Цитомегаловирус хепатитис

ЦМВ хепатитис - независни облик ЦМВ инфекције у којем оштећење јетре јавља у изолацији, ако не цитомегаловирус мора тропизма до епитела билијарног тракта и директно хепатоцита.

[1], [2], [3], [4],

Епидемиологија

ЦМВ инфекција је широко распрострањена. Код 70-80% одраслих, у крви се налазе антитела која неутралишу вирусе. У 4-5% трудница, вирус се излучује у урину, у грудвама из грлића материце, одређује се код 10% жена, у млеку - код 5-15% мајки. Међу новорођенчадима који су умрли од разних узрока, у 5-15% су откривени знаци генерализоване ЦМВ инфекције. Цитомегаловирус хепатитис је 1% у етиолошкој структури акутног икетичног хепатитиса вирусне етиологије. Међутим, преваленција цитоплаземовог хепатитиса у цјелини није до сада проучавана.

Извор ЦМВ инфекције је само особа, пацијент или носилац вируса. Пренос се врши контактима, што је мање често - ваздушним и ентералним. Осим тога, инфекција се може десити парентерално, укључујући и трансфузију крвних производа. Чини се да је овај пут преноса вероватнији него што се најчешће верује, што потврђује честа детекција цитомегаловируса у донаторима (до 60%). Трансплацентални пут преноса инфекције је поуздано доказан. Инфекција фетуса долази од мајке носиоца вируса. Инфекција се преноси директно кроз плаценту или ингранатално током проласка детета кроз родни канал. Новорођенчад се може инфицирати преко мајчиног млека.

Када цитомегаловирал хепатитис инфекције повољне начине, наводно су парентерално и перинатални када цитомегаловирус падне директно у крвоток, заобилазећи лимфоидно апарат пацијента.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Узроци цитомегаловирусни хепатитис

Цитомегаловирус, представник породице Непресвиридае, изоловао је 1956. Године од стране М. Смитха. Према савременој класификацији, она се назива хумани херпесвирус тип 5 (ХХВ5). Тренутно постоје два серотипа цитомегаловируса. Морфологија је слична вирусу херпес симплекса. Вирион садржи ДНК и има пречник од 120-140 нм, добро се култивише у култури фибробласта људског ембриона. Вирус је добро очуван на собној температури, осетљив на етар и дезинфекциона средства. Има слаб интерфероноген ефекат. Цитомегаловирус изазива болести само код људи. Фетус и новорођенчад су посебно осетљиви на вирус.

[13], [14], [15], [16], [17]

Патогенеза

Патогенеза цитомегаловирусног хепатитиса је и даље нејасна. Традиционално, верује се да ЦМВ првенствено утиче на жучне канале са развојем холестатског хепатитиса. Међутим, директан цитопатски ефекат ЦМВ директно на паренхиму јетре је дозвољен. Неки сматрају да цитомегаловирус представља несумњив хепатотропни агенс. У овом случају оштећење јетре може се забиљежити и са урођеном и са стеченом ЦМВ инфекцијом.

У формирању изоловане лезије хепатоцита код цитомегаловирусног хепатитиса, непосредан улазак узрочног средства у крв (парентерални механизам инфекције) може играти важну улогу. У овом случају вирус не улази у лимфни систем, а самим тим и у регионалне лимфне чворове, а посебно се не умножава у њима. Узрочник се одмах појављује у општој циркулацији, одакле долази до паренхима јетре. Ова фаза патогеног ланца може се условно назвати паренхиматска дифузија. У овом случају, вирус може одмах продрети у хепатоците, где проналази услове за репродукцију.

Изоловани цитомегаловирус Патогенеза хепатитиса не може искључити улогу различитих генотипова цитомегаловирус као гени кандидати полиморфизам велику комплекса гена ткивне подударности (ХЛА-систем) на хромозому 6 сусцептиблне појединца.

Патоморфологија

Морфолошке промене у акутном цитомегаловирусном хепатитису код здравих одраслих карактеришу комбинација интралобуларних гранулома са инфилтрацијом синусоида мононуклеарним и перипорталним запаљењем. Фенери некрозе хепатоцита могу се изразити благо.

