Дијафрагмална кила

Кила отвора једњака дијафрагме (дијафрагмална кила) је хронична рекурентна болест дигестивног система повезана са померањем дијафрагме кроз отвор једњака у грудну шупљину (постериорни медијастинум) трбушног једњака, кардије, горњег стомака, а понекад и црева. То је протрузија желуца кроз отвор једњака дијафрагме. Већина хернија је асимптоматска, али прогресија рефлукса киселине може изазвати симптоме гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ). Дијагноза се успоставља флуороскопијом са гутљајем баријума. Симптоматски третман ако су присутни знакови ГЕРБ-а.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиологија

Хиатал хернија (дијафрагмална хернија) је врло честа болест. Појављује се у 0,5% укупне одрасле популације, а код 50% пацијената не изазива никакве клиничке манифестације и стога се не дијагностикује.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Узроци диапхрагматиц херниа

Узрок дијафрагматске херније је непознат, али се верује да се хиатал хернија може јавити услед истезања фасцијалних лигамената између једњака и отвора дијафрагме (отвора дијафрагме кроз коју пролази једњак). Са клизном хернијом отвора једњака дијафрагме, најчешћи тип је излаз гастроезофагеалног споја и део желуца изнад дијафрагме. Са параезофагеалном хернијом отвора једњака дијафрагме, гастроезофагеални спој је у нормалном положају, али део желуца је у близини једњака. Херније се могу појавити и кроз друге дефекте дијафрагме.

Клизна дијафрагмална кила је честа и насумично дијагностикована током рендгенског прегледа код више од 40% популације. Према томе, веза херније са симптомима је нејасна. Иако већина пацијената са ГЕРБ има одређени проценат хијатус хернија, мање од 50% пацијената са хиаталном хернијом пати од ГЕРБ.

Патогенеза

Као што знате, једњак пролази кроз отвор једњака дијафрагме, пре него што уђе у срчани део желуца. Езофагеални отвор дијафрагме и једњак повезани су веома танком везивном мембраном, која херметички одваја трбушну шупљину од грудног коша. Притисак у трбушној шупљини је виши него у грудном кошу, тако да се уз одређене додатне услове ова мембрана протеже и трбушни део једњака са делом срчаног дела желуца може да се помери у грудну шупљину, формирајући дијафрагматичну хернију.

У развоју херније отвора једњака дијафрагме (дијафрагмална хернија), три групе фактора играју кључну улогу:

• слабост структура везивног ткива које јачају једњак у отвору дијафрагме;
• повећан абдоминални притисак;
• повлачење једњака у дискинезију дигестивног тракта и болести једњака.

Слабост структура везивног ткива које јачају једњак у отвору дијафрагме

Слабост апарата лигамента и ткива езофагеалног отвора развија се са повећањем старости особе због инволутивних процеса, па се хернија езофагеалног отвора (дијафрагматска хернија) примећује углавном код пацијената старијих од 60 година. У структурама везивног ткива које јачају једњак у отвору дијафрагме јављају се дистрофичне промене, губе еластичност, атрофија. Иста ситуација може се јавити и код необучених, астенизираних људи, као и код особа са урођеном слабошћу структура везивног ткива (на примјер, плоснати, Марфанов синдром, итд.).

Због дистрофичних инволутивних процеса у лигаментном апарату и ткивима отвора једњака, долази до његовог значајног ширења и формирају се "хернијалне капије" кроз које абдоминални једњак или сусједни дио желуца могу продријети у грудну шупљину.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Повећан интраабдоминални притисак

Повећани абдоминални притисак игра велику улогу у развоју дијафрагматске херније и може се у неким случајевима сматрати непосредним узроком болести. Висок интраабдоминални притисак доприноси слабости лигаментног апарата и отварању једњака дијафрагме и продирању абдоминалног једњака кроз хернијални прстен у грудну шупљину.

Уочен је повећан интраабдоминални притисак са израженом надутошћу, трудноћом, неконтролисаним повраћањем, тешким и упорним кашљањем (са хроничним неспецифичним болестима плућа), асцитесом, са великим туморима у трбушној шупљини, са јаком и дуготрајном напетошћу мишића предњег абдоминалног зида, тешке гојазности.

