Дистални угриз код деце и одраслих

Нетачно позиционирање горње и доње вилице са оштећеним затварањем зуба чест је ортодонтски проблем, а најчешћи тип патолошке оклузије је дистална оклузија (шифра К07.20 према ИЦД-10).

Епидемиологија

Према статистикама СЗО, међу белцима са проблемима оклузије учесталост дисталне оклузије скелета је 38%, а код црнаца не више од 20%. Према другим подацима, откривање прогнатичке дисталне оклузије у популацији не прелази 26%.

Истовремено, ова врста малоклузије у 80-85% случајева примећује се у детињству - током ницања млечних зуба и њихове замене трајним. И само у 15-20% случајева дистални угриз се формира код одраслих. [1]

Узроци дистална оклузија

Анатомски узроци  малоклузије  у облику дисталне оклузије могу бити повезани са:

• са повећањем величине горње вилице - макрогнатија (гнатхос на грчком - вилица);
• са  прекомерним развојем горње вилице (горња прогноза)  и њеним продужетком напред, у коме се примећује избочина горњих фронталних зуба;
• са мандибуларном микрогнатијом, хипоплазијом, микрогенијом или  неразвијеношћу доње вилице  (која се на латинском назива мандибула);
• са положајем доње вилице продубљеном у усну дупљу са правилним положајем горње вилице - мандибуларна ретрогнатија;
• уз истовремену ретрогнацију доње вилице и прогнозу горње;
• са задњим одступањем зубног лука доње вилице или задњим положајем његовог алвеоларног наставка - мандибуларном алвеоларном ретрузијом.

Многи од наведених дефеката дентиције резултат су неправилног формирања висцералног (фацијалног) скелета током интраутериног развоја. Осим тога, урођени скелетни (вилица) дистални и мезијални загриз (код којег је, напротив, горња вилица недовољно развијена, а доња вилица гурнута напред) има уставно наследни карактер и може се посматрати у роду. [2], [3]

Дубоки дистални угриз код детета може бити последица:

• билатерални палатински расцепи -  урођена несрастања непца , као и алвеоларни наставак горње вилице и усне;
• урођена доња микрогнатија, која је изолована у само 20% случајева, што је знак великог броја синдромских поремећаја са различитим степеном заостајања у развоју, посебно синдрома Марфана, Сецкела, Ноонана, Аперта, Црусона, Пиерра Робина, трисомије 13 ( Патауов синдром ), хемифацијалне микросомије,  синдром мачјег плача, максилофацијална дисостоза ( Трицхер Цоллинсов синдром ) итд.  [4], [5]

Такође прочитајте:

• Аномалије и деформитети вилица
• Погрешан угриз код детета

Дистална оклузија код одраслих може настати услед максилофацијалних повреда или патолошких прелома вилица и / или њихових алвеоларних делова са историјом хроничног остеомијелитиса или фиброзног остеитиса, као и услед дегенеративних промена у  темпоромандибуларном зглобу  (на пример, са деформирајућим остеоартритисом) )...

Фактори ризика

Стварни и могући фактори ризика за настанак дисталне оклузије укључују:

• наследност, односно присуство ове ортодонтске патологије у породичној историји;
• патологије трудноће и различити тератогени ефекти на фетус, који повећавају вероватноћу урођених дефеката лобање лица;
• неправилно вештачко храњење у детињству, продужена употреба дуде;
• дисфагија (поремећаји гутања);
• навика сисања детета палца, језика или усана;
• аномалија језика (глосоптоза) или скраћивање френума;
• неправилно ницање млечних зуба и кршење његовог низа;
• хронично повећање тонзила и аденоида;
• уобичајено дисање кроз уста;
• промене зуба - рани губитак првих сталних кутњака или секутића;
• абнормални раст трајних секутића;
• повреде костију лица, вилица и зуба;
• слабост жвакаћих и орбикуларних (кружних) мишића уста.

Патогенеза

Ортодонти објашњавају патогенезу дисталне оклузије абнормалностима гена или урођеним дисбалансом висцералног скелета, који се манифестују у предњем померању горње вилице (прогнатија) или померању уназад (ретрогнатија) доње вилице на такав начин да горња зуби су напред напред напред.

Осим тога, механизам формирања чељусне прогнатије-ретрогнатије код мале деце може бити последица горе наведених физиолошких и функционалних фактора. Дакле, код одојчади је доња вилица у почетку помакнута мало уназад, а затим - са почетком појављивања првих млечних зуба - заузима нормалан положај; храњење на флашицу не ставља неопходан стрес на жвачне мишиће, па због тога доња вилица може остати недовољно развијена фиксацијом мандибуларне ретрогнатије. У овом случају, ситуација се погоршава када је ово наследна уставна карактеристика висцералне лобање. [6]

Што се тиче дисања на уста, то утиче на положај језика у усној шупљини: не може обављати потпорну функцију за горњи зубни лук, а током формирања дететовог зуба то доводи до бочног сужавања горње вилице, његова прогноза и накнадни отклон горњих секутића напред...

