Краниоцеребрална траума

Трауматска повреда мозга је физичко оштећење ткива које привремено или трајно нарушава функцију мозга. Дијагноза трауматске повреде мозга се поставља клинички и потврђује се студијама снимања (првенствено ЦТ, мада је магнетна резонанца од додатне вредности у неким случајевима). Почетни третман трауматске повреде мозга укључује подршку дисању, оксигенацији и крвном притиску како би се спречила даља оштећења. Затим се могу размотрити хируршка интервенција и рехабилитација.

Трауматска повреда мозга (ТПМ) је врста повреде главе код које, уз оштећење меких ткива главе и лобање, долази и до повреде мозга. Трауматска повреда мозга може бити последица директног утицаја механичког фактора на главу или његовог индиректног утицаја током наглог заустављања током брзог кретања тела (на пример, током пада) или у случају његовог наглог наглог убрзања.

Трауматска повреда мозга може изазвати структурна оштећења различитих врста. Структурне промене могу бити макро- или микроскопске, у зависности од механизма повреде и силе удара.

Пацијент са мање тешком трауматском повредом мозга можда нема већа структурна оштећења. Симптоми трауматске повреде мозга знатно варирају по тежини и последицама. Повреде се обично класификују као отворене или затворене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиологија

Трауматска повреда мозга једна је од најчешћих врста повреда (30-50% свих трауматских повреда), главни је узрок смрти и инвалидитета код особа млађих од 45 година и заузима прво место у структури неурохируршке патологије.

У ратно време, главни узрок краниоцеребралне трауме су разне повреде од ватреног оружја и експлозива, а у мирнодопско време - повреде у транспорту, домаћинству и на индустрији. Према епидемиолошким студијама, учесталост краниоцеребралне трауме у економски развијеним земљама достиже просечно 4-6 случајева на 1000 становника. Према подацима СЗО, број случајева краниоцеребралне трауме се годишње повећава за 2%, што је повезано са повећањем броја возила, брзом урбанизацијом и не увек довољним нивоом културе понашања свих учесника у саобраћају.

У Сједињеним Државама, приближно 1,4 милиона људи сваке године доживи трауматску повреду мозга (ТПМ); скоро 50.000 умре, а око 80.000 преживелих је трајно онеспособљено. Узроци ТПМ укључују саобраћајне несреће и друге саобраћајне несреће (нпр. несреће са бициклом, несреће са пешацима), падове (посебно код старијих особа и мале деце), насиље и спортске повреде.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми повреда мозга

Препознавање природе повреде код трауматске повреде мозга је често тешко. Типично, симптоми трауматске повреде мозга састоје се од следећих синдрома, који су изражени у различитом степену код одређених облика оштећења мозга;

1. Општи церебрални симптоми (губитак или поремећај свести, главобоља, мучнина, повраћање, амнезија).
2. Фокални симптоми (перзистентни или пролазни).
3. Астеновегетативни синдром (флуктуације пулса и крвног притиска, хиперхидроза, бледило, акроцијаноза итд.).
4. Менингеални синдром или симптоми менингизма.
5. Синдром дислокације.

Губитак или поремећаји свести су један од главних општих церебралних симптома код трауматске повреде мозга. Природа ових поремећаја се традиционално процењује у поенима на Глазговој скали коме.

Симптоми трауматске повреде мозга

[ 17 ], [ 18 ]

Обрасци

На основу искуства водећих неурохируршких клиника, састављена је јединствена класификација трауматске повреде мозга. Она се заснива на природи и степену оштећења мозга, будући да у већини случајева ови критеријуми одређују клинички ток, тактику лечења и прогнозу. Све савремене класификације засноване су на класификацији коју је у 18. веку предложио француски научник Жак Пети, који је разликовао потрес мозга (comotio cerebri), контузију мозга (contusio cerebri) и компресију мозга (compressio cerebri). У класификацији су извршене измене и допуне, којима је проширена првобитна класификација, заснована на главним одредбама савремене медицине.

