Пукнути бубрег

Кршење анатомског интегритета - пуцање бубрега - са делимичном или потпуном дисфункцијом овог најважнијег унутрашњег органа представља животно опасно стање.

Епидемиологија

Према статистикама, оштећење бубрега прати најмање 10% свих значајних повреда стомака, а преваленција њихове руптуре је 3-3,25%. У 90-95% случајева повреда бубрега је затворена, а најчешћи узрок (преко 60%) је саобраћајна несрећа.

Следи пуцање бубрега у кататрауми (43%) и као резултат различитих спортских повреда (11%).

Према страним изворима, пуцање бубрега код деце у 30% случајева настаје услед несреће (у 13% - као пешаци); у 28% - због тупе трауме при паду током вожње бицикла; у 8% - за падове и модрице на игралиштима и спортским теренима.

Узроци пукнути бубрег

Најчешћи узроци оштећења бубрега који доводе до његовог пукнућа повезани су са затвореном повредом, укључујући спорт: пукнуће бубрега може настати услед ударца (директног тупог) у горњи део стомака, бочне, средње или доње леђа, доњи део грудног коша; од удара током кататрауме (пад са висине); од хиперкомпресије у несрећи итд.

Траума може продирати из убода ножем или из ватреног оружја са обилним крварењем, узрокујући смрт пукнућем бубрега или фатално оштећење других паренхимских органа.[1]

Иатрогени узроци укључују компликације због операција и поступака као што су биопсија бубрега и литотрипсија ударног таласа (дробљење бубрежних каменаца).

Атрауматска спонтана или спонтана руптура бубрега је ретка и, како кажу стручњаци, може се изазвати пукнућем било које неоплазме у бубрегу, на пример, прогресивном малигном хипернефромом,  бубрежним ангиолипомом  (бенигни мезенхимални тумор),  [2]као и пукнућем циста бубрега праћена крварењем  . [3]

Фактори ризика

Фактори који су делимично одговорни за повећани ризик од пукнућа бубрега су:

• детињство (због нижег положаја бубрега у односу на ребра и малог обима масног ткива које окружује бубрег);
• абнормалности у развоју бубрега ;
• кршење положаја органа -  нефроптоза (пролапс бубрега) ;
• присуство неоплазми у бубрезима;
• патолошке промене повезане са великом појединачном цистом и  полицистичном болешћу бубрега ; [4], [5]
• низ болести и урођених синдрома са компликацијама у облику  бубрежне хидронефрозе ;
• уролитијаза која доводи до зачепљења уринарног тракта;
• анеуризма артерија бубрега;
• аутоимуне болести везивног ткива. [6]

Патогенеза

Ребра, трбушни и леђни мишићи, као и носећи систем фасције и околно масно ткиво, добро штите бубреге. Али истовремено, њихови доњи полови се налазе испод КСИИ ребара, а ово је најрањивије подручје бубрега када се удари или спусти.

Патофизиологија кидања код таквих повреда састоји се у компресији и померању органа, као и у силама успоравања и убрзања. Делују на различите начине, на пример, силе убрзања могу проузроковати кретање бубрега и „судар“ са ребрима или попречним процесима пршљенова (Т12-Л3). Компресивни ефекат када је бубрег компримован је због наглог повећања притиска - интралуминалног и у систему акумулације урина. [7]

А код тумора, циста, камења или хидронефрозе, примећују се делимична атрофија кортекса и деструктивне промене у бубрежном паренхиму, стањивање зидова бубрежне капсуле и њено истезање.

Симптоми пукнути бубрег

Први знаци пукнућа бубрега манифестују се  хематуријом  (присуство крви у урину) и сталним боловима у леђима - у лумбалној регији - са напетошћу у лумбалним мишићима. Бол је локализован на десној страни ако постоји руптура десног бубрега, на левој - руптура левог бубрега. А његов интензитет зависи од степена кршења интегритета органа.

Поред тога, симптоми се појављују у облику прогресивног едема (отока) у лумбалној регији (због периреналних крварења и хематома у ретроперитонеалном простору); снижавање крвног притиска; општа слабост и вртоглавица; хладан зној и бледило коже; мучнина и повраћање; грозница; смањење или потпуни престанак излучивања урина. [8]

Где иде урин када пукне бубрег? Због кршења интегритета бубрежне карлице и / или чаша, урин (екстравазација) излази из бубрега и акумулира се у суседном подручју (у периреналним ткивима) и у ретроперитонеалном простору. Улазак урина у периренално масно ткиво доводи до његовог запаљења ћелијском смрћу (липолиза) и њихове замене влакнастим ткивом. Инкапсулирана формација се формира у облику периреналне псеудоцисте - уринома, која такође може да изазове бол и осећај притиска.