Симптоми дистална оклузија

Постоје такви спољни и ортодонтски симптоми неправилног затварања зуба са дисталном оклузијом, као што су:

• предње фронтално померање горње вилице;
• проширење горњег зубног лука и скраћивање предњег дела доњег зубног лука;
• померање доње вилице уназад или померање према унутра (ретрузија) доњих секутића;
• преклапање доњег зубног лука горњим предњим зубима;
• повећање интероклузалног јаза између горњих и доњих предњих зуба, што спречава нормално затварање дентиције;
• притисак резних ивица доњих секутића на слузницу тврдог непца.

Са дубоким дисталним загризом, доњи део лица се скраћује, а зуби горњег реда могу скоро потпуно заклонити доњу дентицију.

Очигледни спољни знаци прогнатичке дисталне оклузије: предњи део лобање је конвексан; брада је нагнута и гурнута уназад; може постојати двострука брада; доња усна и назолабијални набори су заглађени, а прегиб између браде и доње усне дубок; горња усна је скраћена, а при осмеху алвеоларни наставак горње вилице вири према споља. Такође, код пацијената са супериорном прогнозом, могу постојати празнине (три) између круница горњих предњих зуба. [7]

А са снажно истуреном горњом вилицом, уста пацијената су стално отворена (због немогућности затварања усана), а доња усна може бити иза горњих секутића.

Обрасци

Врсте или врсте дисталног загриза које су идентификовали специјалисти зависе од природе аномалије: може бити вилица, а са абнормалним положајем горње вилице (прогнатија) дефинише се као прогнатични дистални залогај.

Постоји и денто-алвеоларни тип дисталне оклузије: када постоји предњи наставак максиларног зубног лука и / или алвеоларни наставак (алвеоларна прогнатија), или су горњи секутићи нагнути напред. Иста врста угриза дијагностикује се када се мандибуларни зубни лук или алвеоларни део доње вилице одмакну уназад, или дође до одступања предњих доњих зуба у усну дупљу.

Осим тога, може постојати комбиновани угриз - дентоалвеоларни.

Када се, када су зуби затворени, горњи секутићи преклапају круне доњих секутића за више од трећине, утврђује се дубока дистална оклузија. А дистални отворени загриз карактерише одсуство затварања дела горњих и доњих кутњака и присуство великог вертикалног размака између њихових жвакаћих површина. [8]

Компликације и посљедице

Главне негативне последице и компликације у присуству дисталне оклузије, а нарочито у случајевима дубоке или отворене дисталне оклузије, манифестују се:

• Потешкоће при грицкању и жвакању (и накнадни проблеми са желуцем због недовољног жвакања чврсте хране)
• отежано гутање;
• функционални поремећај темпоромандибуларног зглоба (са болом при отварању уста и крцкањем при жвакању);
• траума меког непца са доњим секутићима;
• хипертоничност жвачног мишића и  бруксизам ;
• повећано стварање  зубног каменца ;
• повећано брисање задњих кутњака и њихово погоршање;
• проблеми са артикулацијом и дикцијом.

Дијагностика дистална оклузија

Дијагностика почиње визуелним прегледом зуба и вилица пацијента, исправљањем његових притужби и узимањем анамнезе.

Спровођењем телерадиографије (или компјутеризоване 3Д цефалометрије) и одговарајућим мерењима утврђују се анатомски параметри лобање лица и зуба: висина лица; величина насолабијалног угла; однос положаја горње и доње вилице у односу на предњи део основе лобање; углови нагиба алвеоларних процеса чељусти, самих зуба и њихове оклузалне равни.

Инструментална дијагностика такође укључује:

• ортопантомограм - панорамски рендгенски снимак максилофацијалне регије ;
• компјутерска или магнетна резонанца  максилофацијалне регије ;
• проучавање тонуса мишића вилице (електромиографија).

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика заснована на подацима цефалометријске анализе треба јасно да одреди врсту малклузије како би се изабрала оптимална метода за њену корекцију.

Третман дистална оклузија

Да би се исправила дистална оклузија, постоје различите модификације ортодонтских структура и уређаја. Прије свега, код дентално-алвеларног типа дисталне оклузије уграђују се апаратићи за исправљање положаја зуба и зуба код дјеце (након замјене млијечних зуба сталним), адолесцената и одраслих.

Осим тога, у протезама које врше притисак на дентицију, појединачно произведен вишеслојни лук се користи за дисталну оклузију скелетног типа. Уз његову помоћ можете исправити недостатке зуба, често пратећи прогнације. Носачи и омча се носе стално и дуго, а након што су уклоњени, како би се консолидовали резултати корекције, на унутрашњу површину зуба неко време се постављају уклоњива или непокретна ограничења: ортодонтске ретенционе плоче или ортодонтске удлаге ( држачи).

А да би се променио ненормални нагиб фронталних зуба горњег реда и стимулисао орбикуларни мишић, за децу се практикује уградња вестибуларних плоча.

