Уринарна фистула

Фистула материце је патолошка комуникација између уринарног тракта и црева.

Епидемиологија

Број нових случајева код пацијената са сигмоидном дивертикулозом у САД достиже 2%. Специјализовани медицински центри производе веће фигуре. Малигне неоплазме дебелог црева праћене су формирањем уролитијазе у 0,6% случајева.

У међувремену, у последњих деценија, број пацијената са бубрежним и цревних уретеровагинал цревних фистула значајно смањен због раног откривања и ефикасно лечење запаљенских болести уринарног тракта. Према подацима ВС Риабинскии и В.Н. Степанова, само шест (6,7%) деведесетих посматраних пацијената са уро-интестиналним фистулама трпело је од бубрежних и уретерских-цревних фистула. Преосталим пацијентима дијагностикована су весикоуретерална и уретреректална фистула. Уринарна фистула је 3 пута мање уобичајена код жена него код мушкараца, што се може објаснити честим болестима и оштећењем дебелог црева и бешике у другом.

[1],

Узроци уролитска фистула

Фистула уринала може бити урођена и стечена. Конгениталне весикоутералне фистуле су изузетно ретке. Обично се појављују између ректума и региона уринарног бешика, понекад у комбинацији са атресијом ануса. Најчешће се налазе стечени уролити. Они су подијељени на посттрауматски и спонтано настају (као резултат различитих патолошких стања). Први разлог се сматра истовремена повреда уринарног тракта и црева услед јатрогене оштећења, радиотерапије и хируршких интервенција (Троцар епитсистостомииа, ТУРП и врату бешике, РПЕ).

Спонтана моцхекисхецхние фистуле обично формиран као резултат разних упалних процеса, тумора, страног тела перфорације интестиналног зида и бешике. Бубрежне цревних фистуле обично јављају као последица запаљенских, укључујући обољења специфичне, бубрега, и перинепхриц масти. Уретеровагинал цревних фистуле погодно јатрогена природе и формирају уз пратећу оштећења уретера и црева током операција на абдоминалних органа и уринарног тракта. Тако поцхецхно- уретеровагинал и цревних фистуле, обично настају као последица упалних болести бубрега и уринарног тракта са средњом умешаности у бројне процесу цреву и Весицо-интестинални фистула - због примарне болести и интестиналних оштећења размножавање у бешику.

Дивертикулоза  и хронични колитис су најчешћи узрочник развоја ентеро-цистичне фистуле. Ове болести доводе до формирања интерне комуникације између црева и уринарног бешика код 50-70% пацијената. У 10% случајева, фистуле су резултат Кронове болести, а обично се формирају између бешике и илеума. Ријетко, црева-везикуларне анастомозе се формирају као резултат Мецкелиан дивертицулум, аппендицитис, урогенитална кокцидиомикоза и карлична актиномикоза.

Други најважнији (20% случајева) је узрок настанка фистуле од ентеричне фистуле - малигних неоплазми (најчешће - колоректалног карцинома). Са туморима бешике, формирање весикоутералних фистула је изузетно ретко, што се може објаснити раном дијагнозом болести.

Даљинска радиотерапија или брахитерапија могу довести до формирања патолошких порука између црева и уринарних тракта чак и након неколико година. Описана је појава фистуле због оштећења зрачења и перфорације црева са формирањем карличног апсцеса који је пробио у бешику. Постоји много публикација посвећених формирању цревне цистичне фистуле због присуства страних тела у телу. Други могу бити у цревима (кости, зубари, итд.), Абдоминалну шупљину (камење које је ушло у њега из жучне кесе током лапароскопске холецистектомије). Мокраћна бешика (продужена катетеризација органа). Узрок уретректектуалних фистула може бити јатрогенско оштећење уретре и црева током трансуретралне манипулације.

