Отворите повреде и трауму бешике

Информације о учесталости отворених (продорних повреда) оштећења бешике су прилично контрадикторне. Према разним ауторима, отворене повреде и трауме бешике су испуњени у 0,3-26% рањеника и повређених. Током Великом отаџбинском рату од отворених повреда (рана) од бешике догодила у 6,4% повреда у области карлице, 24,1% - у стомаку, и 19,3% - међу људима са рана урогениталног органа.

Интраперитонеалне ране чиниле су 27,2% свих рана бешике, а међу њима је изоловано само 13,8%. Најчешће су интраперитонеалне ране комбиноване са оштећењем црева. Екстраперитонеалне ране забележене су у 72,8% случајева, од којих је 32,8% изолованих.

Прецизни подаци о броју ранама од метака у комбинацији бешике током борбених операција у модерним локалним војних сукоба није због тога, да узме у обзир углавном у статистичким извештајима у групи ударцем у стомак, а често се не дијагностикује. Међутим, према неким ауторима, овај индикатор је очигледно повећан као развој војне опреме, наоружања и нивоа мјера медицинске евакуације. Ране бешике су класификоване као тешке повреде.

Фактори који одређују тежину рана бешике комбиноване:

• врста повреда (метак, фрагментација, мине-експлозивне ране);
• функционално стање генитоуринарних органа у тренутку повреде (на пример, степен пуњења мокраћне бешике са урином);
• природа оштећења (интраперитонеална или екстраперитонеална);
• редослед проласка ранијих пројектила кроз ткива и органе;
• повезане повреде и болести.

По природи, комбиноване ране бешике су једнократне или вишеструке.

Главне групе са различитим варијантама рана генито-уринарних органа.

• простата;
• задњи део уретре;
• уретере;
• генитални органи;
• повреде других органа абдомена и карлице (танак, пјеван ректум)
• органи других анатомских региона (глава, кичма, врат, грудни кош, абдомен, удови).

Рањене ране ректума и бешике у односу на перитонеум су подељене на интра- и екстраперитонеалне лезије или њихове комбинације (помешане).

Врсте пуцњавих рана бешике у смислу тежине:

• изузетно тешка:
• тежак;
• средњих година;
• светло.

Врсте оштећења у зависности од локације канала ране:

• тангенцијални;
• цросс-цуттинг;
• слепи.

Локализација рана бешике:

• предњи зид;
• задњи зид;
• бочни зид;
• вержушка;
• дно;
• врат бешике;
• Троугао бешике.

Присуство компликација:

• Компликовано:
  • шок;
  • губитак крви;
  • перитонитис;
  • уринарна инфилтрација;
  • уринарни флегмон;
  • уросепсис.
• Некомплицирано.

[1], [2], [3]

Шта узрокује отворене повреде и трауму бешике?

Механизам траума отворених повреда и повреда бешике

У миру, чешћи стаб и сласх отворене повреде, укључујући као резултат фрагмената повредама бешике у прелома карлице, па ненамерно оштећења током хируршких интервенција (херниотоми, нарочито када клизна хернију садржи зид бешике, порођајни и гинеколошке операције, екстирпација ректума). У рату, отворена повреда мокраћне бешике у већини случајева, хицем из ватреног оружја - пуцња или гелера.

Када су повређени модерним брзим рањивим елементима који поседују велику кинетичку енергију, поред њихове директне акције могуће је индиректно оштећење услед бочног удара пројектила рањавања и притиска привремене пулсирајуће шупљине.

Патолошка анатомија отворених повреда и трауме бешике

Патолошке промене зависе од калибра, дизајн, тежина и лета брзина рањавање пројектил енергије пренос карактер (директних и индиректних акција), степен пуњења бешике, удаљеност од ткива ране канала и других фактора. Рана канал у текућим ретко праволинијски ране због нестабилних пројектила лета рањено у ткивима: о трошку расељавања ткива, компресије канала хематом, едем, мокраћне инфилтрације.

На подручју канала ране превладавају нетротичне и деструктивне промјене. У наредних неколико сати након повреда околног ткива настаје трауматични едема, погоршава микроциркулацију, доприносећи са развојем мокраћних инфилтрације секундарног некрозе и гнојни компликација.

