ВОМАЦ индексом, за процену ефикасности такозваних полаганих лекова (САДОА). Статистички информативни и поуздани индекси ВОМАЦ и Лекен су исти.

Алгофунтионал Дреисер Индек

Индекс алгфункирања Дризер развијен посебно за клиничке студије у остеоартритису зглобова шака, је упитник од десет тачака. Девет од десет питања односи се на функцију зглобова руку, а десети (колико воља пацијент одговара на руковање) одражава озбиљност болног синдрома. Индекс Дреисер је релативно нов и мало проучаван тест, па је, пре него што се утврди степен информисаности и поузданости, боље не укључити у протокол студије.

[48], [49], [50], [51], [52]

Упитник за процену здравља

Упитник за процјену здравља (ХАК) развијен је на Универзитету Станфорд од стране ЈФ Фриеса и других (1980), те стога има и друго име, Станфордов упитник. Упитник је једноставан за употребу и може га испунити пацијент у року од 5-8 минута без интервенције лекара. Питања у упитнику подијељена су у двије категорије: брига о себи (облачење, излазак из кревета, особна хигијена, итд.) И кретање. Упитник је информативан и поуздан, препоручује се да се користи за процену здравља пацијента са генерализованим остеоартритисом.

[53], [54], [55], [56], [57]

АИМС

АИМС (Скала за мерење артритисног удара) развио је РФ Меенан и коаутори (1980). 46 питања АИМС упитника подијељена су у 9 категорија - мобилност, физичка активност, агилност, друштвена улога, друштвена активност, свакодневни живот, бол, депресија, анксиозност. Г. Гриффитхс и коаутори су спровели компаративну студију ВОМАЦ, ХАК и АИМС упитника и пронашли предност. Аутори препоручују коришћење ВОМАЦ упитника у ОА студијама зглобова колена и / или кука, као и упитнике ХАК и АИМС у испитивањима генерализованог остеоартритиса.

[58], [59], [60], [61], [62]

ФСИ

ФСИ (Индекс функционалног статуса) који је развио А.М. Јетте, ОЛ Денистон (1978) као дио пројекта Пилот геријатријског артритиса. Постоје две верзије ФСИ-ја: “класични”, који се састоји од 45 питања, класификованих натријских категорија (зависност, бол, дневна активност), што траје 60-90 минута, и скраћено (ревидирано), које се састоји од 18 питања, груписаних у 5 група. (општа покретљивост, покретљивост руку, брига о себи, кућни послови, међуљудски контакти), што траје 20-30 минута. Посебност ФСИ-ја је обавезно учешће анкетара (доктора, истраживача) приликом попуњавања упитника. ФСИ се може користити у клиничким испитивањима код пацијената са генерализираном остеоартрозом, иако би и даље требало дати предност ХАК и АИМС.

[63]

Методе за процену квалитета живота

До данас је развијено неколико метода за процјену квалитета живота. У клиничким испитивањима код пацијената са остеоартритисом, могу се користити четири од њих - Упитник за здравствени статус Схорт Форм-36 (СФ-36), ЕуроКол, Хеалтх Утилитиес Индек и Ноттингхам Хеалтх Профиле.

Кратак образац-36 (СФ-36) Упитник о здравственом статусу састоји се од 36 питања за пацијента да се самостално попуни у року од 5 минута. СФ-36 и ЕуроКол образац у наставку су дизајнирани тако да их анкетар може попунити телефоном или послати пацијентима маил.

ЕуроКол (европски упитник о квалитети живота) састоји се од два дијела - упитника од 5 питања директно и ВАШЕ, на којем пацијент процјењује своје здравље.

Индекс здравствених услуга је развијен посебно за пацијенте са малигним туморима. Анкетна питања покривају 8 знакова: вид, слух, говор, покретљивост, агилност, когнитивне способности, бол и нелагодност, емоције. Овај упитник се веома ретко користи за процену квалитета живота реуматских пацијената. Типично, предност се даје СФ-36, рјеђе - ЕуроКол.

Апликација Ноттингхам Хеалтх Профиле укључује 38 ставки подељених у 6 секција: покретљивост, бол, сан, друштвена изолација, емоционалне реакције, ниво активности. Пацијент такође може испунити овај образац независно. Као и претходни профил, Ноттингхам Хеалтх Профиле се изузетно ретко користи у реуматологији.

[64], [65], [66], [67],

Методе визуелизације

Хондропротективна својства, која су дефинисана као "... Способност да се успори, заустави или преокрене дегенеративни процес у хијалиној хрскавици код пацијената са остеоартрозом, до сада није доказана за било коју медицинску супстанцу." То је углавном због чињенице да питање како идентификовати феномен хондропротекције и могућности у том смислу, радиографију или алтернативне методе (артроскопија, МРИ) још није широко дискутовано.

Радиографија

Последњих година појавио се велики број публикација о радиографији зглобова погођених остеоартритисом. Побољшане технике снимања, много квантитативних (мјерење ширине зглобне јазове) и полу-квантитативне (евалуација по бодовима, ступњева) методе за процјену радиографија код пацијената са остеоартрозом. За велику контролисане студије радиографију - пожељном техника снимања које индиректно могу карактеришу динамику морфолошких промена у заједничким ткивима захваћеним остеоартритиса.

[68], [69], [70],

МРТ

Коришћење МРИ У контролисаним студијама, високе трошкове и ниске доступности ограничена у остеоартритиса. Штавише, постоје докази само о делимичној подударности оштећења зглобне хрскавице на МР и артроскопији. Л. Пилцх и сарадници (1994) су открили грешке у компјутерском софтверу који се користи за волуметријске студије зглобне хрскавице код остеоартритиса. Стога је неопходно додатно истражити могућности МРИ у спровођењу клиничких студија код пацијената са остеоартритисом.

[71], [72]

Сцинтиграпхи

П. Диеппе и сарадници (1993) потврдили су могућност сцинтиграфије у предвиђању заједничког простора код остеоартритиса. Међутим, његова улога у процјени динамике морфолошких промјена у ткивима захваћених зглобова тијеком клиничких испитивања остаје упитна.

[73], [74], [75], [76]

Ултразвук

СЛ Миерс ет ал (1995) ин витро су показале да је високофреквентне УС обезбеђује прецизно мерење зглобне дебљине људске хрскавице и репродукује површински тренутну слику Додатно, Ултразвук је прилично приступачан метод који није повезан са излагањем зрачењу. Међутим, није доказана могућност одређивања хондропротективних својстава љековитих твари примјеном ултразвука. Потребно је даље проучавање могућности ултразвука у овом правцу.

Артроскопија

Артроскопија пружа најпоузданије информације о стању зглобне хрскавице и ткива зглобне шупљине. Развијен је велики број система за процену хондроскопије. Упркос томе, високо инвазивна метода озбиљно ограничава његову употребу у клиничким студијама.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]