Симптоми уролитска фистула

Жалбе пацијената са фетулама уро-црева обично су последица промена у урину. Код бубрега и уретерске-цревне фистуле на позадини уростазе постоје болови у лумбалној регији, повећање телесне температуре, мрзлица. Пацијенти са весикоутералним фистулама примећују неугодност или умерену  бола у доњем делу стомака, често болно уринирање, тенесмус. Урин пацијената стиче мирис плода. Раст температуре је узрокован акутним пијелонефритом или формирањем интеркутног апсцеса који претходи стварању ентерококне фистуле.

У неким случајевима недостају специфични симптоми фистуле ентеричног фистуле, а болест дуоденалне фистуле се јавља под маском рекурентне инфекције уринарног тракта. Фекалурија и пнеуматурија могу се десити спорадично, и зато посебну пажњу треба посветити сакупљању анамнезе. Пнеуматурија се налази код 60% пацијената, али се не сматра специфичним знаком болести. Такође се примећује присуство микроорганизама који формирају гас (клостридија), гљивице у бешику код пацијената са дијабетесом мелитусом, након инструменталног прегледа. Пнеуматурија чешће се јавља код дивертикулозе сигмоидног колона или Црохнове болести него код неоплазми црева.

Са уретро-ректалним фистулама, пацијенти се жале на пнеуматурију, лучење цревних гасова од вањског отварања уретре изван чина мокраће. Фекалурија је патогномонски симптом дуоденалне фистуле забележене код 40% пацијената. Веома карактеристична симптома дуоденалне фистуле је одлазак малих, безобличних фекалних честица са урином. Пренос садржаја се јавља у већини случајева од црева до бешике, а не обрнуто. Пацијенти ретко примећују примену урее у интестиналном садржају.

Када се комбинују задње уретре ограничењима (њен лоше путеве) са уретроректалним фистула целог урину, или већина тога може да тече у ректум, изазивајући пацијенти за мокрењем кроз њега, као што се дешава након трансплантације мокраћног сигмоидни део дебелог црева. Када поцхецхно- и Уретерал-ентериц фистуле у урину одређују смеше жучи и комадићима хране.

Често  надимање, пролив или затвор. У неким случајевима примјећује се примјена крви у фецесу. Клиничка слика у великој мјери зависи од болести која је узроковала настанак фистуле. Због тога бубрежна и цревна фистула манифестује се симптомима гнојног пијело- и паранефритиса. Проток гнојног урин у црева може бити праћен дијарејем, мучнином и повраћањем. Са пенетрацијом фекалне материје у бубрег могуће је излучити урин применом жучи, честица хране, плинова и фекалија.

Са спољашњим урокисхецхном фистулом откривају кутано отварање другог. Кроз коју урин се ослобађа из цревног садржаја и нечистоћа гаса на абдоминалну палпације код пацијената са дивертикулоза пределиаиут колитис и хроничног бола дуж сигмоидног колона. Формирање интеркулзивног инфилтрата и његовог апсцеса прати симптоме иритације перитонеума. Можете одредити формирање запремине у абдоминалној шупљини, која је такође карактеристична за Црохнову болест и малигне неоплазме.

Обрасци

За локализацију, фистуле уролитијаза су подељене на:

• ренална црева;
• уретер-интестинал;
• гастроинтестинални;
• уретро-ректални.

У зависности од поруке преко кутане фистуле са спољашњим окружењем, разликују се отворене и затворене илеалне фистуле.

[2], [3], [4], [5], [6]

Дијагностика уролитска фистула

У истраживању урина, леукоцита, еритроцита, бактерија и фекалне адиције. Препоручује се испитивање откривања угља (након гутања) у седименту урина. У бактериолошкој анализи урина обично се посматра раст неколико врста микроорганизама са доминацијом Е. Цоли. Код пацијената са онколошким болестима, примећује се анемија, повећање ЕСР. Леукоцитоза може бити последица инфекција уринарног тракта знак појављивања апсцеса. Водите рачуна о  теста биохемијске крвне крви  (одређивање креатинина, електролита, итд.).

Инструментална дијагноза дуоденалне фистуле

Ултразвук није довољно информативан, тако да се није користио у дијагнози уролитијазе.

Са спољашњом фистулом уро-фистуле може се извршити фистулографија у којој се примећује контрастна фистула црева и уринарног тракта.

