Акутни алкохолни хепатитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Алкохолни хепатитис је откривен код приближно 35% пацијената са хроничним алкохолизмом. Клинички, предлаже се изолација акутног и хроничног алкохолног хепатитиса.

Акутни алкохолни хепатитис (ОАС) - акутни дегенеративни и инфламаторни оштећење јетре, због интоксикације алкохолом морфолошки карактерише тсентродрлковими углавном некрозу, инфламаторне реакције са инфилтрацијом портала поља углавном полинуклеарни леукоцита и детекција у хепатоцитима алкохолног хијалина (Маллори тела).

Болест се развија углавном код мушкараца који злоупотребљавају алкохол најмање 5 година. Међутим, ако конзумирате велике количине алкохола, акутни алкохолни хепатитис се може развити врло брзо (у року од неколико дана од пијења алкохола, поготово ако се више пута понавља). За акутни алкохолни хепатитис предиспада недовољну, ирационалну исхрану, као и генетски терет у смислу алкохолизма и алкохолног оштећења јетре.

По правилу, алкохолни хепатитис почиње акутно након претходног бинге, брзо се јављају болови у јетри, жутици, мучнина, повраћање.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Хистолошке манифестације

За акутни алкохолни хепатитис, карактеристичне су следеће хистолошке манифестације:

• перивенулиарное тсентролобулиарное хепатоцита оштећење (балон дегенерацију хепатоцита у облику отока са повећаним величином, цитоплазматско и Цоатед кариопикносис; некрозу хепатоцита пожељно у средишту лобулес јетре);
• присуство хепатоцита алкохолног хијалина (Маллори цорпусцлес). Претпоставља се да је синтетизован грануларном ендоплазматичном ретикулумом, централно се детектује специјалном тробо-бочном бојом према Маллорију. Алкохолни хијалин одражава озбиљност оштећења јетре и има антигене карактеристике, укључује имуне механизме за даље прогресију алкохолне болести јетре;
• Како алкохолни алкохолни хепатитис опада, алкохолни хијалин је мање откривен;
• запаљенски инфилтрација сегментник леукоцита и лимфоцита мањој мери јетре лобулес (уи око жаришта некрозе хепатоцита садрже алкохолна хијалина инклузије) и портал тракта;
• перицелуларна фиброза - развој фиброзног ткива дуж синусоида и око хепатоцита.

Симптоми акутног алкохолног хепатитиса

Разликују следеће клиничке варијанте акутног алкохолног хепатитиса: латентни, иктерични, холестатски, фулминантни и варијантни са тешком порталском хипертензијом.

Латентна варијанта

Латентна варијанта акутног алкохолног хепатитиса пролази асимптоматски. Међутим, многи пацијенти су притужбе лошег апетита, не интензивно бол у јетри, налази увећање јетре, умерени пораст трансаминаза у крвном серуму може развити анемију, леукоцитосис. Да би се прецизно дијагностиковала латентна варијанта акутног алкохолног хепатитиса, биопсија јестог пункта и хистолошка анализа биопсије су потребне.

Варијанта жутице

Иктерична варијанта је најчешћа варијанта акутног алкохолног хепатитиса. Карактерише се следећим клиничким и лабораторијским симптомима:

• пацијенти се жале на изражену општу слабост, потпуни недостатак апетита, прилично интензиван бол у десном хипохондрију трајне природе, мучнина, повраћање, значајно смањење телесне тежине;
• постоји озбиљна жутица, а не праћена пруритусом;
• телесна температура расте, грозница траје најмање две недеље;
• код неких пацијената, спленомегалија, палмарна еритема су дефинисана, у неким случајевима развија се асцит;
• у тешким случајевима, појављивање симптома хепатичне енцефалопатије;
• лабораторијски подаци: леукоцитоза са порастом броја неутрофилних леукоцита и промена бола, повећање ЕСР; хипербилирубинемија витх доминација цонвоиед фракцијом, повећаних вредности аминотрансфераза (пожељно аспарагинске), алкалне фосфатазе, гама глутамил трансфераза, смањење албумина и повећања глобулин.

Иктеричка варијанта акутног алкохолног хепатитиса мора бити диференцирана са акутним вирусним хепатитисом.