Патолошке промене у отвореним повреда (за разлику од приватне) испољава још већу тежину због екстензивног оштећења кости и меких ткива, комбинације повреде бешике и ректума, или других делова црева, инфекције ткива након повреде, укључујући и анаеробних флоре. Ово доводи до раног развоја перитонитиса, карличног флегмона, остеомиелитиса са слабо израженом тенденцијом да се разликује упалним процесом.

Употреба ватреног оружја са брзим рањавањем граната довела је до неких особина оштећења. Интраперитонеалне и мешовите ране чине 50% свих рана бешике. Повећана је учесталост тешког шока и великог губитка крви. Вишеструко уништавање карличних органа, обилно губитак крви у више од 85% рањеника узрокује трауматски шок.

Ове карактеристике савремене ране бешике знатно компликује дијагнозу, повећан обим и сложеност хируршке процедуре су направили их витални и истовремено отуђити прилику да изврши операцију због потребе за реанимацију и антисхоцк мера.

Симптоми отворених повреда и повреда бешике

Главни симптоми оштећења отворене бешике су слични онима са затвореним повредама. Највероватнији симптом, карактеристичан за отворене повреде свих уринарних тракта, је излучивање урина из ране. Хематурија се налази у скоро 95% случајева.

Симптоми повреде бешике у првим сатима након повреде састоје се од знакова опште природе, симптома оштећења интра-перитонеалних органа, карличних костију и бешике. Најчешћи знаци опште природе су колапс и шок. Готово 40% рањеника иде на сцену квалификоване помоћи у шок ИИИ степену или терминалу.

Симптоми повезани са оштећењем трбушне дупље, укључују бол око стомака, напетост мишића предњег трбушног зида, оштар бол на палпацији, налаз у косо области стомака удараљке и заосталог предњег зида ректума са својим ручним истраживања.

Са развојем перитонеалних симптома, напетост предњег зида абдомена замјењује се отицањем црева, задржавањем столице и гаса и повраћањем. Перитонитис са пратећим повредама црева јавља се рано и наставља са тешким симптомима, због чега се симптоми повреде бешике често пропусте, а оштећења се дијагностицира само током хируршке интервенције. О комбинованом оштећењу бешике и ректума указује на ослобађање гаса и фекалија урином.

Симптоми повреде бешике - одлагање мокрење, често, тенесмус одаје малу количину или неколико капи урина у одсуству крвавог удараљке дефинисане контуре бешике након дужег интервала између мокрења: хематурија очувану током мокрења и одлив мокраће из ране. Ови клинички знаци повреда мокраћне бешике у неким од рањених у раним јутарњим сатима не откривају, или су поравнати манифестације шока и губитка крви.

Када су комбиноване интраперитонеалне повреде бешике и црева, бол се шири по абдомену и симптоми иритације перитонеума откривени су само код 65% рањеника. Са истим фреквенцији перитонеална знакови показују и ектраперитонеал повреде, у комбинацији са оштећењем карличном кости, а самим тим и диференцијалну дијагнозу екстра и интраабдоминалне повреде је практично немогуће без посебних метода испитивања.

Хематурија, умањена мокрење и урин од ране су одвојено или у разним комбинацијама састали у 75% повреда, укључујући готово све ектраперитонеал или помешани са ране 60% - 50% и интраперитонеалне - Бруисес бешике.

У тешким комбинованим повредама у клиничкој слици доминирају симптоми трауматског хеморагични шок, симптоми унутрашњег крварења и повреде абдомена, карлице и другим органима, маскирање клиничке манифестације повреде бешике.

Компликације отворених повреда и повреда бешике

Након квалификованог лечења, компликације су ријетке. То укључује инфекције уринарног тракта, апсцес, перитонитис. У случајевима трауме у врату бешике, могуће је уринарну инконтиненцију.