Када праћење и излучевине урографија и конкременти може детектовати стране тела у лумену уринарног тракта или цревни, да се процени бубрежне функције и тон горњег уринарног тракта. У бубрежној и уретеричној цревној фистули са стране лезије, примећена је ектазија и деформација чаура и карлице, а функција бубрега се смањује. Са опадајућом цистографијом, као резултат контрастног медија који улази у сигмоид и ректум, могуће је одредити контуре друге (са весикоутералним фистулама). У бубрежним и уретералним цревним фистулама ретроградна уретеропелографија је информативна.

Са ретроградном цистографијом, која се треба изводити у две пројекције и са чврстим пуњењем бешике, могуће је утврдити проток контрастног материјала у цревима.

ЦТ са контрастом је најосетљивија метода за дијагностиковање цревне фистуле, која треба укључити у стандард истраживања за ову болест.

МПТ је  ефикасан за дијагнозу дубоких перинеалних фистула (користи се по индикацијама).

Радиопатски преглед црева не дозвољава увек откривање урокинус фистуле, али помаже у диференцијалној дијагнози дивертикулозе и неоплазме црева.

Увођење обојеног раствора у бешику побољшава визуализацију отвора фистуле сигмоидоскопијом и колоноскопијом. Уз њихову помоћ, можете утврдити болест црева, која је узроковала настанак фистуле, локализацију и величину другог, степен перифокалне запаљења и изводити циљану биопсију.

Цистоскопија је једна од најефикаснијих метода истраживања, омогућавајући не само визуелно одређивање присуства фистуле, већ и израду биопсије ради искључивања онколошког процеса. Ограничена хиперемија, папиларна или булозна промена у слузокожи, слузи или фекалној материји у бешици налазе се код 80-90% пацијената. У вези са развојем булбар едема мукозне мембране, није увек могуће одредити фистулозни ток. У овом случају, препоручљиво је покушати да се катетеризује и контраста. Треба запамтити да су фистуле најчешће лоциране на подручју врха бешике.

С обзиром да се цревне циститисне фистуле (најчешће пронађене) јављају као резултат примарне болести црева, хирург треба да учествује у дијагностичком процесу и одреди терапеутску тактику.

[7], [8]

Третман уролитска фистула

Конзервативно лечење бубрежне и уретералне цревне фистуле је неефикасно. Континуирани унос цревних садржаја, праћен погоршањем пиелонефритиса, доприноси развоју његових гнојних облика и сепсе, што се сматра индикацијом раног хируршког третмана.

У неким случајевима, препоручљиво је спровести конзервативно лечење за мале Весицо-интестинални фистуле изазване дивертикулозом на сигмоидног колона и Кронова болест, ослабљен, тешке соматске пацијенте као припрема за операцију. Додели сулфонамиде, метронидазол, антибиотике широког спектра, глукокортикоиде, меркаптопурин итд.

Оперативна интервенција, чија је сврха затварање дуоденалне фистуле и елиминација болести која је проузроковала његов основни и радикалан начин лечења.

Оперативни третман уролитске фистуле

Радикални оперативни третман фистула уролитијазе. Индикације - уролитска фистула. Стандардни метод хируршког лечења је примена једносатне или вишестепене фистулопластике уз уклањање патолошког фокуса који је изазвао настанак фистуле.

Вишестепена фистулопластика подразумева прелиминарно извођење урина и фецеса. Са бубрежним и дуоденалним фистулама, може постојати потреба за санитацијом густоће фокуса и исушивање ретроперитонеалног ткива. Кршење уродинамике захтева примену нефростомије. Вишестепена интервенција, коју пацијенти лакше толеришу, узрокује мање постоперативних компликација.

Операција једном кораку врши без погоршања запаљенског процеса (пијелонефритис, циститис, колитис) и очуваном функцијом бубрега, уринарни тракт и цревима. То знатно скраћује услове лечења и рехабилитације пацијената.

