Минималне промене у гломерулима (липофидна нефроза)

Минималне промене у гломерулима (липидна нефроза) с свјетлосном микроскопијом и имунофлуоресцентном студијом нису откривене. Само електронска микроскопија открива фузију процеса ногу епителних ћелија (подоцити), што се сматра главним узроцима протеинурије у овом облику гломерулонефритиса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Узроци минималне промене гломерула (липофидна нефроза)

Према једној хипотези патогенезе, минималне промене у гломерулима (липоидна нефроза) се развијају услед фактора који повећава гломеруларну васкуларну пермеабилност произведену од Т лимфоцита.

Овај морфолошки облик се чешће посматра код деце, а код дечака је 2 пута већа вјероватност него код девојака, али се то дешава код одраслих, укључујући и старије. Тако, у опсервацијама А. Дависон (1996), међу 317 пацијената са нефротским синдромом старијим од 60 година, 11% је имало минималне гломеруларне промене.

Цесто је болест "минималне промене у гломерула (Липоид нефроза)" развија након инфекције горњих дисајних, алергијске реакције (алергија на храну, инсеката убоди, лекове, вакцинисан), а често комбинује са атопијских болестима, алергијских поремећаја (астма, екцеми, млеко нетолеранција, поленска грозница) . Понекад је претходило и друге инфекције. Улога Стрептоцоццус није доказано, антистрептоцоццал титри антитела су понекад нижи него код здравих особа. Описује одређене случајеве због неопластичних болести (лимфома, рак дебелог црева, плућа и др.), Али је ређе него у мембранозног нефропатије. Познати породична историја, чешће у рођака, што указује на могућност генетске предиспозиције.

[11], [12], [13], [14]

Симптоми минималне промене гломерула (липофидна нефроза)

Већина пацијената приметити следеће симптоме минимална промена гломерулу (Липоид нефроза): нефротски синдром - са масивним протеинуријом, тешке едем, Анасарца, тешке хипоалбуминемија, гаповолемиеи веома озбиљну хиперлипидемије; деца често развијају  асците, понекад праћене  боловима у стомаку. Оштрим хиповолемиа може развити нефротски кризу са боловима у стомаку и еритема коже и кардиоваскуларног шока са крвотока неуспеха, хладних екстремитета.

Код деце, "минималне промене" су примећени у 80-90% свих случајева непхротиц синдрома код адолесцената - 50% одраслих - 10-20%. Дете млађе од 10 година, који има нефротски синдром са селективним протеинурии, и нема хематурија, хипертензију, азотемијом и на смањење нивоа додатак ", минималне промене", тако вероватно да нема потребе да се уради биопсију бубрега.

Међутим, такав изоловани нефротски синдром (у "чистом" облику) није увек примећено: 20-25% пацијената са умереним детектују ћелије црвене крви, 10% деце и 30-35% одраслих - дијастолни хипертензију. У 47% одраслих са минималним променама гломерулу има  хипертензију, 33% - прелазног микроскопске хематурија, 96% - хипертриглицеридемију, 41% - пролазне хиперурикемије; однос мушкараца и жена је 1: 1.4.

У ретким случајевима, гломерула (Липоид нефроза) минималне промене симптоми попут кашњења азотних шљака или чак акутне бубрежне инсуфицијенције, од којих основа могу бити озбиљне хиповолемиа, внутринефроннаиа блокаде протеин таложи, изразио спаиание подоцита са завршне празнине у базалне мембране, хеави едем интерстицијума , хиперкоагулација.

ЕСР је оштро убрзано. Током егзацербација ниво ИгГ се обично снижава, ниво ИгЕ или ИгМ, фибриноген се може повећати. Ниво Ц3-комплемента је нормалан, а понекад и повишен.

Са овом формом је најефикаснија терапија кортикостероида, која често води 1 недељу на нестајање едема. Касније, болест може узимати релапсинг курс са развојем стероидне зависности, али се ретко јавља хронична бубрежна инсуфицијенција.

Међу компликацијама, најтеже су хиповолемични шок, нефротске кризе, тромбозе, тешке инфекције. У прошлости - пре употребе антибиотика и глукокортикоида - ове компликације проузроковале су више од 60% деце умрети у првих 5 година болести. Тренутно је прогноза повољна, упркос могућностима рецидива и компликација: 5-годишња стопа преживљавања од 95% или више.

Третман минималне промене гломерула (липофидна нефроза)

Спонтана ремисија нефротског синдрома са уринарним инфекцијама је могућа, али се развијају после дуго времена. Ризик од компликација пролонгираног нефротског синдрома, нарочито кардиоваскуларне (ране атеросклерозе) и тромбозе, повећава се код одраслих и старијих пацијената. Пошто су ове компликације опасне, имуносупресивна терапија (кортикостероиди, цитостатици, циклоспорин) је опћенито прихваћена.

Са првим насталим нефротским синдромом препоручујемо:

• преднизолон у дози од 1 мг / кгг до потпуне ремисије (протеинурија <0,3 г / дан) најмање 6-8 недеља;
• у року од 8 недеља од ремисије развија се код 50% пацијената, током 12-16 недеља - код 60-80% пацијената. Ако долази делимичну ремисију (протеинурија <2.0-3.0 г / дан, али> 0.3 г / дан), третман минималних промена гломеруларне (Липоид нефроза) настави чак и за 6 недеља или више, онда транзиција ка узимајући лек сваког другог дана са пада од 0,2-0,4 мг / кг сваког мјесеца током 48 сати. У 20-40% пацијената, касније се развијају релапси;
• ако нема ремисије, препоручује се преднисолону да стално пада дозе у целини у трајању од 4-6 месеци, а тек након тога се сматра пацијентом отпорним на кортикостероиде.