Тахикардија, изражена цијаноза, замагљен вид и конфузија у позадини пада крвног притиска указују на развој стања шока.

Према локализацији оштећења, стручњаци идентификују такве врсте прекида као што су:

• руптура капсуле бубрега (цапсула адипоса) - њена танка влакнаста мембрана са делимичним оштећењем кортикалног слоја (и формирање периреналног хематома);
• субкапсуларна руптура бубрега - не утиче на структуру система за складиштење урина (каликсно-карлични комплекс) руптура паренхима бубрега, односно његових унутрашњих ткива;
• руптура паренхима бубрега са оштећењем његових чаша и карлице, праћена тромбозом дела бубрежне артерије;
• сломљена (тотална) руптура бубрега.

Компликације и посљедице

Руптура бубрега може имати компликације и последице у виду:

• секундарно артеријско крварење због стварања псеудоанеуризме или артериовенске фистуле;
• формирање уринарне или хеморагичне цисте бубрега;
• уринарна фистула;
• запаљење перинеалних ткива, што може довести до апсцеса и пиелосепсис;
• фокалне цицатрициалне промене (фиброза) паренхима са развојем опструктивне нефропатије и тешке бубрежне инсуфицијенције;
• посттрауматска хидронефроза;
• исхемија бубрега са нефрогеном хипертензијом;
• секундарни пијелонефритис са  пионефрозом ;
• формирање каменца.

Дијагностика пукнути бубрег

И за трауматичне и за спонтане руптуре бубрега, правовремена дијагноза заснована на снимању органа је веома важна.

Стога, на првом месту - инструментална дијагностика:  рендген бубрега  и излучујућа урографија; Ултразвук бубрега  и рачунарска томографија (ЦТ) са контрастом. [9]

Конвенционална бубрежна ултрасонографија има одређена ограничења, јер њена осетљивост у таквим случајевима није већа од 22%, а паренхимске лезије могу бити изоехогене. Руптура бубрега на ултразвуку показује хетерогену ехогеност на месту оштећења паренхима, хематома и акумулације течне компоненте изван бубрега - у ретроперитонеалном простору. Међутим, ултразвук не може тачно разликовати крв од урина.

Али осетљивост контраста појачаног ултразвука у откривању оштећења бубрега има осетљивост од 63-69% и прилично високу специфичност (преко 90%).

Данас, код акутних повреда бубрега његовом пукнућем, рачунарска томографија (мултиспирална) пружа потпуније анатомске и физиолошке информације.

Снимање магнетне резонанце (МРИ) бубрега  врши се ако постоје вишеструке повреде стомака или ако постоје контраиндикације за примену контрастних медија са ЦТ-ом.

Потребни тестови: анализа урина и ЦБЦ.

Диференцијална дијагноза

Уз помоћ ЦТ-а диференцијална дијагноза се спроводи са повредама других органа трбушне дупље, посебно слезине, панкреаса и јетре.

Третман пукнути бубрег

Тактика лечења пукнутог бубрега одређује се у зависности од степена оштећења органа и стања пацијента, укључујући ниво  хематокрита .

Конзервативни третман се спроводи са мањим оштећењима паренхима. Укључује придржавање одмора у кревету (током две до три недеље) уз праћење виталних знакова и лабораторијске тестове урина и крви; унос калцијум хлорида (орално и ињекционо); ИВ примена системских антибиотика. Наставак крварења захтева трансфузију крви и плазме.

Са погоршањем општег стања, а у случајевима дуже продужене хематурије, понашање ангиоемболизације рендгенском оклузијом  и дренажом хематома је ефикасно , а са екстравазацијом урина - дренажа уринома и, ако је потребно, ендоуролошко стентирање. [10]

Иницијално висок степен оштећења бубрега (утврђује се по пријему пацијента), као и хемодинамска нестабилност и присуство знакова унутрашњег крварења индикација су за хитну хируршку интервенцију: изводи се операција за обнављање бубрега (шивањем суза), хируршко уклањање неживог дела бубрега (ресекција), или када је нетакнут други бубрег - нефректомија (уклањање), чија се учесталост, према неким изворима, креће од 3,5 до 9%. [11]

Више информација у материјалу -  Повреда и оштећење бубрега

Превенција

Мере за спречавање пуцања бубрега могу се сматрати спречавањем повреда које доводе до кршења анатомског интегритета овог органа, као и идентификовањем и лечењем болести које повећавају ризик од оштећења бубрега.

Прогноза

У сваком случају, прогноза зависи од степена оштећења бубрега током његовог пуцања и од благовременог пружања одговарајуће медицинске неге.