Међу овим разлозима, посебно важну улогу има упорни кашаљ. Познато је да је код 50% болесника са хроничним опструктивним бронхитисом откривена хернија отвора једњака дијафрагме.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Тракција једњака повећава дискинезију дигестивног тракта и болести једњака

Дискинезија дигестивног тракта, нарочито једњак је широко распрострањена међу популацијом. Код хипермоторне дискинезије једњака, њена уздужна контракција доводи до повлачења (повлачења) једњака нагоре и тиме може допринети развоју киле отвора једњака дијафрагме, нарочито ако су њена ткива слаба. Функционална обољења једњака (дискинезија) се често уочавају код чира на желуцу и дванаест дуоденалног улкуса, хроничног холециститиса, хроничног панкреатитиса и других болести пробавног система. Могуће је, дакле, код наведених болести често се посматрају киле отвора једњака дијафрагме.

Познати су Кастенова тријада (хернија езофагеалног отвора дијафрагме, хронични холециститис, дуоденални улкус) и Саинтова тријада (хернија једњака дијафрагме, хронични холециститис, дивертикул дебелог црева).

Тракциони механизам формирања херније једњака једњака дијафрагме важан је код обољења једњака као што су хемијски и термички улкуси једњака, пептични езофагеални улкус, рефлуксни езофагитис, итд. У исто време, скраћивање једњака настаје као последица упалног процеса ожиљака и његове вуче према горе (“повлачење”). У грудну шупљину).

У процесу развоја киле езофагеалног отвора дијафрагме забележен је низ продора у грудну шупљину разних делова једњака и стомака - прво трбушни једњак, затим кардија, а затим горњи стомак. У почетним фазама, кила отвора једњака дијафрагме клизи (привремено), тј. Прелазак абдоминалног дела једњака у грудну шупљину јавља се периодично, по правилу, у време оштрог повећања интраабдоминалног притиска. Исељавање абдоминалног једњака у грудну шупљину по правилу доприноси развоју слабости доњег езофагеалног сфинктера и, самим тим, гастроезофагеалног рефлукса и рефлуксног езофагитиса.

Симптоми диапхрагматиц херниа

Код већине пацијената, клизна хиатал хернија је асимптоматска, али се може јавити бол у грудима и други знаци рефлукса. Пареесофагеална хернија есопхагеалног отвора дијафрагме је генерално асимптоматска, али, за разлику од клизне херније езофагеалног отвора дијафрагме, може бити ограничена и компликована дављењем. Скривено или масивно крварење може компликовати било коју врсту киле.

У 50% случајева дијафрагмална хернија се може јавити латентно или са врло малим симптомима и једноставно се испостави да је то случајни налаз током рендгенског или ендоскопског прегледа једњака и желуца. Врло често (у 30-35% болесника) срчане аритмије (екстрасистоле, пароксизмална тахикардија) или бол у подручју срца (не-коронарна кардиогија), који узрокују дијагностичке грешке и неуспјешно лијечење од стране кардиолога, долазе до изражаја у клиничкој слици.

Најкарактеристичнији клинички симптоми дијафрагматске киле су следећи.

[26]

Бол

Најчешће је бол локализован у епигастричном подручју и шири се дуж једњака, рјеђе се јавља зрачење бола у леђној и интерскапуларној регији. Понекад се јавља бол шиндре, што доводи до погрешне дијагнозе панкреатитиса.

Код отприлике 15-20% пацијената бол је локализован у подручју срца и узима се за ангину пекторис или чак инфаркт миокарда. Такође треба напоменути да је могућа комбинација дијафрагмалне херније и коронарне артеријске болести, посебно зато што се дијафрагмална кила чешће јавља у старијој доби, коју карактерише и коронарна артеријска болест.

Веома важна у диференцијалној дијагнози бола која проистиче из дијафрагматске херније је разматрање следећих околности:

• бол се најчешће јавља након јела, посебно у изобиљу, током физичког напора, дизања утега, кашљања, надутости, у хоризонталном положају;
• бол нестаје или се смањује након подригивања, повраћања, дубоког даха, усправљања и узимања алкалија, воде;
• болови су ретко изузетно јаки; најчешће су умерени, тупи
• боли код савијања према напријед.

Порекло бола код дијафрагматске херније је последица следећих главних механизама:

• компресија нервног и васкуларног завршетка кардије и фундуса желуца у подручју езофагеалног отвора дијафрагме када продиру у грудну шупљину;
• киселинско-пептичке агресије садржаја желуца и дуоденала;
• истезање зидова једњака са гастроезофагеалним рефлуксом;
• хипермоторска дискинезија једњака, развој кардиоспазма;
• у неким случајевима се развија пилороспазам.