[4], [5]

Дијагноза отворених повреда и повреда бешике

Дијагноза са убодним и инцизираним ранама бешике није фундаментално другачија од оних са затвореним повредама. Када ране и употреба инструменталних метода радиолошке дијагностике ограниченим условима које пружају хируршке бригу за ратник озбиљности стања и потребе да се обављају операције често довољно за здравствено (унутрашњег крварења ет ал.).

У том смислу, главни дијагностички поступак у периоду Великој Отечественној војни - бешике катетеризација врши у 30,5% рањеника са интраперитонеално и 43,9% - ектраперитонеал повреда бешике. Нешто чешће (у 55% жртава) ова метода се користи у модерним локалним ратовима. Катетеризација је информативна у 75% посматрања његове употребе.

Уколико катетер није могуће добити мокраћу (на продирања катетера у абдоминалну дупљу кљуна), не треба да покуша да опере катетер и бешике: прање течност ће се повећати са обсеменонност абдоминалном комбинованом црева штете објави без увођења значајне јасноћу у дијагностици.

Локализација ране, ток канала ране, природа одвајања ране и макрохематуриа омогућавају да се, на примарном прегледу, сумња на оштећење бешике. Интравенозно увођење индиго кармина, боје урин плавим, омогућава потврђивање излучивања урина из ране.

Дијагностичке методе које се користе у случајевима оштећења отворене бешике се фундаментално не разликују од метода које се користе за дијагнозу њихових затворених лезија.

Водећа улога припада методама дијагнозе зрачења, што омогућава потврђивање оштећења бешике и одређивање њеног карактера. Главни метод за потврђивање оштећења бешике је узастопна (ретроградна) цистографија. Индикације за његово понашање и методологија за имплементацију описане су у одељку о повредама затворених бешика.

Други приступачне и високо поуздан метод дијагностиковања лезије абдоминалне дупље, укључујући интраперитонеално повреде бешике, - ултразвук и парацентезом са проучавању евакуисана течности на примесе крви, урина, жучи и цревног садржаја. Олакшава дијагнозу увођења бешике повреда у њено шупљину раствора метилен плавог или индиго кармин и њих бојењем лапароцентесис евакуисани течношћу.

Лапароцентеза у значајном броју опсервација омогућава избјегавање погрешне лапаротомије у 12%, што доводи до смртоносног одлива крви у условима војног терена током Великог патриотског рата. Ретроградна цистографија, уколико се правилно изведе, омогућава у већини случајева да идентификује рану бешике, да процени њену локализацију и величину, да одреди однос ране до абдоминалне шупљине и усмерене уринарне токове. Међутим, цистографија повреда бешике се користи само код 10-16% жртава. Још ријетко користе екскретиону урографију због ниских информација у шоку. Овај метод, као и цистоскопија, се примарно користи у фази специјализованог уролошког брига за дијагнозу компликација, док се у фази квалификованог хируршког брига дијагностикује лапаротомијом више од 50% рана бешике.

Правовремено препознавање уринарне инфилтрације карличних влакана представља значајне тешкоће због чињенице. Да локална реакција није увек могуће открити, а општа реакција је одсутна или слабо изражена.

Посебно је тешко поставити дијагнозу уринарних брисева у погођеном шоку и губитку крви, у вези са којим се карлични флегмони развијају чешће и теже.

Типично за симптоме шока: спуштање телесне температуре, чести пулсни низак крвни притисак, равнодушност према нечијем стању и други - у комбинацији са симптомима инфилтрације уринарних органа. Пацијенти су немирни, понекад еуфорични се жале на бол и осећај тежине у дубини карлице, жеђи. Даљње погоршање стања, настале 3-5 дана након повреде, манифестује се као знаке септичног стања и због развоја уринарног флегмона, главне компликације екстраперитонеалне оштећења мокраћне бешике. Поклопци коже су бледи, пепео или иктери; апетит је одсутан; језик сув, обложен смеђим премазом, са пукотинама.

На унутрашњој површини бутине појављује се пастозност ткива у ингвиналној регији, перинеуму; кожа ових подручја накнадно добија плаво-љубичаста или жућкаста боја. Уз сврсисходну студију, пронадју се инфилтрирати или гнојни фецес. Робови ране су суви, гранулације су споро, дно ране покривено сивим премазом. Пулс је чест, слабе пуњење. Температура тела је висока, уз мрзовољан и потиснут потење, у будућности, док се сепса развија, смањује се у нормалним условима због неактивности организма. Појава септичких компликација након високог леукоцитозом са леве помак и токсичне гранулација, висока седиментација еритроцита, повећање хипохромну анемију и хипопротеинемија.