Цхолестатиц вариант

Ова варијанта акутног алкохолног хепатитиса карактерише појава клиничких и лабораторијских знакова интрахепатичне холестазе:

• интензиван свраб;
• жутица;
• тамна урина;
• лагани фецес (ахолија);
• цонтент блоод билирубин значајно повећан углавном због коњугованог фракције, холестерол, триглицериди, алкална фосфатаза, гама глутамил трансфераза; Поред тога, повећање активности аминотрансферазе је мало.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Фулминантна варијанта

Фулминант варијанта акутног алкохолног хепатитиса одликује тешком, брзим прогресивним током. Пацијенти забринути због израженог слабости, потпуног недостатка апетита, интензивног бола у јетри и епигастријуму, велика телесна температуре, брзо расте жутица развија асцитес, јетре енцефалопатије, бубрежне инсуфицијенције, хеморагијске појаве су могуће. Лабораторијски подаци одражавају изражени синдром цитолиза хепатоцита (у серуму повећана активност аминотрансфераза фрукгозо-1-фосфаталвдолази, орнитинкарбомоилтрансферази), хепатоцелуларног инсуфицијенција (смањење крвног албумина елонгације протромбинског времена), запаљење (велики пораст ЕСР, Леукоцитоза са схифт леукоцита лефт ).

Фулминантна варијанта акутног алкохолног хепатитиса може довести до фаталног исхода у року од 2-3 недеље од почетка. Смрт долази од хепатичног или хепатичног бубрежног инсуфицијенције.

Дијагноза акутног алкохолног хепатитиса

• Општи преглед крви: леукоцитоза (10-30к109 / л) са повећањем броја неутрофила, са променом бора, повећањем ЕСР; неки пацијенти развијају анемију;
• Биокемијски тест крви: повећање билирубина у крви на 150-300 μмол / л са доминацијом коњуговане фракције; повећање активности аминотрансфераза са превладавањем аспартне, и-глутамилтанепептидазе; хипоалбуминемија; хипопротромбинемија.

Активност серумских трансаминаза се повећава, али ретко прелази 300 ИУ / л. Веома висока активност трансаминаза указује на хепатитис, компликован употребом парацетамола. АСАТ / АЛАТ однос је већи од 2/1. По правилу се активност алкалне фосфатазе повећава.

Озбиљност болести најбоље показује серумски ниво билирубина и протромбинско време (ПТ), одређено након постављања витамина К. Серумски ниво ИгА је значајно повећан; концентрације ИгГ и ИгМ знатно расте; Ниво ИгГ се смањује када се стање побољшава. У серуму се смањује садржај албумин, који се повећава како се стање болесника побољшава, а ниво холестерола је обично подигнут.

Ниво калијума у серуму је низак, што је углавном због недовољног уноса прехрамбених протеина, дијареје и секундарног хипералдостеронизма, уколико постоји задржавање течности. Садржи серум албумин-везаног цинка, што је узрок ниске концентрације цинка у јетри. Овај симптом није пронађен код пацијената са оштећењем безалкохолног јетре. Ниво крви урее и креатинина, који одражава озбиљност стања. Ови показатељи су предиктори развоја хепатореналног синдрома.

Сходно томе, озбиљност алкохолног хепатитиса показује пораст броја неутрофила, обично достигне 15-20 × 10 ⁹ / Л.

Функција тромбоцита се смањује када нема крвних тромбоцитопенија или алкохола.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Лечење акутног алкохолног хепатитиса

• Престанак употребе алкохола
• Идентификација отежавајућих фактора (инфекција, крварење, итд.)
• Спречавање развоја синдрома повлачења алкохола
• Интрамускуларна примена витамина
• Лечење асцитеса и енцефалопатије
• Додавање калија и цинка
• Одржавање уноса супстанци које садрже азот орално или ентерално
• Разматрање могућности избора кортикостероида код тешких болести са енцефалопатијом, али без гастроинтестиналног крварења

Треба водити рачуна о лечењу асцитеса, јер постоји могућност развоја функционалне бубрежне инсуфицијенције.

Резултати употребе кортикостероида су изузетно контроверзни. У клиничкој иссдедованииах 7, укључујући пацијенте са акутним благом или умереном јачине алкохолног хепатитиса, кортикостероиди није утицала на клиничке опоравак или биохемијских показатеља прогресије морфолошких промена. Међутим, у рандомизираној мултицентричној студији добијени су повољнији резултати. Испитивање је обухватило болесника са оба спонтаног хепатиц енцепхалопатхи, и дискриминативне функције изнад 32. Након 7 дана након пријема пацијент је примењена метилпреднизолон (30мг / дан) или плацебо; такве дозе су примењиване 28 дана, а затим су се 2 недеље постепено смањивале, након чега је пријем престао. Смртност међу 31 пацијента који су примали плацебо била је 35%, а међу 35 пацијената који су узимали преднизолон, -6% (П = 0,006). Тако је преднизолон смањио рану смртност. Овај лек делује посебно ефикасан код пацијената са хепатичном енцефалопатијом. У групи лечених болесника, смањење серумског билирубина и смањење ПВ су значајни. Рандомизоване студије и мета-анализа свих студија потврдили су ефикасност кортикостероида за рано преживљавање. Ове резултате је тешко усклађивати са негативним резултатима претходних 12 студија, од којих су многи, међутим, укључивали само мали број пацијената. Могуће су грешке су направљене типа И (контролна група и групе пацијената који примају кортикостероиде, су упоредиве) или типа ИИ (укључивање превише пацијената који нису угрожене смрти). Можда су пацијенти који су учествовали у најновијим студијама били мање озбиљни од пацијената у претходним студијама. Очигледно је да су кортикостероиди индиковани пацијентима са хепатичном енцефалопатијом, али без крварења, системских инфекција или бубрежне инсуфицијенције. Само око 25% хоспитализованих пацијената са алкохолним хепатитисом испуњава све наведене критеријуме за употребу кортикостероида.