У случају додавања компликација, природа бола током дијафрагматске херније се мења. На пример, током развоја соларијума, болови у епигастрији постају тврдоглави, интензивни, постају гори у природи, интензивирају се притиском на подручје пројекције соларног плексуса, слабе у положају колена и лактова и при савијању напред. Након једења не долази до значајне промјене боли. Са развојем перивисцерите, болови постају тупи, болни, константни, локализовани су високо у епигастрију и кипхоидном процесу грудне кости.

На повреде кила кесе у херниал прстена одликује сталним интензивним болом иза грудне кости, понекад пецкање карактер, зрачи у интерсцапулар региону.

[27], [28], [29]

Кардијска инсуфицијенција, гастроезофагеални рефлукс, рефлуксни езофагитис

Код дијафрагматске херније се природно развија гастроезофагеална рефлуксна болест.

Ова група обухвата следеће симптоме дијапрагматске херније:

• подригивање киселим желучаним садржајем, често са додатком жучи, што ствара окус горчине у устима. Копање ваздухом је могуће. Подригивање се јавља убрзо након јела и често је веома изражено. Према В. Кс. Василенку и А. Л. Гребеневи (1978), тежина подригивања зависи од типа и дијафрагмалне херније. Код кардиофундалне фиксне киле, подригивање је веома изражено. Код нефиксиране кардиофундалне или фиксне срчане дијафрагматске херније, подригивање је мање изражено;
• регургитација (регургитација) - јавља се након јела, обично у хоризонталном положају, често ноћу ("симптом мокрог јастука"). Најчешће, регургитација се јавља са недавно узиманом храном или са киселим желучаним садржајем. Понекад је количина регургитованих маса прилично велика и може довести до развоја аспирацијске пнеумоније. Бурпинг је најкарактеристичнија за кардиофундалну и срчану дијафрагмну хернију. Регургитација због контракција једњака, а не претходи мучнина. Понекад се повраћени садржај поново жваче и прогута;
• дисфагија - потешкоће при преношењу хране кроз једњак. Дисфагија није стални симптом, може се појавити и нестати. Карактеристика дијафрагматске херније је да се дисфагија најчешће посматра када се конзумира течна или полу-течна храна, а изазива унос превише вруће или превише хладне воде, брзоплета храна или психотрауматски фактори. Чврста храна пролази кроз једњак нешто боље (Лицхтенстернова парадоксална дисфагија). Ако дисфагија постане трајна и изгуби свој "парадоксални" карактер, потребно је направити диференцијалну дијагнозу са карциномом једњака и посумњати на компликације дијафрагмалне херније (затварање киле, развој пептичког улкуса једњака, стриктуру једњака);
• бол у грудима при гутању хране - појављује се у случају када се дијафрагмална кила компликује рефлуксним езофагитисом; као цуппинг езофагитис, бол се смањује;
• Горушица је један од најчешћих симптома дијафрагмалне киле, посебно аксијалне киле. Жгаравица се јавља након јела, у хоризонталном положају, а посебно се јавља ноћу. Код многих пацијената жгаравица је веома изражена и може постати водећи симптом дијафрагматске херније;
• штуцање - може се јавити код 3-4% пацијената са дијафрагмалном хернијом, углавном у аксијалним хернијама. Карактеристична особина штуцања је њено трајање (неколико сати, ау најтежим случајевима - чак и неколико дана) и зависност од исхране. Поријекло штуцања објашњава се иритацијом френичног нерва са хернијалном врећицом и упалом дијафрагме (диапхрагматитис);
• пецкање и бол у језику - риједак симптом дијафрагмалне киле, може бити посљедица избацивања садржаја желуца или дуоденала у усну шупљину, а понекад чак и гркљана (врста "пептичког опекотина" језика и ларинкса). Овај феномен узрокује појаву бола у језику и често промуклост;
• честа комбинација дијафрагматске херније са патологијом респираторних органа - трахеобронхитис, опструктивни бронхитис, напади бронхијалне астме, аспирациона пнеумонија (бронхо-езофагеални синдром). Међу овим појавама, аспирација желучаног садржаја у респираторни тракт је посебно важна. По правилу, ово се посматра ноћу, током спавања, ако, непосредно пре спавања, пацијент обилно пије. Постоји напад сталног кашља, често га прати гушење и бол иза стернума.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Објективна студија пацијента

