Тхироидецтоми

Тиреоидектомија је хируршка операција којом се уклања једна од најважнијих ендокриних жлезда у телу - штитна жлезда (гландула тхиреоидеа). Обим хируршке интервенције - уклањање дела или целе жлезде - зависи од специфичне дијагнозе.[1]

Индикације за процедуру

Ова операција је назначена:

• Код малигних тумора, то је карцином штитне жлезде - диференциран, медуларни, фоликуларни, папиларни, анапластични и аденокарцином;[2]
• у случају метастаза у штитној жлезди тумора друге локализације;
• у присуству дифузног токсичног струме (базедема) мултинодуларног карактера, што доводи до развоја тиреотоксикозе. Ексцизија струме се такође назива струмектомија;
• пацијенти са фоликуларним аденомом штитасте жлезде или великом цистичном масом која отежава дисање и гутање.

Припрема

Припрема за такве операције почиње од тренутка доношења одлуке о њиховој неопходности. Јасно је да је сваки пацијент у циљу постављања одговарајуће дијагнозе подвргнут свеобухватном прегледу штитасте жлезде (са аспирационом биопсијом) и прегледу регионалних лимфних чворова.

Такође је важно одредити локацију паратироидних жлезда , јер њихова локализација може бити неортотопска (могу се налазити на врху задњег дела штитне жлезде или далеко од врата - у медијастинуму). Изводи се ултразвук или ЦТ скенирање врата.

Пре планираног уклањања штитасте жлезде (потпуно или делимично) мора се проверити стање срца и плућа - уз помоћ електрокардиограма и рендгенског снимка грудног коша. Узимају се тестови крви: општи, биохемијски, за коагулацију. Лекар даје препоруке о лековима које пацијент узима (неки лекови су привремено отказани).

Последњи оброк пре операције, по препоруци анестезиолога, треба да буде најмање 10 сати пре операције.

Техника тироидектомије

Према индикацијама, може се урадити радикална или тотална тироидектомија - уклањање целе жлезде ради хируршког лечења карцинома. Операција се изводи под општом (ендотрахеалном) анестезијом, а њено трајање је у просеку око два до три сата.

Техника традиционалне субфасцијалне тироидектомије: прави се попречни рез (дужине 7,5-12 цм) коже, поткожног ткива, стерно-илијакалних мишића и паријеталног листа цервикалне фасције - дуж анатомског хоризонталног прегиба на предњем делу врата. (изнад југуларне); укрштањем и везивањем одговарајућих судова зауставља се доток крви у жлезду; штитна жлезда је изложена и одвојена од хрскавице трахеје; померање жлезде омогућава изолацију рекурентног ларингеалног нерва; идентификују се паратироидне жлезде (да их заштите од случајног оштећења и да не поремете снабдевање крвљу); након изолације жлезде из фасцијалне капсуле, врши се његова ексцизија; ивице капсуле су спојене шавовима; место где се налазила жлезда затворено је висцералним листом унутрашње фасције врата; хируршка рана се шије уз постављање дренаже (која се уклања после 24 сата) и наношење стерилног завоја.

Ако је малигнитет присутан, примењује се радикална екстрафасцијална тиреоидектомија - потпуно екстракапсуларно уклањање једног режња, истхмуса и 90% контралатералног режња (не оставља се више од 1 г ткива жлезде). Пацијентима са великим тумором, као и медуларним карциномом штитасте жлезде може бити потребна тиреоидектомија са лимфодисекцијом или лимфаденектомија, односно уклањање лимфних чворова врата захваћених метастазама. У зависности од њихове локализације, врши се билатерална ексцизија - тироидектомија са бочном лимфодисекцијом или уклањање горњих и предњих медијастиналних чворова - тироидектомија са централном лимфодисекцијом.

Ако се не уклони цела жлезда, већ више од половине сваког режња, укључујући истхмус, ово је субтотална тироидектомија (ресекција), која се користи у случајевима гушавости или појединачних чворова бенигне природе. Када је тумор мали (нпр. изоловани папиларни микрокарцином) или је чвор усамљен (али сумњив на његову бенигну природу), може се уклонити само захваћени режањ жлезде и истхмус - хемитироидектомија. А уклањање ткива истмуса између два режња жлезде (истхмус гландулае тхироидеае) у случају малих тумора који се налазе на њему назива се истхмусектомија.

Такозвана финална тироидектомија се ради када је пацијент подвргнут операцији штитне жлезде (субтотална ресекција или хемитироидектомија) и постоји потреба за уклањањем другог режња или преосталог дела жлезде.

У неким случајевима могуће је извршити ендоскопску хирургију, која користи посебан сет инструмената за тироидектомију. Током ове интервенције, ендоскоп се убацује кроз мали рез на врату; угљен-диоксид се упумпава ради побољшања погледа, а све неопходне манипулације (визуелизоване на монитору) се изводе посебним инструментима кроз други мали рез.[3]

Контраиндикације у поступку

Ако пацијент има акутне заразне болести, рецидив хроничне болести, као и медицински некомпензовану коагулопатију (лоше згрушавање крви), уклањање штитне жлезде је контраиндиковано.

Последице после процедуре

Свеукупно стање након тироидектомије и њене краткорочне и дугорочне последице у великој мери зависе од дијагнозе пацијента и обима хируршке интервенције.

Иако се поступак сматра безбедним (стопа морталитета након што је пријављено да није више од седам смртних случајева на 10.000 операција), многи пацијенти наводе да су им се животи заувек променили након тироидектомије.