Мале карлице апсцеси и остеомијелитис карлица карактеришу постепеног погоршања општег стања, слабости, рекурентне грозницу, знаци токсичности, прогресивног смањења телесне тежине и атрофије скелетних мишића и дегенеративне промене унутрашњих органа.

Дијагноза оштећења отворене бешике често се завршава са интраоперативном ревизијом.

[6], [7],

Лечење отворених повреда и повреда бешике

Третирање рана бешике оперативно. Висина помоћи зависи од врсте и локације штете, компликација и могућности за фазу медицинске његе.

Стандардни приступ третману повреда отворених бешика је хитан операција - ревизија и рестаурација интегритета бешике. Цистостомија, дренажа пери-мехурског ткива и ћелијски простори карлице. Индикације и контраиндикације на операцију, његови основни принципи се не разликују од оних са затвореним оштећењем бешике.

Ако се током операције јавља сумња на перфорацију бешике, врши се интраоперативна цистографија. Мале контуре контрастног материјала нису од великог клиничког значаја: пацијенти су излечени само убацивањем катетера у бешику кроз уретру. Значајне ектраперитонеалне перфорације могу захтевати постављање одвода. Интраперитонеалне перфорације су боље погодне за третман и рестаурацију интегритета бешике, посебно ако су значајне.

Специфичност терапијске тактике у већини отворених лезија бешике је то. Да су ове лезије ријетко изоловане. С тим у вези, ако постоји сумња на комбинацију оштећења органа абдомена, главни оперативни приступ је доња средња лапаротомија.

После ревизије абдоминалних органа и примене абдоминалне фазе, операције почињу да ревидирају бешику. Ово се отвара кроз средњи рез на предњем абдоминалном зиду, процењује се стање његових зидова и дистална уједерална подела. Евалуација интегритета дисталног уретера је важан део операције са продорном траумом до бешике. У ту сврху је могуће користити интравенозни индиго кармин или метилен плаву, ретроградну катетеризацију уретера или интраоперативну ретроградну пиелофафију.

Поред тога, спроведено је нежно третирање неизмењивог зида мишића на месту повреде и вишеслојног шива помоћу апсорбујућих филамента. Ако утичу на уретералне естере или интрамуралне делове уретера, они разматрају могућност њиховог реимплантације.

У тешком истовремену повреде је могуће користити концепт опште трауматологије, тзв контрола штете (контрола штете), која вам омогућава да одложи спровођење реконструктивну хирургију због повреда које не представљају опасност по живот пацијента, стање које је нестабилан.

Главни задатак почетне операције је заустављање крварења, излучивање урина и спречавање заразних и запаљенских компликација.

Када је пацијент у тешком стању, врши се привремена тампонизација карлице како би се зауставило крварење и намеће епицистостомија. Након враћања виталних функција, врши се финална реконструктивна операција на бешику.

Савремени методи ендоскопије пружају могућност непосредног лапароскопског обнављања интегритета бешике у јатрогеном трауму.

Главне одредбе оперативног третмана рањеника у овој категорији, израђене током Великог патриотског рата, још нису изгубиле свој значај.

Главне одредбе хируршког третмана отворених повреда и повреда бешике.

