Миома материце

Миома утерус је бенигни зависни тумор који се развија из мишићног слоја утеруса.

Тумор се састоји од глатких мишићних влакана са везивним ткивом. Мишићно ткиво је паренхима тумора, а везивно ткиво је стром. Развој тумора ове врсте прати апсолутна или релативна хиперестрогенија.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Епидемиологија

Ово је један од најчешћих тумора женских гениталних органа. Детектује се код 10-27% гинеколошких болесника, а за превентивне прегледе, први пут се налази у 1-5% испитаника.

Након 50 година, миома се развија у 20% - 80% жена.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Узроци фиброиди утеруса

Тачан узрок развоја фиброида материце је нејасан. Ипак, претпоставља се улога хормонске неравнотеже, гојазности и генетске предиспозиције у развоју болести.

[23], [24], [25], [26]

Симптоми фиброиди утеруса

Мио материце има веома полиморфне симптоме и зависи од старосне доби пацијента, трајања болести, локализације и величине тумора, његовог морфогенетског типа, а такође прате гениталне и екстгениталне болести. У 42% случајева, тумори већ дуже време настају асимптоматски.

Ризик од малигне трансформације фиброида материце је прилично низак - у опсегу од 0,25-0,75% (у постменопавзи - 2,6-3,7%). Истовремено, ове неоплазме се често комбинују са раком ендометријума (4-37%), млечним жлездама (1,3-5,7%), панкреасом (до 16,5%).

Симптоми имају блиску везу са локацијом миоматозног чвора, његовом величином и стопама раста тумора. Први симптоми матерничких фиброида у већини случајева чине се у периоду од тридесет пет до четрдесет година, с обзиром да је у овом периоду производња сексуалних хормона у телу почела да се смањује. У раним фазама, неки облици болести могу бити асимптоматски.

Главне карактеристике:

• крварење у материци;
• обилне и продужене периоде;
• повлачење и притисак бол у доњем делу стомака;
• зрацење болова у лумбалној регији, доњи удови;
• често мокрење;
• констипација;
• вруће флусхе;
• анемија.
• бол,
• крварење,
• повреда функције суседних органа,
• раст тумора.

Честе потребе за уринирањем се јављају ако се раст тумора деси према мокраћном бешику, компресујући га. Запет је повезан са растом тумора у правцу ректума, због чега се њен лумен стисне и задржава столице. Такође треба обратити пажњу на то који су симптоми миома утеруса секундарни. Они су вртоглавица, главобоља и опште погоршање здравља, често повезана са анемијом последица смањења хемоглобина и црвених крвних ћелија, може омети боли, и нелагодност и бол може доћи путем сексуалног контакта.

Бол

По правилу, бол је локализована у доњем делу стомака и доњем леђима. Стални бол за болове прати субперитонеални миома и изазива дилатација перитонеума и / или компресија карличног плексуса карлице. Често изражени дуготрајни болови повезани су са брзим растом тумора. Акутни болови настају, пре свега, у повреди снабдијевања крви тумору, чија прогресија може довести до развоја клиничке слике акутног абдомена. Грчеви приликом менструације прате субмукозну локализацију тумора и указују на рецепт на патолошком процесу. У исто бол времена код пацијената са материце миом пацијената може бити последица болести других органа или система: циститис, колитис, ендометриоза, запаљење материце апендикса, неуритис различитог порекла и друго.

Крварење

Крварење је најчешћи знак фиброида материце. Обилна и продужена менструација (менорагија) су карактеристична за субмукозну локализацију тумора. Порекло њиховог пада због материце тон, повећање менструацију површине, као и карактеристике васкуларне структуре, снабдевање субмукозне фиброзе (изгубила у ових пловила адвентиције, што повећава њихову пропустљивост и истовремено смањује контрактилно активност васкуларне интегритета под злоупотребе). Ациклични утеруса крварење (метрорагија) су чешћи код интрамускуларне и субперитонеал локализације тумора, али најчешћи узрок њих односе патолошке промене у ендометријума.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Кршење функције суседних органа

Промена функције суседних органа се посматра, по правилу, у случају субперитонеалне, цервикалне и интермускуларне локализације чворова и / или релативно велике величине тумора. Чворови налазе антериор у материцу, стављају притисак на уринарни тракт и омогући поремећаја отежано мокрење са каснијим формирању хидроуретер, хидронефрозом и пијелонефритисом; Тумори на костима компликују чин дефекације. Међутим, у неким случајевима узрок кршења функције суседних органа може бити мали утерални миом; Ова чињеница се објашњава заједнички нерватура механизма, крви и лимфе сексуалних и мокраћних система код жена, као и анатомских и ембриона односа између власти тих система.

