Варицитети једњака

Варицитети једњака налазе се у дисталном једњаку или проксималном желуцу и узроковани су повећаним притиском у порталном венском систему, што је карактеристично за цирозу јетре. Варицитети могу бити компликовани масивним крварењем без претходних симптома. Дијагноза се поставља ендоскопијом, а лечење првенствено укључује ендоскопско шивење и интравенски октреатид. Понекад је неопходно трансјугуларно интрахепатично портосистемско (портокавално) шантовање.

Узроци варикса једњака

Главни симптом било које васкуларне болести једњака је скоро увек симптом крварења из једњака. Ова крварења могу се јавити када су једњак и велики крвни суд који се налази у близини повређени, на пример, када се у једњаку фиксира велико страно тело са оштрим и резним ивицама; када тумор једњака прерасте у велики крвни суд медијастинума и пробије се, на пример, у силазну аорту. Најчешће се крварења примећују из крвних судова самог једњака када је његов зид оштећен крутим езофагоскопом, оштрим страним телом, ерозијом крвног суда улцеративним процесом или распадајућим тумором; са конгениталним или стеченим проширеним венама једњака. Стечене проширене вене једњака су много чешће од конгениталних и понекад достижу значајне величине. Крварење из ових сакуларних венских формација може се јавити и спонтано, па чак и током веома пажљиве фиброезофагоскопије.

Узрок варикса једњака у доњем делу једњака је загушење у систему хепатичне порталне вене, које се јавља код цирозе јетре и тромбозе v. portae. У горњем делу, варикси једњака се јављају код малигне гушавости. Између осталих узрока, потребно је напоменути ангиом једњака и васкуларне промене код Ренду-Ослерове болести.

Крварење може настати спонтано, при напрезању, подизању тешких предмета, код повишеног крвног притиска, уобичајених гастроинтестиналних болести и грозничавих стања. Може се понављати, јавити се без икаквих симптома усред „савршеног здравља“ и, ако постане обилно, довести до смрти. Претеча таквог крварења може бити појава благог голицања у грлу, необичног слано-киселог укуса у устима, а затим изненадног повраћања гримизне, а понекад и крви која подсећа на талог кафе. Код значајног губитка крви јављају се анксиозност, слабост, затамњење пред очима са фотопсијама, вртоглавица и други знаци повећаног губитка крви.

Варицитети једњака су прилично чести у поређењу са другим узроцима крварења из једњака, посебно код људи са цирозом јетре.

Цироза јетре је хронична болест коју карактерише поремећај структуре јетре услед пролиферације везивног ткива и патолошке регенерације паренхима, што се манифестује израженим знацима инсуфицијенције вишеструких функција јетре и порталне хипертензије. Најчешћи узроци цирозе јетре код одраслих су хронични алкохолизам и вирусни хепатитис, углавном хепатитис Б. Развој цирозе јетре може бити узрокован узимањем одређених лекова (метотрексат, изониазид, итд.), излагањем бројним хепатотоксичним агенсима, ређе се примећују код неких наследних болести - галактоземије, дефицита бета1-антитрипсина, хепатоцеребралне дистрофије, хемохроматозе, итд. Цироза јетре изазвана венском конгестијом у јетри (конгестивна цироза јетре) примећује се код дуготрајне срчане инсуфицијенције, болести јетрених вена и доње шупље вене. Цироза јетре код деце може се приметити већ у неонаталном периоду због оштећења јетре у антенаталном периоду (фетални хепатитис). Узрок могу бити вирусне инфекције које је мајка претрпела (хепатитис, цитомегаловирус, рубеола, херпесна инфекција), код којих се вирус преноси на фетус кроз плаценту.

Узрок и патогенеза проширених вена једњака одређени су анатомском везом вена једњака са венским системом порталне вене и венама слезине, као и другим органима трбушне дупље, чије болести доводе до блокаде њихових венских мрежа и развоја венских колатерала, анеуризми и проширених вена једњака. Развој ових патолошких формација у пределу езофагеалних вена може бити узрокован компресијом порталне вене такође код болести као што су тумори, перитонитис, аденопатија, тромбоза порталне вене, њени ангиоми, спленомегалија итд. Поремећаји циркулације у венском систему слезине могу бити узроковани болестима као што су Бантијев синдром (секундарни спленогени спленохепатомегалијски симптомски комплекс - анемија, тромбоцитопенија, леукопенија, конгестивна спленомегалија, портална цироза јетре са симптомима порталне хипертензије; чешће се примећује код жена млађих од 35 година; болест, према савременим схватањима, је полиетиолошке природе; овај синдром се може развити као резултат интоксикације и разних инфекција, посебно маларије, сифилиса, бруцелозе, лајшманијазе итд.), Лаенекова атрофична цироза, хронична лимфоцитна леукемија итд. Други узроци који могу изазвати варице једњака укључују одређене болести желуца и панкреаса, као и хемодинамске поремећаје у горњој шупљој вени. Старост није битна за развој варица једњака. Читав процес је одређен насталим стањем које спречава нормалан проток крви у систему порталне вене.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми варициса једњака

Симптоми варица једњака и клинички ток одређени су узроком ове гастроинтестиналне болести. Најчешће, еволуцију болести карактерише прогресиван развој. Најчешће је почетни период болести асимптоматски док се не развије крварење из једњака. Крварење може бити од благих до обилних са фаталним исходом. Хронични губитак крви чак и малих количина доводи до хипохромне анемије, општег слабљења организма, адинамије, кратког даха, бледила и мршављења. Често се примећује мелена.