Уместо плоча, понекад се користи тренерка за дисталну оклузију зубно-алвеларног типа, а то је силиконска трака за поравнање, постављена на зубе ради њиховог правилног позиционирања. Пре ортодонтског лечења (будући да се уградња апаратића врши само за трајне зубе), деци са проблемима загриза може се поставити шесто-ортодонтска тренерка од шесте године (са почетком периода мешовитог загриза). [9]

У неким случајевима дисталне оклузије порекла вилице током раста висцералне лобање, могуће је лечити дисталну оклузију без операције. За то се могу користити функционални ортодонтски апарати за дисталну оклузију:

• бионатори (Балтерс и Јансон), који се састоје од плоча и лукова, чије подесиво дејство силе доприноси повећању тела и грана доње вилице и њеном предњем померању;
• функционални Френкел регулатор (две модификације), који се користи за исправљање ове повреде оклузије током активног раста деце на крају периода ницања млечних зуба и на почетку њихове замене трајним;
• Хербст и Катз апарат са зупцима који стимулишу раст доње вилице исправљањем контракције орофацијалних мишића;
• стационарни уређај Форсус за горњу и доњу дентицију, који вам омогућава да истовремено померите избочене горње секутиће уназад и повучете доње зубе напред код адолесцената;
• Полукрути Твин-Форце уређај за корекцију дубоке дисталне оклузије са мандибуларном ретрогнацијом, фиксиран на оба зубна лука. Слично, употреба Твин Блоцк уређаја - ТвинБлоцк за дисталну оклузију са хипоплазијом мандибуле; дизајн је причвршћен за зубне лукове тако да се осигурава предњи положај доње вилице и нормализује оклузални однос дентиције. [10]

Може ли се дистална оклузија исправити поравначима или љускицама? У ствари, прозирни поравначи направљени од отиска пацијентове вилице су модернизовани поравначи и могу поправити зубне наслаге без утицаја на алвеоларни гребен горње вилице. Стога, ови зубни улошци (носе се даноноћно, уклањају се пре оброка) могу помоћи у смањењу предњег нагиба горњих секутића. [11]

Али љускице које побољшавају изглед предњих зуба нису уграђене на дисталну оклузију: ово је естетски стоматолошки поступак који не може исправити абнормално лоцирану дентицију. Њихова уградња може се извести тек након ортодонтског третмана, на примјер, за промјену облика круница предњих зуба у присуству великих међузубних простора.

Хируршко лечење, операције

Према страним клиничким статистикама, хируршко лечење дисталне оклузије спроводи се код око 5% пацијената са скелетним типом прогнатског угриза са израженим максилофацијалним дефектима, анкилозом и дегенеративним променама у темпоромандибуларном зглобу. [12]

У ортогнатској хирургији практикује се операција дисталне оклузије која има за циљ исправљање патолошких промена у дентицији - прогнатије или микрогнатије, које су ретко подложне лечењу протезама, плочама и другим уређајима за исправљање оклузије.

Оралне и максилофацијалне операције се раде на расцепу усне и непца, остеотомији горње вилице - са ретротранспозицијом (кретање уназад) њеног предњег дела и фиксирањем у жељеном положају (носачи од титанијума који се не могу уклонити). Код одраслих пацијената са отвореном дисталном оклузијом, може се извршити компактостеотомија.

У присуству мандибуларне ретрогнатије, могу се користити различите методе остеотомије мандибуле. [13]

Вежбе за дисталну оклузију

За нормално функционисање орофацијалних мишића и темпоромандибуларних зглобова препоручује се извођење вежби за дисталну оклузију и друге поремећаје дентоалвеоларног система. Вежбе за жвакање, птеригоидне, кружне и друге максилофацијалне мишиће односе се на миофункционалну терапију која помаже у повећању ефикасности употребе ортодонтских апарата. [14]

Посебну миогимнастику за дисталну оклузију треба радити свакодневно - два пута по пет до десет минута. Ево неких главних вежби:

• широко отварање и затварање уста (неколико понављања);
• максимално могуће продужење доње вилице напред;
• снажно испухавање образа, задржавање ваздуха 10 секунди и полако издувавање (ова вежба се може извести водом);
• истезање усана цевчицом, а затим истезање (као са осмехом);
• отмица језика до основе непца (са затвореним устима).

Превенција

Са наследним карактеристикама анатомије висцералне лобање и код деце са синдромским аномалијама вилица, које су урођене и генетски одређене, спречавање дисталне оклузије је немогуће.

Стручњаци сматрају да су главни превентивни фактори за развој дисталне оклузије код детета његово природно дојење (и ако је вештачко, онда правилно организовано), одбијање дуде, одвикавање од наведених навика итд. Неопходно је лечити у време све што може спречити дете да слободно дише кроз нос.

Прогноза

Са дентално-алвеоларним типом дисталне оклузије, прогнозе у вези са резултатима ортодонције апарата су много боље него код типа вилице, када је потребно прибећи ортогнатској хирургији.

Код одраслих је веома тешко, дуготрајно и скупо исправити недостатке у дентицији, а још је теже предвидети исход њихове корекције.