Реакције ученика

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Рефлекс светлости

Рефлекс светлости је посредован фоторецепторима ретине и 4 неурона.

1. Први неурон (сензорни) повезује сваку ретину са обе претекталне језгре средњег мозга на нивоу горњег коликулуса. Импулси који се појављују у темпоралној мрежници се изводе помоћу неразрезаних влакана (ипсилатерални оптички пут), који завршавају у ипсилатералном и ретиналном језгру.
2. Други неурон (интеркалиран) повезује свако нуклеус изговора са оба Едингер-Веслпхал језгра. Монокуларни стимулус светлости изазива билатерално симетрично сужење зјенице. Оштећење интеркаларних неурона изазива дисоцијацију реакција на светлост и блиске удаљености у неуросифилису и инсаломама.
3. Трећи неурон (преганглионски мотор) повезује језгро Едингер-Вестпхал са цилијарним чвором. Парасимпатичка влакна иду као дио окуломоторног живца и, улазећи у његову доњу грану, стижу до цилијарног чвора.
4. Четврти неурон (постганглионски мотор) напушта цилиарни чвор и, пролазећи кроз кратке цилијарне живце, инервише сфинктер зенице. Цилиарни чвор се налази у конусу мишића, иза ока. Различита влакна пролазе кроз цилијарни чвор, али само парасимпатика формира синапсу у њој.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Рефлекс апроксимације

Рефлекс на апроксимацију (синкинезија, а не прави рефлекс) активира се када гледамо од удаљеног објекта до блиског. Укључује смјештај, конвергенцију и миозу. Визија није неопходна за рефлекс до апроксимације, и нема клиничких стања у којима је рефлекс светлости присутан, али је одсутност рефлекса у апроксимацији. Упркос чињеници да су коначни путеви рефлекса приближавања и рефлекса светлости идентични (тј. Окуломоторни нерв, цилијални чвор, кратки цилијарни нерви), центар рефлекса приступа није добро схваћен. Могућа су два субнуклеарна утицаја: фронтални и затиљни режњеви. Средишњи центар рефлекса до апроксимације је вероватно лоциран вентрално од претекталног језгра, због чега компресионе лезије, као што су пинеаломе, преференцијално утичу на дорзални интеркалирани неурони рефлекса светлости, штедећи вентрална влакна до последњег.

[13], [14], [15], [16]

Симпатичка инервација ученика

Симпатичка инервација укључује 3 неурона:

1. Неурон првог реда (централног) почиње у задњем хипоталамусу и спушта се, непрекинуто, дуж стабла мозга, све док се не заврши на цилииоспиналном центру Будге у латералној интермедијалној супстанци кичмене мождине између Ц8 и Т2.
2. Неурон другог реда (преганглионски) иде од цилиоспијалног центра до горњег цервикалног чвора. На свом путу је блиско везана за апикалну плеуру, где може бити под утицајем бронхогеног карцинома (Панцоасл тумор) или током операције на врату.
3. Неурон трећег реда (постганглионски) се уздиже дуж унутрашње каротидне артерије пре уласка у кавернозну синапсу, где се повезује са окуларном граном тригеминалног нерва. Симпатетичка влакна допиру до цилијарног тијела и дилатације зјенице кроз назоцилиарни живац и дуги цилијарни живац.

[17], [18], [19]

Аферентни дефекти зеница

Апсолутни аферентни дефект зенице

Апсолутни аферентни зенични дефект (амаротиц пупил) је узрокован потпуним оштећењем оптичког нерва и карактерише га:

• Око на захваћеној страни је слепо. Оба ученика су исте величине. Током стимулације светлости погођеног ока, ниједан од ученика не реагује, али када стимулише нормално око, оба зеница реагују нормално. Рефлекс апроксимације је нормалан за оба ока.

Релативни аферентни зенични дефект

Релативни аферентни зенични дефект (Марцус Гунн ученик) је узрокован непотпуним оштећењем оптичког живца или озбиљним оштећењем мрежњаче, али није узрокован густом катарактом. Клиничке манифестације су сличне амауротичном ученику, али су лакше. Тако, зенице реагују тромо на стимулацију ока пацијента, а нормална је жива. Разлике у реакцијама зјеница на оба ока наглашене су тестом "љуљања свјетиљке", у којем се извор свјетлости преноси из једног ока у друго и назад, узастопно стимулирајући свако око. Прво, стимулишите нормално око, узрокујући стезање оба зеница. Када се светлост пренесе на болно око, оба зеница се шире уместо сужавања. Ово парадоксално ширење зеница као одговор на осветљење настаје зато што експанзија узрокована одбацивањем светла из нормалног ока надмашује сужавање узроковано стимулацијом болног ока.

Када аферентне (сензорне) лезије ученици имају исту величину. Анизокорија (неједнака величина зенице) је резултат лезије еферентног (моторног) нерва, ириса или мишића зјенице.

[20], [21], [22], [23],

Дисоцијација зенских рефлекса на светло и на кратке удаљености

Рефлекс на светло је одсутан или туп, али реакција на апроксимацију је нормална.

