Стеноза аорте: опште информације

Аортна стеноза је сужење аортног вентила који ограничава проток крви од леве коморе до узвишеног дела аорте током систоле. Узроци аортне стенозе укључују урођени бикуспидни аортни вентил, идиопатску дегенеративну склерозу са калцификацијом и реуматску грозницу.

Прогресивна аортна стеноза без терапије коначно доводи до класичне триаде - синкопе, стенокардије и диспнеје са физичким напрезањем; могућа срчана инсуфицијенција и аритмије. Карактеристичан је пулс у каротидним артеријама са малом амплитудо и одложеним врхом, као и све већим опадајућим шумом изливања. Дијагноза се утврђује физичким прегледом и ехокардиографијом. Асимптоматска стеноза аорте често не захтева третман. Код прогресивне тешке аортне стенозе или појаве клиничких симптома код деце, користи се валвулотом балона; приказује се одрасла особа која замењује вентил.

[1], [2], [3], [4], [5]

Статистика

Преваленца аортне стенозе, према различитим ауторима, креће се од 3-4 до 7%. Са годинама, учесталост се повећава дефеката, чини 15-20% од улица преко 80 година, уз повећање очекиваног трајања живота учесталости становништва овог недостатка у популацији ће се повећати. Доминантни пол мушкараца (2.4: 1), али у старијој групи преовлађују жене. Аортна стеноза се класификује према пореклу за конгенитална и стечена, запремински лезија - би изолована и комбиновани, локализација - о вентила, суправалвулар, поддклапанни или индукованог хипетрофицхна кардиомиопатија.

Узроци аортне стенозе

Аортна склероза, згушњавање валвуларних структура код фиброзе и калцификације (у почетку без стенозе) су најчешћи узроци аортне стенозе код старијих особа; током година, аортна склероза напредује до стенозе код најмање 15% пацијената. Аортна склероза је такође најчешћи узрочник аортне стенозе, што доводи до потребе за хируршким третманом. Аортна склероза подсећа на артериосклерозу, са депозицијом липопротеина, активним запаљењем и калцификацијом вентила; фактори ризика су исти.

Најчешћи узрок аортне стенозе код пацијената млађих од 70 година је урођени бикуспидни аортни вентил. Конгенитална аортна стеноза откривена је код 3-5 на 1.000 живорођених, чешће код дечака.

У земљама у развоју, најчешћи узрок аорте стеноза - реуматске грознице у свим старосним групама. Суправалвулар аортна стеноза узрокована присуством конгениталне мембране или хипопластицхна сужавања изнад синусима Валсалвиног, али је ретко. Спорадичне оптион суправалвулар аортна стеноза комбинацији са карактеристичним црта лица (високог и широког чела, хипертелоризмом, страбизам, уздигнута носа, дугачки жлеб испод носа, широког уста, зуба дисплазију, буцко образима, микрогнатијом, лов-сет уши). У случају да ова аномалија повезана са идиопатхиц хиперкалцемије у раној фази развоја, овај образац је познато као Виллиамс синдром. Субвалвулар аортна стеноза узрокована присуством урођене или влакнастих мембране прстен локализованим испод вентила аорте; такође је ретка.

Аортна регургитација може се комбиновати са аортном стенозом. Приближно 60% пацијената старијих од 60 година са значајном аортном стенозом има и калцификацију митралног прстена, што може довести до значајне митралне регургитације.

Као последица аортне стенозе, хипертрофија леве коморе постепено развија. Значајан хипертрофија лева коморе узрокује дијастолне дисфункције и напредовање може да доведе до смањења контрактилности, исхемије или фиброза, сваки од њих може изазвати систолни дисфункцију и срчане инсуфицијенције (ХФ). Ширење леве коморе шупљину долази само када оштећења миокарда (нпр инфаркт миокарда). Пацијенти са аортне стенозе често пате од крварења из гастроинтестиналног тракта или других сајтова (Гаде синдрома, хепаторенални синдром), као висок степен трауматизације у стеносед вентилима повећава осетљивост Виллебранд фактора на активирање металопротеиназа и клиренс плазме може повећати тромбоцита. Гастроинтестинално крварење такође може бити последица ангиосплазије. Хемолиза и дисекција аорте код таквих пацијената чешће се јављају.

Шта узрокује аортну стенозу?

[6], [7],

Симптоми аортне стенозе

Конгенитална аортна стеноза обично наставља асимптоматски, барем до 10-20 година, након чега симптоми аортне стенозе могу почети да напредују брзо. У свим облицима, прогресивна аортна стеноза без терапије на крају доводи до несвестице током вежбања, ангине и диспнеа (тзв. САД триаде). Остали симптоми аортне стенозе могу укључити срчану инсуфицијенцију и аритмије, укључујући вентрикуларну фибрилацију, што доводи до изненадне смрти.