У зависности од природе оштећења спољашњих омотача лобање и могућности инфекције садржаја њене шупљине, разликују се две главне врсте повреда:

1. Затворена краниоцеребрална повреда (нема повреда интегритета лобање или постоје површинске ране меких ткива, без оштећења апонеурозе, укључујући и присуство прелома костију лобање).
2. Отворена краниоцеребрална траума (оштећење меких ткива лобање, праћено оштећењем апонеурозе, преломи костију базе лобање које пролазе кроз ваздушне синусе и преломи праћени ликворејом). Код ове врсте повреде постоји реална претња од инфективних компликација од садржаја лобање. Затворена краниоцеребрална траума чини просечно 70-75% свих ТБИ.

Отворене краниоцеребралне повреде, у зависности од оштећења последње баријере мозга - дура матер - деле се на следећи начин:

1. Пенетрирајуће (долази до повреде интегритета дура матер, укључујући преломе костију базе лобање, које су праћене цурењем цереброспиналне течности).
2. Непродорно (интегритет дура матер је очуван).

На основу присуства истовремених лезија, разликују се следећи облици трауматске повреде мозга:

1. Изоловано (без екстракранијалног оштећења).
2. Комбинована (комбинација краниоцеребралне трауме са механичким оштећењем других делова тела. У зависности од подручја оштећења, могу се разликовати кранио-абдоминална, краниоторакална, краниофацијална, краниовертебрална, краниоскелетна траума итд.).
3. Комбиновано (комбинација трауматске повреде мозга са немеханичким повредама: хемијским, зрачним, токсичним, термичким повредама).

У зависности од врсте и природе оштећења мозга, разликују се следећи клинички облици трауматске повреде мозга:

1. Потрес мозга.
2. Контузија мозга:
   • благ;
   • умерена тежина;
   • тежак степен (понекад се, у зависности од преовлађујућих симптома, разликују екстрапирамидални, диенцефални, мезенцефалобулбарни, цереброспинални облици).
3. Компресија мозга:
   • компресија без контузије мозга;
   • компресија мозга контузијом.
4. Дифузно аксонско оштећење мозга.
5. Компресија главе.

Неки научници такође предлажу да се разликују дифузна (потрес мозга, дифузна аксонална повреда) и фокална (контузија, компресија) оштећења мозга. Међутим, ова класификација није наишла на широко прихватање.

У зависности од тежине, трауматска повреда мозга се дели на:

• благе (потрес мозга и блага контузија мозга);
• умерена тежина (умерена контузија мозга, хронична и субакутна компресија мозга);
• тешка (тешка контузија мозга, акутна компресија мозга, дифузна аксонална повреда).

Посебна група трауматских повреда мозга су прострелне ране, од којих су многе продорне и варирају у зависности од врсте пројектила, врсте ватреног оружја, путање канала ране итд. Прострелне ране имају своју посебну класификацију:

• слепи (38,5%):
  • једноставно;
  • сегментни;
  • радијални;
  • дијаметрално;
• кроз (4,5%):
  • сегментни;
  • дијаметрално;
• тангенте (45,9%);
• рикошетирајући (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Компликације и посљедице

Након механичке трауме мозга, јавља се сложен ланац патолошких реакција из свих компоненти мозга и проводних путева, који су укључени у концепт „трауматске болести мозга“. Пре свега, повреда мозга карактерише се поремећајем свести као манифестацијом поремећаја у вези између неурона. Било која краниоцеребрална повреда доводи до поремећаја хемодинамике мозга, што је један од главних разлога за развој такозваних удаљених последица ТБИ. Понекад је потребно много месеци, па чак и година за њену нормализацију.

Ови поремећаји могу погоршати механичко оштећење нервног ткива: поремећаји циркулације узрокују секундарну некрозу око примарне (од контузије мозга) и захтевају енергично лечење да би се то спречило.

Трауматска повреда мозга карактерише се примарном (повезаном са директним оштећењем одговарајућих центара централног нервног система) и секундарном (узрокованом особеностима клиничког тока трауматске повреде мозга) дисфункцијом унутрашњих органа. Најважније од њих су респираторне дисфункције. Проток патолошких импулса ка плућима током тешке повреде мозга изазива поремећај њихове циркулације крви, што често доводи до развоја упале плућа код жртава са раним почетком и упорним прогресивним током. Жртве са тешким облицима ТБИ имају изражене поремећаје ендокрине функције, јављају се тешки метаболички поремећаји, понекад се примећују гастроинтестинално крварење, перфорирани чир на желуцу и цревима и друге озбиљне компликације.