На месту где се налази стомак са мехурићем ваздуха у грудној шупљини, може се детектовати ударним звуком бубња у паравертебралном простору са леве стране.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Анемични синдром

Препоручљиво је издвојити овај синдром као најважнији у клиничкој слици, јер често долази до изражаја и маскира преостале манифестације дијафрагмалне киле. По правилу, анемија је повезана са поновљеним скривеним хеморагијама из доњег једњака и желуца, узрокованих рефлуксним езофагитисом, ерозивним гастритисом, а понекад и пептичким чиревима доњег једњака. Анемија је недостатак гвожђа и манифестује се свим њеним карактеристичним симптомима . Најзначајнији клинички знаци недостатка гвожђе су: слабост, вртоглавица, тамњење очију, бледа кожа и видљиве слузокоже, синдром сидеропеније (сува кожа, трофичке промене ноктију, перверзија укуса, мирис), низак садржај гвожђа у крви, анисоцитоза, анестетика, ниски еритроцити, анизоцитоза, анестетика, ниски еритроцити, анизоцитоза, анестетика., смањење хемоглобина и црвених крвних зрнаца, ниска боја.

[47], [48]

Обрасци

Јединствена класификација хиаталне херније (дијафрагмална хернија) не постоји. Најрелевантније су следеће:

[49]

Класификација на основу анатомских карактеристика

Разликују се следеће три опције:

1. Клизна (аксијална, аксијална) кила. Карактерише је то што абдоминални део једњака, кардије и фундуса желуца може слободно да уђе у грудну шупљину кроз увећани езофагеални отвор дијафрагме и да се врати назад у абдоминалну шупљину (када се промени положај пацијента).
2. Пареесопхагеал херниа. У овој варијанти, терминални део једњака и кардије остаје испод дијафрагме, али део фундуса желуца продире у грудну шупљину и налази се поред торакалног једњака (параософагеални).
3. Микед херниа. При мешовитој опцији дијафрагмалне херније примећује се комбинација аксијалне и параезофагеалне киле.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Класификација зависи од обима продора желуца у грудну шупљину

Основа ове класификације су радиолошке манифестације болести. Постоје три степена дијафрагмалне херније.

• Дијафрагмална хернија И степен - у грудној шупљини (изнад дијафрагме) је абдоминални једњак, а кардија - на нивоу дијафрагме, стомак је повишен и директно суседан дијафрагми.
• Дијафрагматска хернија ИИ степена - абдоминални део једњака се налази у грудној шупљини, а директно у пределу отвора једњака дијафрагме је већ део желуца.
• Дијафрагматска хернија ИИИ степена - изнад дијафрагме су абдоминални једњак, кардија и део желуца (дно и тело, ау тешким случајевима чак и антрум).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Клиничка класификација

А. Тип киле

• фиксне или неосуђене (за аксијалну и параезофагеалну хернију);
• аксијално - езофагеални, кардиофундални, субтотални и укупни гастрични;
• параезофагеални (фундал, антрал);
• конгенитални кратки једњак са "стомаком у грудима" (развојна абнормалност);
• киле друге врсте (цријевни, оментални итд.).

Б. Компликације дијафрагматске херније

1. Рефлуксни езофагитис
   1. морфолошке карактеристике - катарална, ерозивна, улцеративна
   2. пептични улкус једњака
   3. упална цицатрициал стеноза и / или скраћивање једњака (стечено скраћивање једњака), степен њихове озбиљности
2. Акутно или хронично езофагеално (езофагеално-гастрично) крварење
3. Ретроградни пролапс слузнице желуца у једњак
4. Инвагинација једњака у хернијални део
5. Перфорација једњака
6. Рефлексна ангина
7. Кршење киле (са параезофагеалном хернијом)

Б. Привидни узрок дијафрагматске херније

Дискинезија дигестивног тракта, повећан интраабдоминални притисак, старосно слабљење структура везивног ткива, итд. Механизам херније: пулсирање, вуча, мешавина.