Развија се несвестица са вежбањем, јер функционално стање срца не може обезбедити потребан ниво снабдијевања крви за физичку активност. Олучавање без физичке активности се развија због измењених реакција барорецептора или вентрикуларне фибрилације. Стенокардија се јавља код око две трећине пацијената. Око трећине имају значајну атеросклерозе коронарних артерија, половина од коронарне артерије су нетакнута, али постоји исхемија изазвана хипертрофије леве коморе.

Нема видљивих знакова аортне стенозе. Симптоми укључују Палпација промена пулс о каротидних и периферних артерија: амплитуда се смањује, постоје неслагања са леве коморе контракцијама {пулсус парвус ет тардус) и побољшаним леве коморе контракције (уместо пусх срчаног звука И и ИИ хеарт Умањење звука) услед хипертрофије. Површина палпације контракције палпације леве коморе се не мења све док се не развије систолна дисфункција код срчане инсуфицијенције. ИИИ опипљив срце звук, који се лакше идентификују на врху и систолног јиттер буке поклапа са аорте стеноза и боље дефинисан у горњем левом грудне границе понекад могу бити дефинисани у тежим случајевима. Систолни крвни притисак може бити висок са минималним или умереним стенозом аорте, међутим, смањује са повећањем тежине аортне стенозе.

Оскултација нормал С1, а С2 је јединствен, јер затварање вентила аорте је растегнут због фузије аорте (А) и плућа (п) компоненти С или (у тешким случајевима) А није присутно. Како се гравитација повећава, С1 слаби и може на крају нестати. Понекад чује М ₄. Притисак изгнанства може се јавити одмах након пацијената са аортном стенозом услед конгениталног биљака АК, када су клапне вентила круте, али нису потпуно фиксиране. Клик се не мења током тестова оптерећења.

Аускултација налази укључују све већи мањи и мањи протјеривања буку која се чује најбољи стетоскоп дијафрагму у горњем левом грудне границе, када је пацијент седи, нагиње напред. Бука се обично обавља на правом кости и обе каротидне артерије (лево често гласнији од десно), а има хард или трљањем звук. Код старијих пацијената вибрације несмикаиусцхихсиа врховима цалцинед аортне леци могу створити више хигх-гласно "цооинг" или музицку жубор на врху срца, ублажавању или одсуству буке у парастерналног региону (Галлавардена феномен), чиме се симулира митралне регургитације. Бука мекша када стеноза је мање изражен, али прогресија стенозе постане гласнији дуже и достиже максимум у касном систоле (тј фаза раста постаје дужа, а смањује - краће). Како се смањује контрактибилност леве коморе са критичном стенозом аорте, бука се смањује и може нестати пре смрти.

Ноисе аортна стеноза обично појачан узорке током пуњење леве коморе (нпр подизање ноге, чучи након вентрикуларне екстрасистола) и смањује на снази смањује запремину леве коморе (Валсалва маневар), или повећавајући афтерЛоад (Изометрические хандсхаке). Ове динамичке акције имају супротан ефекат са буке повезане са хипетрофицхна кардиомиопатија, која у другим околностима, може се опозове буку аорте стеноза.

Симптоми аортне стенозе

Дијагноза аортне стенозе

Претпостављана дијагноза аортне стенозе се ставља клинички и потврђује ехокардиографијом. Дименсионал ТТЕ се користи за детекцију стеноза аортапного вентила и њеним могућим узроцима. Ова студија квантитативно одређивање хипертрофију леве коморе и обим дијастолне или систолне дисфункције, као и открије поремећаје повезане вентиле (аортна регургитација, митрал валве патологија) и компликације (као што ендокардитис). Допплер ехокардиографија су коришћене за квантификацију степена стенозе мерењем подручје аорте вентила, протока и суправалвулар систолни градијент притиска.

Површина вентила 0,5-1,0 цм или градијент> 45-50 мм Хг. Чл. Доказ о тешкој стенози; површина <0,5 цм и градијент> 50 мм Хг. Чл. - о критичној стенози. Градијент може бити прецењен у аортној регургитацији и подцењен код систолне дисфункције леве коморе. Проток кроз аортни вентил <2-2,5 м / с у присуству валвуларне калцификације може бити више индикативна за склерозу аорте него код умјерене стенозе аорте. Склероза аортног вентила често напредује до аортне стенозе, па је неопходно пажљиво праћење.

Срчана катетеризација се врши да би се утврдило да ли је болест коронарне артерије узрок ангинске пекторис или када постоји неусаглашеност између клиничких и ехокардиографских резултата студије.

Изведите ЕКГ и грудни рендген. ЕКГ демонстрира промене које су карактеристичне за хипертрофију леве коморе, са или без исхемијских промена у СТв сегменту Т таласа. Са рентгенском радиографијом може се открити калцификација аортног вентила и знакови срчане инсуфицијенције. Димензије леве коморе обично су нормалне, уколико нема систолне дисфункције терминала.

Дијагноза аортне стенозе

[8], [9], [10]

Лечење стенозе аорте

Пацијенти без клиничких манифестација са максималним систолним градијентом <25 мм Хг. Чл. И подручје вентила> 1,0 цм имају ниску смртност и мали укупни ризик од хирушке интервенције у наредне 2 године. Годишња контрола напредовања симптома врши се путем ехокардиографије (за процену градијента и подручја вентила).