Минимална нутритивна и енергетска вредност дневне исхране алкохоличара

Хемијски састав и енергетска вредност	Број	Напомене
Протеини	1 г на 1 кг телесне тежине	Јаја, пусто месо, сир, пилетина, јетра
Калорије	2000 кцал	Разноврсна храна, воће и поврће
Витамини
А	Једна таблета мултивитамина	Или једну шаргарепу
Група Б		Или квасца
Ц		Или једно наранџасто
Д		Сунце
Фолатес		Пуна варијантна исхрана
К1		Пуна варијантна исхрана

Тестостерон је неефикасан. Оксандролон (анаболички стероид) је користан за пацијенте са умереном јачином болести, али је неефикасан код пацијената са неухрањеношћу и малокалоричном уносом.

Дефицијенција тежих протеина доприноси смањењу имунитета и појаве заразних болести, погоршава хипоалбуминемију и асците. У том смислу је очигледан значај адекватне исхране, посебно у првих неколико дана боравка у болници. Већина пацијената може добити адекватну количину природних протеина са храном. Побољшање стања пацијента може се убрзати након употребе додатног исхране у облику казеина, који се ињектира са насодом-дуоденалном сондом (1,5 г протеина по 1 кг телесне тежине). Међутим, повећање стопе преживљавања оваквих пацијената је само тренд у природи.

Контролисане студије са интравенском применом аминокиселинских суплемената произвеле су супротне резултате. У једној студији, дневна примена 70-85 г аминокиселина је смањила смртност и побољшала ниво билирубина и албумина у серуму, док је у другом ефекту таквог третмана био краткотрајан и безначајан. У следећој студији повећана је инциденција сепсе и задржавања течности код пацијената који су примили овај третман, иако је серумски ниво билирубина смањен. Показано је да обогаћивање хране са амино киселинама разгранатог ланца не утиче на стопу смртности. Орална или интравенозна примена аминокиселинских суплемената треба резервисати за врло мали број пацијената са жутицама и тешком неухрањеношћу.

Колхицин није побољшао рани опстанак пацијената са алкохолним хепатитисом.

Пропилтиоурацил. Повећан метаболизам узрокован алкохолом потенцира хипоксично оштећење јетре у зони 3. Пропилтиоурацил слаби хипероксично оштећење јетре код животиња са хиперметаболичким стањем; Овај лек је коришћен за лечење болесника са алкохолном болешћу јетре, углавном на стадијуму цирозе. Контролна студија потврдила је ефикасност овог лијека, нарочито касније, код оних пацијената који су наставили да конзумирају мање алкохола. Ипак, Пропилтхиоурацил никада није одобрен за лечење алкохолне болести јетре.

Прогноза акутног алкохолног хепатитиса

Прогноза акутног алкохолног хепатитиса зависи од тежине његовог тока, као и озбиљности апстиненције од алкохола. Тешки облици акутног алкохолног хепатитиса могу довести до смрти (смртоносни исход се примећује у 10-30% случајева). Рецидива акутног алкохолног хепатитиса на фоне претходно формираног цироза доводе до стабилног прогресије, декомпензације и развоја тешких компликација (тешка портална хипертензија, гастроинтестинално крварење, бубрежном инсуфицијенцијом).

За акутног алкохолног хепатитиса одликује високом фреквенцијом њеног преласка на цирозе (38% болесника у року од 5 година), потпуни опоравак у акутном алкохолним хепатитисом уочена тек у 10% болесника са комплетном престанком алкохола, али нажалост, неки пацијенти Абстиненција не спречава развој цирозе. Вероватно, у овој ситуацији, укључени су механизми самопрескиваног цирозе јетре.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]