Еволуција болести може се одвијати веома споро или се развијати веома брзо. Са спорим развојем проширених вена једњака, пацијенти дуго остају несвесни развоја страшне болести, у другим случајевима, са брзим развојем проширеног процеса у једњаку, неколико дана пре крварења, пацијенти осећају осећај компресије у грудима. Понекад осећај тежине и компресије у грудима могу бити претече фаталног крварења. Подаци неких страних истраживача указују на високу законитост крварења код проширених вена једњака, у просеку 4 смртна случаја на 5 пацијената. Отуда је важност ране дијагнозе ове болести.

Дијагноза варикса једњака

Варици једњака се дијагностикују помоћу фиброезофагоскопије, којом се утврђују узроци крварења, присуство или одсуство екстраезофагеалних фактора, одређује степен проширења вена и стање њихових зидова, и предвиђа руптура друге анеуризме. У случају текућег крварења, често је тешко утврдити његов узрок због немогућности ефикасног извођења езофагоскопије. Многи други узроци могу бити укључени у хиоидну кост, о чему су информације дате у следећим одељцима о болестима једњака. Одређене информације о природи варица једњака могу се добити рендгенским прегледом једњака са контрастом.

Пошто су варице често повезане са тешким обољењем јетре, важна је процена могуће коагулопатије. Лабораторијски тестови укључују комплетну крвну слику са бројем тромбоцита,протромбинским временом, активираним парцијалним тромбопластинским временом и тестовима функције јетре. Пацијентима са крварењем треба одредити крвну групу, Rh фактор и унакрсно подударање 6 јединица црвених крвних зрнаца.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење варикса једњака

Лечење варица једњака има за циљ компензацију хиповолемије и хеморагичног шока. Пацијентима са поремећајима коагулације (нпр. повишеним INR) потребна је интравенска трансфузија 1-2 јединице свеже замрзнуте плазме и 2,5-10 мг витамина К интрамускуларно (или интравенозно код јаког крварења).

Пошто се варици једњака иницијално дијагностикују ендоскопијом, примарни третман укључује ендоскопску хемостазу. Ендоскопско шивење вена је пожељније од ињекционе склеротерапије. Истовремено, треба применити интравенски октреотид (синтетички аналог соматостатина). Октреотид повећава висцерални васкуларни отпор инхибирањем ослобађања висцералних вазодилататорних хормона (нпр. глукагона и вазоактивног интестиналног пептида). Уобичајена доза је 50 мцг интравенозно, након чега следи инфузија од 50 мцг/сат. Октреотид је пожељнији од других лекова као што су вазопресин и терлипресин, јер овај лек има мање нежељених ефеката.

Ако се, упркос лечењу, крварење настави или понови, хитне методе шантовања (избацивања) крви из порталног система у доњу шупљу вену могу смањити портални притисак и смањити крварење. Трансјугуларно интрахепатично портосистемско шантовање (TIPS) је хитна интервенција избора: метода је инвазивна ендоваскуларна процедура под радиолошком контролом, у којој метална водилица из шупље вене продире кроз паренхим јетре у портални крвоток. Добијена анастомоза се проширује балон катетером и поставља се метални стент, стварајући шант између порталног крвотока и хепатичних вена. Величина стента је од фундаменталног значаја: ако је преширок, развија се хепатична енцефалопатија због превише порталне крви која се избацује из јетре у системски крвоток. С друге стране, мали стентови имају тенденцију да се зачепе. Хируршко портокавално шантовање, као што је дистална спленоренална анастомоза, има сличан механизам, али је ризичније и носи већу стопу смртности.

У случају јаког крварења, користе се гумене надувајуће сонде за заустављање крварења притиском на крварећи суд, на пример, сонда Сенгстакен-Блејкмор. Тренутно за ову сврху постоје валовите обтураторске сонде, које се користе за заустављање крварења из проширених вена једњака и код крварећег чира на желуцу.

Кроз сонду уметнуту испод бифуркације, једњак се може испрати врућом водом (40-45°C), што понекад зауставља крварење. Поновљено крварење захтева употребу свих истих мера као и свако продужено крварење (интравенозна примена 10-20 мл 10% раствора калцијум хлорида, интрамускуларно - викасол). Не примењивати средства која повећавају крвни притисак док се крварење потпуно не заустави због ризика од повећања овог потоњег.

У случају масивног губитка крви, врши се интравенска примена крви, плазме, течности које замењују крв, питуитрина, тромбоцитне масе итд.

У случају поновљеног крварења може бити потребна интервенција на крвним судовима система хепатичне порталне вене. Ако су оштећени веома велики крвни судови, пацијенти брзо умиру.

Прогноза

Код приближно 80% пацијената, крварење из варикса спонтано престаје. Међутим, варице једњака имају високу стопу смртности, често већу од 50%. Морталитет зависи првенствено од тежине основне болести јетре, а не од тежине крварења; крварење је често фатално код пацијената са тешком хепатоцелуларном инсуфицијенцијом (нпр. узнапредовалом цирозом), док се пацијенти са добром функцијом јетре обично опорављају.

Код пацијената који преживе са високим ризиком од крварења из варикса, поновно крварење се обично јавља у 50-75% случајева у наредних 1-2 године. Хронично ендоскопско и медицинско лечење варикса једњака значајно смањује овај ризик, али генерално ефекат на дугорочно преживљавање остаје веома низак, углавном због основне болести јетре.

[ 6 ]