Код пацијената старијих од 65 година који имају висок ризик од нежељених ефеката стероидних терапија и релативно низак ризик од рецидива, смањују дозе и укидају преднизолон брже. Са развојем тешких компликација стероидне терапије треба брзо отказати лек.

Код деце се препоручује преднизолон [60 мг / м ²  телесне површине, или 2-3 мг / (кгхсут), максимум 80-100 мг / дан]. Ова доза се даје до времена ремисије (без протеинурије у трајању од најмање 3 дана) која се јавља код 90% пацијената током прве 4 недеље терапије, а затим узимање преднизолона сваког другог дана.

Када контраиндикације за високим дозама кортикостероида (нпр, дијабетес, кардиоваскуларне болести, тешка дислипидемија, артериосклероза облитеранс, периферну васкуларну болест, ментални поремећаји, остеопороза, итд), лечење минималних промена у гломерула (Липоид нефрозу) почињу циклофосфамид [2 мг / кгхсут)] или хлорамбуцил [0,15 мг / (кгхсут)] које може довести до ремисије у трајању од 8-12 недеља са уринарним инфекцијама. Ефикасност овог приступа потврђена је код одраслих и старијих пацијената.

Лечење релапса

• Лечење фирст релапсе нефротски синдром изведено према истим правилима као у болести: преднисолоне администрира у дози од 1 мг / кгхсут) за одрасле и 60 мг / м ² / дан за децу у развоју ремисије. Затим се доза постепено смањује и прелази на узимање преднисолона сваког дана (40 мг / м ²  48 сати за дјецу и 0,75 мг / кг у току 48 сати за одрасле особе), у трајању још 4 недеље.
• Код честих релапса или стероидне зависности или изговараних нежељених ефеката глукокортикоида (хиперкортикоза), прописују се цитостатици (смањују дозе преднизолона). Уобичајено се употребљавају алкатизујуће цитотоксичне лекове у трајању од 12 недеља (период мањи него у другим морфолошким варијантама); док око 2/3 стероидно зависних пацијената остају у ремисији 2 године. Дуготрајно лечење минималних промена у гломерулима (липоидна нефроза) са цитостатиком повећава не само вероватноћу развоја и трајања ремисије, већ и ризика од озбиљних нежељених ефеката.
• Са настављеним релапсом, не препоручује се премештање цитотоксичних лекова, јер су токсични ефекти кумулативни. Ако нема екпресс хиперцортисолисм опет применити кортикостероиде: прво у форми импулса метилпреднизолон (10-15 мг / кг интравенски 3 дана заредом), а затим орал преднисолоне [0,5 мг / кгхсут)] при стварању ремисије. Овај режим смањује ризик од компликација терапије кортикостероидима. Уколико развој хиперцортисолисм након постизања ремисије коришћења глукокортикоиде примењују циклоспорин у почетној дози од 5 мг / кгхсут). Одржавајући ремисију 12 месеци 6- доза циклоспорина почињу лагано смањење (25% свака два месеца) за одређивање минималне дозе одржавања [обично најмање око 2.5-3 мг / кгхсут)]. У сваком случају, након 2 године терапије, пожељно је да се циклоспорин откаже због ризика од нефротоксичности.

У поређењу са децом одрасли реагују на глукокортикоиде спорије и мање у процентима. Комплетна ремиссион нефротског синдрома код 90% деце се јавља у првих 4 недеље лечења, док код одраслих само у 50-60% - током 8 недеља и 80% током 16 недеља терапије. Ово се објашњава разлике у режимима лечења деце и одраслих, нарочито вишим дозама глукокортикоида код деце (2-3 пута по 1 кг телесне тежине).

Истовремено, ризик од поновног појаве код одраслих је мањи него код деце, што је очигледно повезано са дужим почетним периодом лечења. Утврђено је да дужи почетни третман минималних промена у гломерулима (липоидна нефроза) са глукокортикоидима, дуже је ремисија.

Ризик од отказивања бубрега код деце је минималан, али код пацијената старијих од 60 година у 14% случајева развија се хронична бубрежна инсуфицијенција.

Када стероида отпор дошло током прве епизоде или текуће, примењено цитостатици (у року од 2-3 месеци) или циклоспорин А - на горњој шеми. Треба напоменути да пацијенти са морфолошки дијагнозом МИ који не испуњавају на прилично дуготрајног лечења минималних гломеруларних промена (Липоид нефроза) са високим дозама преднисоне, у поновљеним биопсија, пре или касније открити фокалне сегментни гломерулосклерозе, који захтева посебан терапијски приступ. Према томе, у лечењу пацијената са симптомима уринирања, треба имати на уму следеће одредбе:

• Ризик од компликација нефротског синдрома код одраслих и посебно старијих пацијената је већи него код деце.
• Стандардни 6-8 недељни третман са преднизолоном даје ремисију у само пола одраслих пацијената са МИ.
• Наставак терапије до 12-16 недеља узрокује ремисију код већине пацијената.
• Са контраиндикацијама на стероидну терапију, лечење почиње са цитостатиком.
• Уз често понављајући курс или стероидну зависност, користе се цитостатици или циклоспорин.