Једнократна операција бубрежне цревне фистуле врши се, по правилу, кроз лумбални приступ. Прво, изводи се бубрег (у већини случајева, приказана је нефектомија), извршена је темељна ексцизија фистулозног курса. Следећа фаза је операција на цреву, чија запремина зависи од природе примарне болести, стања пацијента и локализације отварања фистула. Завршите операцију одводњом ретроперитонеалног ткива.

Најчешћа хируршка интервенција са цревним уретералним фистулама са густином лезије и губитком функције бубрега је нефроуретеректектомија. Фистулозно отварање црева се шире, мање је често ресецтед. Са добром функцијом бубрега обављамо операције уштеде органа: ресекцију уретера са надоградњом уретероцистоанастомозе, операцијом Боари или интестиналном уретералном пластиком.

Једностепени рад са весикоутералним фистулама се изводи кроз доњи средњи периабдоминални приступ. Када ревидирање абдоминалне шупљине одређује стање својих органа, нарочито оних. Који су укључени у формирање фистуле. Глупо и акутно мобилисати петље црева, зид бешике и подручје фистулозног тока. Са даљом брзу бипасс изолационе зоне око зида потоње, затим аутопсију бешике на удаљености 1,5-2 цм од фистулоус отворима и искривљавања прореза бешике одвојен од конгломерата и колона фистуле.

Ако је неопходно утврдити етиологију болести црева и црева, обавити хитну биопсију и потом проверити бешику. У одсуству других патолошких промена које захтевају брзу корекцију. Чврсто га шути двокрилним нодуларним викриловим шавом са дренажом кроз уретру од стране Фолеи катетера. У великом броју случајева (изговарајући циститис, ИВО, хипотонија, Детрусор уринае итд.) Врше епицистостомију. Надаље, операција се врши на цреву, чија запремина зависи од особина откривене болести, степена преваленције патолошког процеса и стања гастроинтестиналног тракта.

Када бешика комуницира са додатком, врши се апендектомија. Метода избора у фистули танког црева је ресекција црева са рестаурацијом пролазности црева као "енд-то-енд" или "сиде-то-сиде". Фистула бешика, узрокована дивертикулозом црева, захтева детаљну ревизију мобилисане цревице за откривање подручја са дивертикулом. Када дивертикулума изолации на ограниченом делу црева дозвољено исецање фистулоус унутар здравог ткива шивењем дефекта на сигмоидног колона бочно Дил Вицрил концем.

Када мултипле дивертикулилах које доводе до деструктивне промене у зиду сигмоидног колона формирања тумора долицхосигма или лезија органа потребно, одстрањивања сигмоидни двотачке унутар анастомозе здраво ткиво "од краја до краја" и ДИП континуирано чвора Вицрил конца.

Абдоминална шупљина се исушује силиконским цевима и слојевито.

Перформинг висефазни операцију препоручује за акутну појаву болести, инфламаторних инфилтрата, велика карличног апсцеса, повреде зрачења, интоксикације и пацијената са канцером тешким. У првој фази је неопходно извршити колостомију и повући урин. После побољшања општег стања пацијента (просечно 3-4 месеца), може се извршити фистулопластика.

Хируршки третман пацијената са високим ризиком се састоји од пуног одвода бешике уз помоћ Фолеи катетера или епицистостомије. Разблаживање фецес-а врши се применом колостомије.

Превенција

Може се спријечити уједначавање фистуле. Ова превенција се састоји у правовремену дијагнозу и лијечењу инфламаторних болести и неоплазме бубрега, уринарног тракта и црева. Приликом обављања уобичајених хируршких интервенција као што ТУРП и бешике врат, радикалне простатектомије, лапароскопске хирургије, као и простате рака брахитерапије треба запамтити и избегла могућност истовремене повреде уретре зида, бешике и црева.

[9], [10],

Прогноза

Прогноза дуоденалне фистуле зависи од тежине примарне болести која је узроковала уролитиазну фистулу. Треба напоменути да се спонтано зарастање дуоденалне фистуле ријетко посматра, па је добра прогноза повезана са благовременим и квалитетним хируршким третманом.

[11], [12], [13]