Раст тумора

Раст фиброида материце често одређује клинички ток болести. Генерално, раст тумора је спор, али истовремено постоји и брз пораст величине тумора. Под брзим растом неоплазме подразумијева се повећање његових параметара у току године или краће вријеме за количину која одговара трудноћи у трајању од 5 недјеља. Разлози за брз раст тумора могу бити убрзани процеси пролиферације туморског ткива, малигне трансформације. Повећање величине материце је могуће са развојем едема чвора због кршења снабдевања крвљу.

Субмуцоус утерине миома

Један од најчешћих знакова формирања субмуцозних фиброида је крварење материце. Они се могу посматрати у процесу менструације, иу периоду између њих. Током менструације може доћи до болова са грчевим карактером. И само у врло ријетким случајевима не може се показати. Количина додељене крви нема никакву везу с величином чворова. Такође садржану субмукозалних фиброиди укључују анемичног стање пацијента, коју карактерише општа слабост, бледа кожа, повезана са тешким губитком крви као током менструације, као и између њих.

Обрасци

Миома материце се може класификовати хистолошком структуром, морфогенетским типом, као и бројем и местом миоматозних чворова.

Према хистолошкој структури тумора, тумори, који се првенствено развијају из мишићног ткива, се излучују: сами миома; фибромиома - тумор везивног ткива; фибраденомом - тумор углавном жлезног ткива.

Према морфогенетском типу, зависно од функционалног стања мишићних елемената, разликује се:

• једноставна (бенигна мишићна хиперплазија, митоза одсутан);
• пролиферирајуће (туморске ћелије задржавају своју нормалну структуру, али у поређењу са једноставном миомом материце, број њих по јединичној површини је знатно већи, број митоза не прелази 25%);
• пре-саркоми (тумори са присуством вишеструких жаришта пролиферације миогених елемената са појавама атипије, број митоза достигне 75%).

Локализацијом миоматичних чворова разликују се следећи типови:

• подвучени - фокуси се налазе углавном под перитонеумом на површини материце;
• интрамурално - са распоредом чворова у дебљини миометријума;
• субмукозни или субмукозни - са миоматским чворовима локализованим под ендометријумом и поремећањем облика утералне шупљине;
• интрапигаментарни - фокуси који се налазе у дебљини широког лигамента материце, мењају топографију утералних судова и уретера;
• Цервикел карактеришу ниска локација неоплазма на врату и утеринском истхмусу.

Миоматични чворови нису адекватно опремљени крвним судовима, од којих већина пролази кроз капсуле везивног ткива.

Степен развоја пловила зависи од локације чворова. Интрамурални чворови имају изразито васкуларни педицле; суберозални чворови лоше опремљени крвним судовима; субмуцозни чворови васкуларног педикла не. Директно у миоматозним чворовима су крвне линије, слабо распоређене, а у њима нема адвентитије. Све ово доводи до некробиотичких процеса у тумору, стазу, варикозној вазодилатацији, тромбози, хеморагијским инфарктима.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Компликације и посљедице

Компликације повезане са оштећеном циркулацијом крви у подручју тумора праћене су у већини случајева клиником акутног инфламаторног процеса до развоја акутне абдоминалне слике.