И не ради се о томе да је након тироидектомије на врату остао ожиљак или ожиљак, већ чињеница да када се уклони цела штитна жлезда, телу су и даље потребни тироидни хормони који регулишу многе функције, метаболичке процесе и ћелијски метаболизам. Њихово одсуство изазива хипотиреозу након тироидектомије. Због тога ће бити потребно лечење након тироидектомије у облику доживотне терапије замене синтетичким аналогом хормона Т4, леком Левотхирокине (други називи укључују Л-тироксин, Еутирокс, Баготирокс ). Пацијенти треба да га узимају свакодневно: ујутру на празан стомак, а тачна доза се проверава крвним тестовима (6-8 недеља након почетка употребе).

Као што су приметили ендокринолози, развој секундарног хипотироидизма након субтоталне тироидектомије примећује се много ређе: око 20% оперисаних пацијената.

Такође треба да будете свесни ефеката тироидектомије на срце. Прво, постоперативни хипотироидизам изазива смањење срчане фреквенције и повећање крвног притиска, изазивајући бол у срцу, атријалну фибрилацију и синусну брадикардију.

Друго, паратироидне жлезде могу бити оштећене или уклоњене заједно са штитном жлездом током операције: инциденца случајне екстирпације се процењује на 16,4%. Ово лишава тело паратироидног хормона (ПТХ), што узрокује смањење бубрежне реапсорпције и цревне апсорпције калцијума. Дакле, калцијум после тироидектомије може бити у неадекватним количинама, односно долази до хипокалцемије, чији симптоми могу трајати шест месеци након операције. У случају тешке хипокалцемије, примећује се срчана инсуфицијенција са смањеном ејекционом фракцијом леве коморе и вентрикуларном тахикардијом.

Друго питање је да ли је трудноћа могућа након тироидектомије. Познато је да је код хипотиреозе поремећен менструални циклус и овулација код жена. Али пријем Левотироксина може нормализовати ниво тироидних хормона Т3 и Т4, тако да постоје шансе да затрудните након уклањања штитне жлезде. А ако дође до трудноће, важно је наставити са супституционом терапијом (прилагођавање дозе лека) и стално пратити ниво хормона у крви.[4]

Више информација у материјалу - Штитна жлезда и трудноћа

Компликације после процедуре

Највероватније компликације ове операције укључују:

• крварење у првим сатима након операције;
• Хематом на врату, који се јавља у року од 24 сата након захвата и манифестује се задебљањем, отоком и болом врата испод реза, вртоглавицом, кратким дахом, звиждањем при удисању;
• опструкција дисајних путева, што може довести до акутне респираторне инсуфицијенције;
• привремена промуклост гласа (због иритације повратног ларингеалног нерва или спољашње гране горњег ларингеалног нерва) или трајна промуклост (због оштећења);
• неконтролисани кашаљ при говору, отежано дисање или развој аспирационе пнеумоније такође су узроковани оштећењем рекурентног ларингеалног нерва;
• бол и осећај грудве у грлу, отежано гутање;
• бол и укоченост у врату (који могу трајати од неколико дана до неколико недеља);
• Развој заразне инфламације, у којој се температура повећава након тироидектомије.

Поред тога, након тироидектомије код пацијената са базалгијом, може доћи до грознице са телесном температуром до +39 ° Ц и палпитације као резултат тиреотоксичне кризе која захтева интензивну негу.

После поступка

Након операције, пацијенти остају у просторији под надзором медицинског особља; узглавље кревета треба да буде подигнуто да би се смањио оток.

Ако вас боли грло или болно гутате, храна треба да буде мека.

Хигијена је неопходна, али подручје реза не сме бити мокро две до три недеље док не почне да зараста. Због тога се можете туширати (да врат остане сув), али купање треба избегавати неко време.

Опоравак ће захтевати најмање две недеље, а за то време пацијенти треба да ограниче физичку активност што је више могуће и избегавају подизање тешких тегова.

Пошто подручје око реза доводи до повећаног ризика од опекотина од сунца, препоручује се да користите крему за сунчање пре изласка напоље годину дана након операције.

Пацијенти се подвргавају следећим тестовима након тироидектомије: тестови крви за

Ниво тиреотропина хипофизе (ТСХ) - тироидног хормона у крви , на серумским нивоима паратироидног хормона (ПТХ), калцијума и калцитриола у крви .

Одређивање нивоа ТТХ након тироидектомије омогућава избегавање развоја хипотиреозе прописивањем терапије замене хормона (види горе). Утврђена норма ТТХ након тироидектомије је од 0,5 до 1,5 мУ / дЛ.

Понављање након тироидектомије

Нажалост, рецидив рака штитасте жлезде након тоталне тироидектомије остаје озбиљан проблем.

Понављање се утврђује на основу клиничких знакова тумора, присуства/одсуства тумора на рендгенском снимку, снимку радиоактивног јода или ултразвуку након тироидектомије и тестовима нивоа тиреоглобулина у крви , што се сматра индикатором рецидива болести. Његов ниво треба одредити сваких 3-6 месеци током две године након тироидектомије, а након тога једном или два пута годишње. Ако се тиреоглобулин повећа након тироидектомије због рака, то значи да малигни процес није заустављен.

Према Упутству о успостављању инвалидских група (Министарство здравља Украјине, Наредба бр. 561 од 05.09.2011.), пацијентима се утврђује инвалидност након тироидектомије (ИИИ група). Критеријум је дефинисан следећим речима: „тотална тироидектомија са субкомпензованим или некомпензованим хипотиреоидизмом уз адекватну терапију“.