Прогноза и последице трауматске повреде мозга

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Дијагностика повреда мозга

Главни циљеви прегледа пацијента са трауматичком повредом мозга су: одређивање врсте повреде (затворена, отворена, пенетративна) и природе оштећења мозга (потрес мозга, контузија, компресија, дифузна аксонална повреда); разјашњавање узрока компресије (хематом, удубљени прелом, итд.); одређивање тежине стања пацијента; процена природе оштећења костију, тежине општег соматског и неуролошког стања пацијента.

Једна од најважнијих компоненти у дијагнози трауматске повреде мозга (ТБИ) је принцип динамичког посматрања пацијента. Стање пацијента, посебно код тешке ТБИ, може се брзо променити, пре свега развојем симптома компресије мозга, тако да његова стална неуролошка процена може бити од одлучујућег значаја. Истовремено, данас је немогуће замислити дијагнозу ТБИ без савремених додатних метода истраживања, међу којима компјутерска (КТ) и магнетна резонанца (МРИ) имају безусловне предности.

Да би се утврдила и разјаснила дијагноза, пацијенти са ТБИ пролазе кроз читав низ прегледа.

Обавезне методе испитивања:

1. Општи преглед пацијента.
2. Прикупљање анамнезе болести (подаци о времену и механизму повреде).
3. Неуролошки преглед.
4. Рентгенски снимак лобање (краниографија) у најмање две пројекције.
5. Ехоцефалографија.
6. Неуроимиџинг студије (КТ, МРИ).
7. Лумбална пункција (у одсуству симптома дислокације мозга),
8. Ако није могуће извршити неуроимаџинг студије, постављају се дијагностичке рупе за претрагу.

Додатне методе испитивања:

1. Лабораторијски тестови:
   • општа анализа крви и урина;
   • биохемијски тест крви;
   • анализа цереброспиналне течности.
2. Преглед од стране сродних специјалиста:
   • офталмолог;
   • оториноларинголог;
   • трауматолог.

Спровођење оваквог комплекса прегледа омогућава добијање потпуних објективних информација о стању мозга (присуство контузионих жаришта, интракранијалних хеморагија, знаци дислокације мозга, стање вентрикуларног система итд.). Истовремено, упркос видљивим предностима неуроимаџинг метода, краниографија није изгубила своју дијагностичку вредност, што омогућава идентификацију прелома лобање, металних страних тела и других (секундарних) краниографских знакова који су последица ове патологије.

Врсте прелома лобање:

1. У зависности од стања меких ткива:
   • затворено;
   • отворено.
2. По локализацији:
   • конвекситални;
   • базални.
3. По механизму повреде:
   • равно;
   • индиректан.
4. По форми:
   • пуна;
   • непотпун.
5. По изгледу:
   • линеарно;
   • фрагментација;
   • утонуо;
   • перфорирани;
   • фрагментиран;
   • посебни облици (пуцњава, растућа, прекиди шавова, конкавни).

Ако није могуће извршити ЦТ или МРИ, предност у дијагнози ТБИ треба дати ехоенцефалографији (одређивање померања медијанског М-еха) и наметању дијагностичких истраживачких рупа.

У случајевима тешке трауматске повреде мозга, важно је пратити интракранијални притисак како би се спровела одговарајућа терапија и спречиле најопасније компликације. У ту сврху се користе посебни сензори за мерење притиска, који се инсталирају у епидурални простор применом бургија. У исту сврху се врши катетеризација латералних комора мозга.

Дијагноза трауматске повреде мозга

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Третман повреда мозга

Приликом пружања прве помоћи пацијентима са трауматском повредом мозга, први кораци треба да буду нормализација дисања и спречавање аспирације повраћања и крви, што се обично јавља код несвесних пацијената. У том циљу, потребно је положити жртву на бок или окренути главу на страну, и осигурати да језик не утоне уназад. Дишајне путеве треба очистити од слузи, крви и повраћања, по потреби извршити интубацију и обезбедити адекватну вентилацију плућа ако је дисање недовољно. Паралелно се предузимају мере за заустављање спољашњег крварења и одржавање кардиоваскуларне активности. Крварење се може зауставити у прехоспиталној фази притиском на крвни суд, применом компресивног завоја или лигацијом крвног суда. Пацијенте са тешком трауматском повредом мозга треба хитно одвести у специјализовану болницу.