1. Едема. Чворови су мекани, на брушени, мокри са "ласкавом хомогеном површином. Везивно ткиво и мишићни елементи се померају подмлађивањем течности и пролазе кроз дегенеративне промјене. Исти процеси се јављају у зидовима посуда. Најчешће, едем је подвргнут интерстицијалним фиброидима. Када се едеми напредују, развијају се шупљине испуњене течностима. Мишићна влакна пролазе кроз регенерацију хијалина. Уз отицање чвора, хиалинизује се и даљи кршења њене исхране. Такве неоплазме називају се цистичном.
2. Некроза чворова. Уочава се у 6,8-16% случајева. Најчешће се примећује у подгрупним и субмуцозним чворовима, нарочито током трудноће иу постпартумном периоду. Сува, мокра и црвена некроза. Са сувом (коагулативном) некрозом, ткиво се губи, шупљине се формирају у подручјима некрозе. Ове промене се јављају углавном у периоду менопаузе. Код влажне некрозе, омекшавање и влажна некроза се примећују формирањем рацемних шупљина испуњених некротичним ткивом. Црвена некроза (хеморагични инфаркт) често се развија током трудноће и интрамуралних миома. Чвор постаје црвене или смеђе-црвене, меке конзистенције са мирисом труљене рибе. Микроскопски - проширење и тромбоза вена са феноменом хемолизе крви. Клиничке манифестације некрозе чворова - тешки бол у доњем делу стомака, понекад грчеви, подизање телесне температуре, мрзлица.
3. Инфекција чворова, суппуратион и апсцеса. Ове промене се често јављају на основу некрозе субмуцозних чворова услед узлазне инфекције. Постоје сличне промене у подвученим и интрамуралним чворовима - хематогени пут. Најчешћи узроци су стрепто-, стафилококи и Е. Цоли. Симптоми са суппуратион чвора манифестују грозница, мрзлица, промене у општем стању, нижи болови у абдомену.
4. Одлагање соли у чворовима. Уочавају се у фокусима који су подвргнути секундарним променама. Импрегниране соли фосфорне киселине, карбоната и сулфата. Ови налази се често посматрају на површини тумора, што ствара камениту густину оквира. Могуће је и потпуна калцификација тумора.
5. Мучна трансформација. Откриване су миксоматске промјене. Тумор има желе изглед који изгледа са масивним прозирним жућкастим омотачима.
6. Атрофија чворова. Одређено је поступно затезање и смањење тумора. Најчешће се такве промене јављају у периоду менопаузе. Атрофија је такође могуће с кастрацијом или са третманом андрогена.
7. Често постоји хиперплазија ендометријума различитих врста. Цистична жлезда хиперплазија ендометријума је наведено у 4% базалне хиперплазије - 3,6% и атипична фокална аденоматосис - 1,8% и полипоза ендометријума - у 10% случајева. Према Иа В. В. Бокхман (1985), атипична хиперплазија је забележена у 5,5%, аденокарцином у 1,6% случајева.

[39], [40], [41]

Дијагностика фиброиди утеруса

Анамнеза. Карактеристична је старост пацијената, јер се миом материце дешава чешће у активном репродуктивном добу, пременопауза; повреда менструалне функције, синдрома бола, знака компресије суседних органа.

Гинеколошки статус. Приликом испитивања грлића материце неопходно је искључити присуство цервикалних чворова, цервикита, цервикалне болести и колпоскопије.

Код цервикалног миома одређује се померање спољног грла, повећање величине грлића, компактност и деформација.

Када вагинални преглед треба обратити пажњу на покретљивост и величину врата, величину, конзистенцију и карактеристике површине материце. Да би се разјаснила локализација чворова, неопходно је обратити пажњу на стање лигаментног апарата, на локацију додавача.

Ултразвучна дијагноза помаже у прецизном идентификовању тумора, његовој локацији, величини, као и диференцијацији чворова миома из тумора јајника и других процеса у малој карлици. Савремени принципи дијагнозе фиброида материце омогућавају одређивање запремине материце током ултразвучног прегледа, јер овај индикатор најчешће објективно одражава праве димензије тумора.

Величина материце за објективни и ултразвучни преглед

Менструација (нед)	Трајање концепције (седмице)	Дужина (мм)	Ширина (мм)	Антеропостериорна величина (мм)	Запремина (мм 2 )
5	3	71	50	40	74,000
6тх	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119,000
8тх	6тх	99	74	52	152,000
9тх	7	106	78	55	1 С3,000
10	8тх	112	83	58	229 000
11тх	9тх	118	39	62	287 000
12тх	10	122	95	66	342 000
13тх	11тх	135	102	70	365000

Имагинг магнетне резонанце код пацијената са миомом и ендометриозом доприноси утврђивању локализације чворова, укључујући и цервикалне и успостављање дегенеративних промјена. Са подземелним чворовима, могуће је одредити "ногу" чвора, њен центрипетални раст. Поред тога, јасна слика о односу на шупљину и зидове материце, суседне жаришне капсуле.

