Методе прегледа пацијента

Развојем нових, пре свега инструменталних метода, могло би се очекивати смањење значаја принципа класичног прегледа пацијента, који нужно укључује употребу физичких метода истраживања и испитивања, али чак и данас, класични преглед пацијента је основа за постављање дијагнозе.

И иако се све чешће, посебно међу младим лекарима, јавља жеља да се брзо савлада уска специјалност (на пример, електрокардиографија, ехокардиографија), што је, наравно, много лакше него савладавање целог комплекса метода клиничког прегледа пацијента, ипак је потребно упозорити будућег лекара да не занемарује традиционалне методе. Само широко и дубоко медицинско образовање са добрим познавањем клиничке слике главних образаца развоја интерних болести може бити темељ на коме се затим формира један или други уски специјалиста.

Преглед пацијента, а самим тим и дијагностички процес, почиње од тренутка првог сусрета лекара са пацијентом, када лекар уђе у одељење где се пацијент налази, или пацијент уђе у лекарску ординацију. Тренутак првог сусрета пружа много важних информација: лекар види и чује пацијента, проучава његове тегобе, може одмах да примети жутицу, цијанозу, едем, процени степен његове активности, присилно држање, асиметрију лица, нејасан или друге карактеристике говора, што одмах усмерава преглед у одређеном правцу. Неке манифестације болести (симптоме) пацијент може одмах пријавити, али многе од њих лекар открива током прегледа користећи физичке или лабораторијске и инструменталне тестове, а како се откривају појединачни знаци, лекар се више пута окреће испитивању и испитивању одређеног органа или система. Уредност или неуредност у одећи, анксиозност у понашању пружају додатне идеје о личности пацијента и често - о њеној промени под утицајем болести. Израз лица одражава непријатне или узнемирујуће сензације (бол, анксиозност), равнодушно лице одговара дубокој депресији или коматозном стању. Веома је важно одмах ово приметити, јер без обзира колико је клиничка слика болести живописна, пацијент у целини не може бити изгубљен иза њених симптома. Проницљив лекар увек разматра различите манифестације болести као знаке повезане са патологијом одређеног пацијента у датом тренутку болести. Речи водећег руског патолога И.В. Давидовског постале су афоризам: „У болничком кревету не лежи апстрактна болест, већ конкретан пацијент, тј. увек неко индивидуално преламање болести.“ Парафразирајући, можемо рећи да је образац (платно) болести оцртан самом болешћу, њеном етиологијом, обрасцима развоја (патогенеза), али пацијент са својим индивидуалним соматским и менталним карактеристикама ствара слику болести према овом обрасцу.

„Третирајте конкретног пацијента са више пажње него специфичне карактеристике болести“, написао је В. Ослер. И опет од ЕМ Тарејева: „Дијагноза треба да буде основа за лечење и превенцију појединачног пацијента.“ Зато је грешка проучавати симптоме болести само из уџбеника, као што су студенти често склони да раде. „Гледајте, па расуђујте, упоређујте, изводите закључке. Али прво, погледајте.“ Ове речи В. Ослера су изненађујуће сагласне са оним што су говорили истакнути руски клиничари М. Ја. Мудров, Г.А. Захарјин, С.П. Боткин.

Приликом прегледа пацијента, важно је створити и одржавати максималну удобност за њега/њу током целог прегледа: избегавати прекомерну и дуготрајну голотињу и неприродан положај тела, неудобно држање и повезану журбу, а самим тим и недостатак потпуности прегледа. Лекар такође треба да избегава неудобно држање себе: увек је препоручљиво сести у висини пацијентовог кревета или кауча и осигурати да су услови за разговор и преглед пацијента што повољнији.

Дакле, успех дијагностичког процеса зависи од тога колико ће лекар бити у стању да идентификује знаке болести (или болести) и разуме зашто су ти знаци присутни код одређеног пацијента. Било би погрешно мислити да се дијагностички концепт може формирати само на основу онога што је прочитано у уџбенику и монографији, приручнику или онога што је чуто на предавању; дијагностички концепт се на крају формира поред пацијентовог кревета. „Ако лекар нема дубоку човечност и аналитичко размишљање, боље је да ради са апаратима него са људима“ (ЕМ Тарејев).

Када се говори о проблемима испитивања пацијента, не може се а да се не дотакнемо неких његових етичких аспеката, одмах истичући велики значај свега што лекар предузима у вези са пацијентом. Проучавање сваког пацијента је, наравно, клиничка студија, и у њој подједнако активно учествују и лекар и пацијент. У свим фазама овог рада делују закони који су веома блиски законима праве, истинске уметности, будући да је предмет проучавања у оба случаја човек.

Већ у процесу проучавања анамнезе и физичког прегледа, етички проблеми се сасвим јасно откривају. Наравно, безнадежна ситуација у коју човека често доводи његова болест чини да се пацијент у великој мери слаже са поступцима лекара, па чак и студента, али ипак коначни резултат директно зависи од интеракције између лекара и пацијента. Многе етичке проблеме у првој фази је лакше решити ако су ниво културе разговора, изглед лекара, његов начин прегледа пацијента довољно адекватни.

Поред тога, етичка питања су посебно акутна када је потребно користити инструменталне, лабораторијске, а посебно инвазивне методе истраживања, као и приликом избора једне или друге методе лечења.

То је због чињенице да употреба неинвазивних метода истраживања, као што је рендгенска радиологија (студије баријума или студије са рендгенским контрастом), може бити праћена компликацијама, чија се тежина погоршава употребом сложенијих метода - бронхографије, катетеризације, али посебно ендоскопских, када се могу јавити руптуре и перфорације зидова органа, крварење, емболија, фатални пнеумоторакс, срчани застој, иако учесталост таквих компликација не прелази 0,2-0,3%.

Ситуација је посебно тешка када се одлучује о питању коришћења дијагностичких процедура које укључују трауму органа - од торакоцентезе до биопсије органа (бубрези, јетра, плућа, срце). Ризик од компликација, на пример, током биопсије јетре (крварење, укључујући субкапсуларне хематоме; пнеумоторакс, жучни перитонитис, гнојни перитонитис, плеурални шок, пункција великог жучног канала, синдром бола) је сасвим одређен. А медицинске установе које користе ове методе истраживања често се налазе у мање повољном положају у поређењу са установама које их не спроводе и стога не преузимају ризике. Наравно, треба нагласити да тенденција да се „биоптира све што се може биопсирати“ не би требало да буде фундаментална. Међутим, дугогодишње искуство у коришћењу ових метода у медицини, правилно постављене дијагнозе код хиљада пацијената уз њихову помоћ и, коначно, могућност рационалног лечења пацијената након таквих студија уверавају нас у сврсисходност и неопходност њихове примене.

Још један велики круг етичких проблема у активностима савременог интернисте везан је за његове терапијске активности, пре свега за примену терапије лековима. Компликације терапије лековима су добро познате, а понекад лекови чак могу изазвати тешку клиничку слику која у потпуности реплицира тако упечатљиве болести као што су системски еритематозни лупус (под утицајем новокаинамида), фиброзни алвеолитис (нитрофурани), нодуларни периартеритис (сулфонамиди) итд.

[ 1 ], [ 2 ]