Симптоматски пацијенти са градијентом од 25-50 мм Хг. Чл. Или подручје вентила <1,0 цм имају већи ризик од развоја клиничких манифестација у наредне 2 године. Приступи управљању таквим пацијентима су контроверзни, али већина њих показује замјену вентила. Ова операција је обавезна за пацијенте са тешком асимптоматском стенозом аорте, која захтева ЦАБГ. Хируршки третман се може прописати у следећим случајевима:

• развој артеријске хипотензије током теста стрес теста;
• ЛВ изливна фракција <50%;
• умерена или озбиљна валвуларна калцификација, максимална брзина аорте> 4 м / с и брза процена брзине аорте (> 0.3 м / с годишње).

Пацијенти са вентрикуларним аритмијама и тешком хипертрофијом ЛВ такође се често подвргавају хируршком третману, али ефикасност је мање јасна. Препоруке за пацијенте који немају било који од ових стања укључују чешће праћење напредовања симптома, хипертрофију леве коморе, нагиба, подручја вентила и лечења лијекова ако је потребно. Лекови углавном ограничена на б-блокатори, који споро пулс и тако побољшавају коронарну циркулацију и дијастолни пуњење код пацијената са ангином или дијастолне дисфункције. Старији пацијенти су такође прописани статини, који заустављају прогресију аортне стенозе изазване аортном склерозом. Остали лекови могу бити штетни. Употреба лекова који смањују прелоад (на пример, диуретици) могу смањити пуњење леве коморе и смањити функционално стање срца. Средства која смањују накнадно оптерећење (на примјер, АЦЕ инхибитори) могу узроковати артеријску хипотензију и смањити снабдијевање крвотока. Нитрати - одабир лекови за ангину, али брзим нитрата може индуковати ортостатска хипотензија и (понекад) синкопе, обзиром коморе са значајно ограниченим емисијом не може надокнадити наглим падом крвног притиска. Натријум нитропрусид је коришћен као средство за смањење афтерЛоад пацијената са срчаном инсуфицијенцијом декомпензованом у претходне замене вентила за неколико сати, али пошто овај лек може да врши исти ефекат као и нитрата и брзо, мора се користити веома пажљиво контролисати.

Пацијенти са клиничким манифестацијама морају заменити валвулотомију вентила или балона. Замена вентила указује на скоро све особе које могу толерисати хируршку интервенцију. Понекад можете користити сопствени плућни вентил који обезбеђује оптимално функционисање и издржљивост; У овом случају вентил плућне артерије замењује биопростезом (операција Росс). Понекад, код пацијената са истовременом озбиљном аортном регургитацијом на позадини бикуспидног вентила, аортни вентил се може вратити (пластика вентила) уместо да се замени. Преоперативна процена ИХД-а је неопходна, тако да се, уколико је неопходно, током једне операције може извршити замена ЦАБГ-а и вентила.

Балон валвулотомија се примарно користи код деце и младих са конгениталном аортном стенозом. Код старијих пацијената, балон валвулопластике доводи до честих рестеноза, аортне регургитације, можданог удара и смрти, али је прихватљива као привремено интервенција у хемодинамски нестабилних пацијената (док чекају операцију), а код пацијената који не могу толерисати операцију.

Лечење стенозе аорте

Прогноза аортне стенозе

Стеноза аорта може напредовати полако или брзо, тако да је потребно динамично праћење да би се откриле промене у времену, посебно код седентарних старијих пацијената. Код таквих пацијената ток може бити значајно смањен без клиничких симптома.

Свеукупно, око 3-6% пацијената без симптоматске симптоматологије са нормалном систолном функцијом доживљавају клиничке знаке или смањење изливања леве коморе у току 1 године. Показатељи неповољног исхода (смрт или симптома који захтевају операцију) обухватају вентила област <0,5 цм2, пик стопа за вентил аорте 4> м / с, брзи пораст од аорте брзине пика (> 0,3 м / с) и умерене или тешка калцификација валвула. Средње преживљавање без лијечења је око 5 година након појаве ангине, 4 године након појаве синкопе и 3 године након појаве срчане инсуфицијенције. Замена аортног вентила смањује симптоме и побољшава преживљавање. Ризик од хируршког лечења повећава се код пацијената који истовремено захтевају аортокоронарно шантање (ЦАБГ) и пацијенте са смањеном систолном функцијом леве коморе.

Отприлике 50% смртних случајева долази одједном. Из тог разлога, пацијенти са критичним градијентом аортног вентила који чекају на операцију треба да ограниче своју активност како би избегли изненадну смрт.

Аорте склероза је вероватно повећава ризик од инфаркта миокарда за 40%, и може довести до појаве ангине пекторис, срчане инсуфицијенције и шлога. Разлог може постати прогресија болести претходног развоју аортне стенозе или пратећег дислипидемије, дисфункција ендотелијума и основног системског или локалне инфламације, што доводи до склерозе вентила и коронарне артерије.