Важна улога међу дијагностичким методама припада инвазивним методама испитивања, као што су: звучање утеруса, хистероскопија и дијагностичка киретажа утералне шупљине.

Звук. Са интрамуралним и субмуцозним чворовима, утерална шупљина је увећана, а протрчавање утералних зидова откривено је у присуству субмуцозних чворова.

Дијагностичка киретажа. Извршава се за дијагнозу промјена у стању ендометријума: фаза менструалног циклуса, полипоза и канцер. У пракси, за искључивање рака грлића матернице, изводи се посебна дијагностичка киретажа слузокоже материце и цервикалног канала.

Пробирање и посебно стругање материце са миоом су опасне због могућности инфекције у чворовима и нарушавања интегритета субмукозних чворова. С обзиром на горенаведено, препоручљиво је уобичајено користити хистероскопију.

Хистеросцопи. Користи се за дијагнозу субмуцозних чворова и одређује стање ендометријума.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Третман фиброиди утеруса

Тактика пасивног медицинског надзора пацијената треба искључити.

Третман миоми материце зависи од симптома, величина, број и локација фиброиди, жели да задржи репродуктивне функције пацијента, старост, присуство истовремених болести, а патолошке карактеристике Морфогенеза тумора фоци локализација.

Патогенетски поткрепљени концепт третмана је комбиновани ефекат - хируршки и медикаментни. Због тога, упркос појављивању нових оперативних технологија (употреба ендоскопских техника, ласера, електро- и криохирургије), хормонска терапија није изгубила свој значај. Циљ конзервативног лечења је смањење тежине клиничких симптома и / или величине лезије. У ову сврху сада се широко користе гестагени, андрогени, антиандрогени, гонадотропин-релеасинг хормонски агонисти (а-ХХ-РГ).

Агонисти Гн-РГ (золадек) се препоручују пацијентима као преоперативни препарати у циљу:

• смањење обима тумора и стварање повољних услова за хируршку интервенцију;
• смањење процењеног интраоперативног губитка крви.

Индикације за хируршки третман пацијената су:

• велике величине тумора (преко 14 недеља гестације);
• субмукозна неоплазма, праћена дуготрајном и опсежном менструацијом, анемијом;
• брз раст тумора;
• субперитонеалне фиброиде на танкој бази (на "педицу"); ови тумори су повезани са високим ризиком од торзије базе чвора и накнадног развоја његове некрозе;
• некроза миоматозног чвора;
• повреда функције суседних органа;
• Моменат материце материце, локализован у вагини;
• комбинација неоплазма са другим болестима гениталија које захтевају хируршку интервенцију;
• неплодност (у оним случајевима када је коначно доказано да је узрок неплодности утерални миом).

Хируршки третман је подељен на радикалне, полу-радикалне и конзервативне. Према природи приступа карличним органима, операције се деле на абдоминални и вагинални. Обим хируршке интервенције зависи од старости пацијента, истовремених гинеколошких обољења (стање ендометријума, материце, јајника, јајовода), репродуктивне функције.

Радикалне операције укључују:

• екстирпација материце;
• ампутацијски материце са прекомерном тежином.

Полу радикалним операцијама, након чега се задржава менструални период, али нема репродуктивне функције жене, може се класификовати:

• прекид материце;
• висока ампутација материце.

За конзервативну:

• енуклеација чворова (конзервативна миомектомија);
• уклањање субмуцозних чворова.

Младе жене које желе да сачувају репродуктивну функцију добијају конзервативну мојомектомију. Конзервативна миомектомија са подвргнутим туморским аранжманом обавља се у лапароскопском и квадроретичком смислу. Са субмукозном локализацијом тумора, миомектомија се може извести хистерозоректоскопијом.

Терапија зрачењем фиброида материце има, у главном, историјски значај.

Индикације за постављање радиотерапије су немогућност коришћења хируршког и хормонског лечења.

Ефективност радиотерапије је због искључења функције јајника и манифестује се смањењем величине тумора, престанком крварења.