Узроци дисоцијације рефлекса зеница на светло и на кратке удаљености

Оне сидед

• дефект афекције
• битцх Адие
• херпес зостер опхтхалмицус
• аберантна регенерација н. Оцуломоториус

Доубле сидед

• неуросипхилис
• дијабетес типа 1
• миотонична дистрофија
• дорзални средњи церебрални синдром Паринауд
• фамилиал амилоидосис
• знцефалит
• хронични алкохолизам

Симптоми

• Умерена птоза (обично 1–2 мм) као резултат Муллер-ове мишићне слабости.
• Благо подизање доњег капка услед слабости доњег праменског мишића.
• Миоз услед несметаног дејства сфинктера зенице, са појавом анизокорије, која се повећава при слабом осветљењу, јер се ученик Хорнера не шири, као упарени.
• Нормална реакција на светлост и приближавање,
• Смањење знојења је ипсилатерално, али само ако је лезија испод горњег цервикалног чвора, јер влакна која инервишу кожу лица иду дуж спољашње цервикалне артерије.
• Хипокромна хетероцхромиа (ирис другачије боје - зјеница Хорнера је лакша) видљива је ако је лезија прирођена или постоји већ дуже вријеме.
• Ученик се полако шири.
• Мање важни симптоми: хиперактивност смјештаја, хипотонија ока и коњуктивна хиперемија.

[24],

Зрачок Аргилл Робертсон

Зове се неуросифилис и карактерише:

• Манифестације су обично билатералне, али асиметричне.
• Ученици су мали, неправилног облика.
• Дисоцијација реакција на светлост и апроксимацију.
• Ученици се веома тешко шире.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Битцх Адие

Ученица Адие (тоник) је узрокована постганглионском денервацијом сфинктера зјенице и цилијарног мишића, могуће због вирусне инфекције. Обично се јавља код младих и унилатералних у 80% случајева.

Симптоми

• Равномерно проширени ученик.
• Рефлекс на светлост је одсутан или летаргичан и комбинован је са црвеним покретима ивице зенице, видљивим у прорезаној лампи.
• При приближавању предмету, зеница реагира полако, а накнадно ширење је такођер споро.
• Смештај може показати сличну тоничност. Дакле, након фиксирања на блиски објект, вријеме рефокусирања на удаљени објект (опуштање цилијарног мишића) се повећава.
• Након дужег времена, ученик може постати мали (“мали стари адие”).

Истовремено у неким случајевима долази до слабљења дубоких тетивних рефлекса (Холмес-Адие синдром) и аутономне дисфункције.

Фармаколошки тестови. Ако је мехолил 2,5% или пилокарпин 0,125% убризган у оба ока, нормална зеница се неће сузити, а погођена зеница ће се сузити због хипер осетљивости на денервацију. Неке особе са дијабетесом такође могу имати ову реакцију, а код здравих људи оба ученика се ретко сужавају.

[33]

Окуло-симпатичка парализа (Хорнеров синдром, Хорнеров)

Узроци Хорнеровог синдрома

Централ (неурон првог реда)

• лезије можданог стабла (васкуларни, тумори, демијелинација)
• сирингомиелиа
• алтернативни синдром Валленберг
• тумори кичме

Преганглионски (неурон другог реда)

• панцоаст тумор
• каротидна и аортна анеуризма и стратификација
• болести врата (жлезде, траума, постоперативна)

Постганглионски (неурон трећег реда)

• кластерске главобоље (мигренска неуралгија)
• сноп унутрашње каротидне артерије
• назофарингеални тумори
• отитис медиа
• неоплазма кавернозног синуса

Фармаколошки тестови

Дијагноза је потврђена кокаином. Хидрокиампхетамиа (паредриа) се користи за разликовање преганглионске лезије од постганглионске. Епинефрин се може користити за процену преосетљивости денервације.

Кокаин 4% је усађен у оба ока.

• Резултат: нормални ученик се шири, Хорнеров ученик не.
• Објашњење: Норалреналин, изолован постганглионским симпатичким завршетцима, поново је ухваћен и његова активност се завршава. Кокаин блокира поврат, тако да се норепинефрин акумулира и узрокује дилатацију зенице. Са Хорнеровим синдромом, норепинефрин се неће ослободити, тако да кокаин не ради. Дакле, кокаин потврђује дијагнозу Хорнеровог синдрома.

Хидроксиамфетамин 1% је усађен у оба ока.

• Резултат: код преганглионских лезија, оба зеница ће се проширити, док се у постганглионском ученику Хорнер неће ширити. (Тест се изводи дан након што су учинци кокаина прошли.)
• Објашњење: Хидроксиамфетамин повећава ослобађање норепинефрина из постганглионских нервних завршетака. Ако је овај неурон интактан (лезија неурона првог или другог реда, као и нормално око), НА ће се ослободити и ученик ће се проширити. Са поразом неурона трећег реда (постганглионски) експанзија не може бити, јер неурон је уништен.

Адреналин 1: 1000 је усађен у оба ока.

• Резултат: код преганглионске лезије ниједна зеница се неће проширити, јер ће адреналин брзо пропасти са моноамиоксидазом; са постганглионском лезијом, Хорнерова зеница ће се проширити, а птоза може привремено да се смањи, јер се адреналин не колапсира због недостатка моноамин оксидазе.
• Објашњење: Мишић без моторне инервације је осјетљивији на ексцитаторни неуротрансмитер који ослобађа моторни. У Хорнеровом синдрому, мишић дилататора зенице показује и "денервацијску преосетљивост" на адренергијске неуротрансмитере, тако да адреналин, чак иу ниским концентрацијама, узрокује примјетну експанзију Хорнерове зјенице.

[34], [35]