У одсуству индикација за хируршко лечење пацијента (у случају потреса мозга, контузије мозга, дифузне аксоналне повреде), спроводе се конзервативне мере, чија је природа одређена клиничким обликом и тежином стања пацијента са ТБИ, тежином неуролошких симптома (интракранијална хипо- или хипертензија, цереброваскуларни инциденти, поремећаји циркулације цереброспиналне течности итд.), као и пратећим компликацијама, старошћу жртве, анамнестичким и другим факторима.

Интензивна нега за тешку трауматску повреду мозга првенствено обухвата мере за нормализацију респираторне функције, сузбијање едема-отока мозга. У случајевима тешке контузије мозга са згњечењем и израженим едемом користе се антиензимски лекови, антихипоксанти и антиоксиданти, вазоактивни лекови и глукокортикостероиди. Интензивна нега такође обухвата одржавање метаболичких процеса коришћењем ентералне (сонде) и парентералне исхране, корекцију поремећаја ацидобазне и водно-електролитске равнотеже, нормализацију осмотског и колоидног притиска, система хемостазе, микроциркулације, терморегулације, превенцију и лечење инфламаторних и трофичких компликација. Ради нормализације и обнављања функционалне активности мозга, прописују се психотропни лекови, укључујући ноотропике и ГАБАергичке супстанце, као и средства која нормализују размену неуротрансмитера.

Мере за негу пацијената са ТБИ укључују превенцију декубитуса и хипостатске пнеумоније, пасивну гимнастику за спречавање стварања контрактура у зглобовима екстремитета.

Хируршко лечење краниоцеребралне трауме обухвата примарну хируршку обраду отворених повреда, заустављање крварења, отклањање компресије мозга и цурења цереброспиналне течности. Код свих врста краниоцеребралних траума са оштећењем меких ткива, врши се примарна хируршка обрада ране и примењује се антитетанус токсоид.

Хируршка интервенција се такође користи у случајевима посттрауматских компликација: гнојење мождане ране, апсцеси, трауматски хидроцефалус, епилептични синдром, опсежни коштани дефекти, васкуларне компликације (каротидно-кавернозна фистула) и низ других промена.

Лечење трауматске повреде мозга

Рехабилитација након трауматске повреде мозга

Рехабилитација је систем мера усмерених на обнављање оштећених функција, прилагођавање пацијента окружењу и његово учешће у друштвеном животу. Спровођење ових мера почиње у акутном периоду краниоцеребралне повреде. У ту сврху решавају се следећи задаци:

1. организација најповољнијих услова за обнављање активности реверзибилно оштећених структура и структурну и функционалну обнову интегритета оштећених ткива и органа као резултат раста и репродукције специфичних елемената нервног ткива;
2. превенција и лечење компликација респираторног и кардиоваскуларног система;
3. превенција секундарних контрактура у паретичним удовима.

Спровођење горе наведених задатака олакшава се скупом мера - терапијом лековима, терапијом вежбања, радном терапијом. У присуству инвалидизирајућих компликација краниоцеребралне трауме, неопходна је професионална реоријентација пацијента.

Прогноза трауматске повреде мозга је подједнако обавезна компонента сваке медицинске историје као и дијагноза. Приликом отпуста пацијента из болнице, процењују се непосредни функционални резултати и предвиђају се коначни резултати лечења, што одређује комплекс медицинских и социјалних мера за њихову оптимизацију.

Једна од важних карика у свеобухватном систему рехабилитације инвалида који су претрпели стање као што је трауматска повреда мозга јесте професионална рехабилитација, која се састоји од психолошке оријентације инвалида на радну активност коју му указује његово здравствено стање, радних препорука о рационалном запошљавању, стручног оспособљавања и преквалификације.

Рехабилитација након трауматске повреде мозга