• Дисекција канала ране да би се створио добар одлив садржаја ране, урина и гнуса; изрезивање некротичног ткива, уклањање страних тела и фрагмената костију. Обавезно уклањање подлеже иностраним тијелима која се налазе близу бешике због чињенице да подржавају његову хроничну запаљење и често се мигрирају унутар бешике како би се формирале камење.
• Приступ бешике је инфериоран, без обзира на локацију канала ране. Обавезно испитивање шупљине бешике и уклањање граната рањеника, фрагмената костију, других страних тела.
• Интраперитонеал рана зашије са апсорбује цатгут или другог материјала у два реда из трбушне дупље, која се оцеди, а ушива чврсто остављајући танку ПВЦ цев за примена антибиотика. Када бруто промени перитонеална дијализа да фракције лечење перитонитиса у карличне шупљине додатно уводи ПВЦ цев са великим бројем отвора са пречником од 1-2 мм. Када се комбинују повреде органа абдоминалне шупљине, примарно се врше одговарајућим интервенцијама према истим принципима као иу одсуству оштећења бешике.
• Расположиве екстраперитонеалне ране бешике су шутоване од спољашњег навоја са двоструком шупљом резом. Ране које се налазе у дну дна, уринарном бешику или врату бешике, су суткане од стране слузнице апсорбујућим материјалом. Ако је немогуће покрити рану таквом локализацијом, његове ивице се споје и одводе доводе споља.
• Урин из бешике уклања се кроз епицистостом, који се поставља у близини врха и шутира до мишића и апонеурозе са нитима катгута. Са великим ранама и потешкоћама у њиховој сутуре епицистостомији допуњује се активном аспирацијом урина.
• Дренажа карлице ткива, дала свој инфекције након повреда и веће учесталости удружених повреда црева, у већини случајева обавља коришћењем рану канала, супрапубични аццесс метод Буиалски-МцВхортер или Купријанов. Када се комбинује ректално оштећење за спречавање фазона есопхагеалног урина у уринима, најефикаснија је примена неприродног ануса сигмоидном дебелом цреву.
• Када се комбинују ране бешике придају велики значај да изврши низ одређених оперативних интервенција (заустављање крварења, хируршких интервенција у трбушној дупљи, карличне шупљине санације и шивењем хируршког лечења рана цистостоми мокраћне бешике). Непоштовање овог принципа компликује хируршки третман и један је од главних фактора ризика за инфекцију ране.

Третман жртава са повредама бешике на бојном пољу и стадијима медицинске евакуације организован је на следећи начин. Прва медицинска помоћ:

• примена асептичног облога ране;
• имобилизација у преломима карличних костију и велико оштећење меких ткива;
• администрирање анестетика из шприцеве;
• употреба антибиотика широког спектра;
• главна евакуација у лажној позицији.

Прва медицинска помоћ:

• контрола и корекција прелива;
• привремено заустављање крварења са тампонадом или преклапањем
• стезање на посуду за крварење: о давање антибиотика у ткива око ране и интрамускуларно;
• администрирање тетанусног токсоида и тетанусног токсоида;
• проводе анти-шок и терапију трансфузијом инфузије како би се припремили за евакуацију.

У савременим војним сукобима, сви рањени људи са комбинованим повредама бешике и карличних костију дужни су да изврше интраокуларну блокаду Новоцена према Схколниковим и Селивановим.

Квалификована хируршка нега укључује хируршки третман ране, коначну зауставу крварења, операцију на бешику и друге органе, узимајући у обзир горе наведене принципе.

Модерн мулти-компонентни општа анестезија омогућује да обављају послове за здравље (континуирани крварење, оштећење унутрашњих органа, укључујући повреде бешике, ет ал.) Рањени у шоку док обављају антисхоцк терапију.

На сцени специјализоване бриге за рањенике примио праћења негу и корекцију компликација нонхеалинг фистула, уринарног пруге, акутне и хроничне карличне апсцесе и остеомијелитис влакана карличне кости.

Третман компликација оштећења бешике захтева избор индивидуални приступ за хируршком лечењу рана гнојних и чирева дренажу: пажљиво исецање ожиљка и мобилизацију зида жучне кесе, велики број посматрања - употреба мишићних режњева на васкуларни Педицле за затварање не оздрављења фистула.

У лечењу гнојних-септичких компликација, широко се користе антибиотици, имуностимуланти. Трансфузија протеинских раствора. Компоненте крви, различите физиотерапеутске методе.

Исходи повреда бешике одређени су благовременошћу хируршке интервенције. Рано излучивање урина, одводјење дренаже, правилан и благовремени третман коштаног ткива и ректалних рана може знатно смањити смртност ове тешке категорије рањеника.