Г. Истовремене болести

Д. Озбиљност рефлуксног езофагитиса

• Благи облик: слаба тежина симптома, понекад и његово одсуство (у овом случају, присуство езофагитиса се утврђује на основу рендгенских података о једњаку, езофагоскопији и циљаној биопсији).
• Средња озбиљност: симптоми болести су јасно изражени, погоршава се опште стање и смањење радне способности.
• Озбиљни: тешки симптоми езофагитиса и додатак компликација - првенствено пептичке структуре и цицатрициал скраћивање једњака.

[64], [65], [66]

Компликације и посљедице

• Хронични гастритис и чиреви хернијалног дела желуца развијају се са већ постојећом дијафрагмалном хернијом. Симптоми ових компликација су, наравно, маскирани манифестацијама саме киле. Коначно, дијагноза је потврђена гастроскопијом и флуороскопијом једњака и желуца. Познат је Каиов синдром - хернија отвора једњака дијафрагме, гастритис и чир на том делу желуца, који се налази у грудној шупљини.
• Крварење и анемија. Озбиљно крварење желуца примећено је у 12-18%, скривено - у 22-23% случајева. Узрок крварења су пептички улкуси, ерозија једњака и желуца. Хронични сакривени губитак крви доводи до развоја најчешће жељезне анемије. Ретко се развија Б _{12 -} недостатак анемије услед атрофије фундуса желуца и престанка производње гастромукопротеина.
• Прикупљање кила је најтежа компликација. Клиничка слика повреде дијафрагмалне киле има следеће симптоме:
  • тешки колицни болови у епигастрију и левом хипохондру (болови се донекле смањују на левој страни);
  • мучнина, повраћање крвљу;
  • кратак дах, цијаноза, тахикардија, пад крвног притиска;
  • испупчење доњег дијела груди, заостајање при дисању;
  • звук у кутији или тимпанитис и оштро слабљење или одсуство дисања у доњем делу плућа на захваћеној страни; понекад се одређује бука интестиналне перисталтике;
  • радиографски, могуће је детектовати померање медијастинума у здравом правцу.

Када је паразофагеална хернија дављена, развија се Борријев синдром - тон звона бубњака током ударања паравертебралног простора на левој страни на нивоу прсних пршљенова, кратког даха, дисфагије и одложеног контраста током пролаза кроз једњак.

• Рефлуксни езофагитис је природна и честа компликација дијафрагмалне херније.

Преостале компликације дијафрагматске херније - ретроградни пролапс слузнице желуца у једњак, ретко се примећују инвагинација једњака у хернијални део и дијагностикују се флуороскопијом и ендоскопијом једњака и желуца.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Дијагностика диапхрагматиц херниа

Дијагноза се заснива на употреби инструменталних метода, метода клиничког прегледа пацијента и диференцијалне дијагнозе ове болести.

Рендгенска дијагностика дијафрагматске киле

Велика фиксна дијафрагмална хернија има следеће карактеристичне радиографске знакове:

• пре добијања контрастне масе у задњем медијастинуму, одређује се акумулација гаса, која је окружена уском траком хернијалног зида кесице;
• након узимања баријум сулфата одређује се пуњење дела стомака који је пао у грудну шупљину;
• локација отвора једњака дијафрагме формира "зарезе" на контурама стомака.

Мала аксијална дијафрагмална хернија се открива углавном у хоризонталном положају пацијента на абдомену. Главни симптоми су:

• висока локализација горњег езофагеалног сфинктера (место пролаза тубуларног дела једњака у његову ампуле);
• положај кардије изнад отвора једњака дијафрагме, присуство неколико савијених набора слузнице желуца у епиписцијалној формацији (есопхагеал фолдс су ужи и њихов број је мањи);
• пуњење аксијалне херније контрастом једњака.

Пареесофагеална дијафрагмална хернија има следеће карактеристике:

• једњак је добро напуњен контрастном масом, затим контраст пролази кроз кило и допире до кардије која се налази на или испод нивоа отвора једњака;
• суспензија баријума из стомака улази у кило (део желуца), тј. Од трбушне шупљине до грудног коша, јасно је видљива у вертикалном и нарочито - у хоризонталном положају пацијента;
• код повреде фундусне параезофагеалне херније, мокраћна бешика у медијастинуму се нагло повећава, на њеној позадини се појављује хоризонтални ниво течног садржаја киле.

[74], [75], [76], [77]

ФАМИЛИ

Када је езофагоскопија одређена неуспјехом кардије, јасно је видљива хернија шупљине, знак дијафрагмалне киле је и смањење удаљености од предњих сјекутића до кардије (мање од 39-41 цм).

Слузница једњака, обично упаљена, може бити еродирана, пептички улкус.

[78], [79], [80], [81]

Есопхагоманометри

Аксијална дијафрагмална хернија карактерисана експанзијом доње зоне високог притиска изнад дијафрагме; доња зона притиска се помиче проксимално у односу на отвор једњака дијафрагме. Локализација езофагеалног отвора дијафрагме утврђена је феноменом реверзије респираторног вала, тј. Променом правца врхова респираторних зуба са позитивног на негативан (В. Кс. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978).

Кардиофундалне и субтоталне желучане киле велике величине имају две зоне повишеног притиска: прва је када балон пролази кроз отвор једњака дијафрагме; други одговара локацији доњег езофагеалног сфинктера, који је измештен проксимално.

[82], [83]

Диференцијална дијагноза

Дијафрагмална хернија се разликује од свих болести пробавног система, које се манифестују боловима у епигастрију и иза прсне кости, жгаравицом, подригивањем, повраћањем, дисфагијом. Дакле, дијафрагмална кила треба разликовати од хроничног гастритиса, пептичког улкуса, хроничног панкреатитиса, болести дебелог црева, инфламаторних обољења билијарног тракта. Истовремено, потребно је пажљиво анализирати симптоме ових болести (приказано је у релевантним поглављима) и произвести ФГДС и желучану флуороскопију, што нам готово увијек допушта да са сигурношћу дијагностицирамо или искључимо дијафрагмалне киле.

Понекад је дијафрагмална хернија неопходна за диференцијацију са релаксацијом или парализом дијафрагме (Петитова болест). Када се дијафрагма опусти, његова отпорност се смањује, а трбушни органи се пребацују у грудну шупљину, али за разлику од дијафрагмалне киле, налазе се не изнад, већ испод дијафрагме.

Опуштање дијафрагме је конгенитално и стечено, десно и лево, парцијално и комплетно. Код дијафрагматске херније, обично је потребно разликовати релаксацију леве куполе дијафрагме. Истовремено, желудац и дебело црево (слезени угао, понекад део трансверзалног колона) се крећу према горе, а стомак је значајно деформисан, савија се, наликује каскадном желуцу.

Главни симптоми релаксације леве куполе дијафрагме су:

• осећај тежине у епигастрију након јела;
• дисфагија;
• белцхинг;
• мучнина, понекад повраћање;
• хеартбурн;
• палпитације и кратак дах;
• сухи кашаљ;
• Рендгенским испитивањем се утврђује постојано повећање нивоа леве куполе дијафрагме. Када дише, лева купола дијафрагме изводи оба нормална покрета (спушта се на инспирацију, диже се на издисање), и парадоксални покрети (уздижу се на инспирацији, спуштају се на издисање), али је амплитуда покрета ограничена;
• уочено је затамњење доњег поља левог плућа и померање сенке срца на десно;
• мехурић гаса у стомаку и флексија слезине дебелог црева, иако су премјештене у грудну шупљину, налазе се испод дијафрагме.

Често се дијафрагмална хернија разликује од исхемијске болести срца (у присуству болова у грудима, срчаних аритмија). Посебни знакови карактеристични за ЦХД (за разлику од дијафрагмалне херније) су појава бола на врхунцу физичког или психо-емоционалног стреса, честа зрачења бола у лијевој руци, лијеве лопатице, исхемијске промјене на ЕКГ-у. За ретростерналне болове узроковане дијафрагматском хернијом, коју карактерише изглед у хоризонталном положају, ублажавање болова у усправном положају и након узимања алкалија, присутност тешке жгаравице која се јавља након јела, одсуство исхемијских промјена на ЕКГ-у. Међутим, не треба заборавити да је комбинација ИХД и дијафрагматске херније могућа, те да дијафрагмална хернија може изазвати погоршање ИХД-а.

[84], [85],

Третман диапхрагматиц херниа

Асимптоматска клизна кила езофагеалног отвора дијафрагме (дијафрагмална хернија) не захтева никакву специфичну терапију. Пацијенти са истовременим ГЕРБ-ом требају третман. Парезофагеална кила једњака захтијева хируршки третман због ризика од повреде.