Код одраслих, имунокомпромитовани (су прошли трансплантацију бубрега) са хроничним цитомегаловирус хепатитиса и перипорталним приметио перисинусоидал фиброзу, микед-ћелија инфилтрације, балон дегенерацију хепатоцита и знакова холестазе. У најранијим фазама болести у јетри цитомегаловирусима антигена детектована у синусоидалних ћелијама као резултат хематогени ширења. Маркед некротичне, дегенеративне промене хепатоцита, лимфоцитна инфилтрација, активацију Купферовим ћелијама, док је специфична трансформација ћелија је ретка. ЦМВ хепатитиса код ових болесника је праћен холестазних синдром и синдром нестанак жучних путева. Тако детецтед пп65-ДНК и ЦМВ антигенемиа у хепатоцитима, могу постојати знаци цирозе јетре.

Поред класичних измена карактеристичних за вирусног хепатитиса, цитомегаловирус код пацијената са обољењем јетре могу се открити мале агрегате неутрофилних полиморфонуклеарних леукоцита, често постављеним око хепатоцита инфицираног ЦМВ интрануцлеар инклузија. Имунохистохемијом открила да је зрнатост базофилни цитоплазме у ћелијама без класичних интрануцлеар укључке изазваних присуством ЦМВ цитомегаловирус материјала. Стога, не само интрануцлеар вирус инклузије, али и базофилни зрнастог цитоплазме су карактеристична ЦМВ хепатитиса.

У општем случају, код имунокомпромитованих пацијената, ЦМВ инфекција има израженији цитопатогени ефекат и има већу лизу хепатоцита него код имунокомпетентних пацијената са ЦМВ-хепатитисом.

Морфолошке промене у ткиву јетре код деце са урођеним ЦМВ хепатитисом карактерише џиновских ћелија трансформацију хепатоцита феномена холестазом, портална фиброза, жучног пролиферацијом епителних ћелија, ау случајевима фулминант облици - масивни хепатиц нецросис.

[18], [19], [20], [21], [22],

Симптоми цитомегаловирусни хепатитис

Цитомегаловирусни хепатитис може имати и акутни и хронични ток.

[23]

Акутни стечени цитомегаловирусни хепатитис

Акутни акутни ЦМВ-хепатитис код деце, адолесцената и младих одраслих може се дијагностиковати у оквиру симптомског комплекса инфективне мононуклеозе. Међутим, у неким случајевима се примећује оштећење јетре. У овом случају болест се јавља у аниктеричном, благом, умереном или тешком облику. У изолованим случајевима може настати фулминантни хепатитис.

Период инкубације за ЦМВ-хепатитис није управо утврђен. Претпостављам да је 2-3 месеца.

Пре-зхелтусхни период. Клиничке манифестације и лабораторијски индекси код акутног ЦМВ-хепатитиса се фундаментално не разликују од оних код виралног хепатитиса друге етиологије. Болест почиње постепено. Код пацијената постоји смањење апетита, слабост, главобоља, бол у стомаку. У неким случајевима, температура тела се повећава на 38 ° Ц,

Трајање пре-зрнастог периода акутног ЦМВ-хепатитиса обично се креће од 3 до 7 дана.

Клиничке манифестације пре-зрнастог периода могу бити одсутне. У таквим случајевима, очигледни почетни облик цитомегаловирусног хепатитиса дебија са појавом жутице.

Иктерични период. Код пацијената након појаве жутице, симптоми интоксикације, који су примећени у периоду пре-зхелтх, опстају или чак повећавају.

Клиничке и лабораторијске манифестације акутног хепатитиса цитомегаловирусног вируса се фундаментално не разликују од оних код виралног хепатитиса друге етиологије.

Трајање иктеричног периода са акутним хепатитисом цитомегаловируса је од 13 до 28 дана.

Пост-јелски период болести карактерише нормализација пацијентовог благостања, смањење величине јетре и слезине, значајан пад активности ензима.

[24], [25]

Хронични хепатитис цитомегаловируса

Хронични цитомегаловирусни хепатитис се често развија код имунокомпромитованих пацијената (инфицираних ХИВ-ом, примањем имуносупресивних терапија, трансплантацијом јетре, итд.). Тако. Лезија цитомегаловируса графта је примећена код 11-28,5% пацијената који су прошли трансплантацију јетре из различитих разлога (аутоимуне болести јетре, вирусни хепатитис, итд.). ДНК ЦМВ се налази у хепатоцитима од 20% прималаца трансплантације јетре са клиничком, биохемијском и хистолошком сликом хепатитиса.

Међутим, формирање хроничног цитомегаловирусног хепатитиса је могуће код имунокомпетентне деце и одраслих. У овом случају, хронични хепатитис може да се формира као примарни хронични процес или у исходу почетног манифестованог хепатитиса цитомегаловируса.

Клинички и лабораторијски индикатори код пацијената са стеченим хроничним ЦМВ-хепатитисом се не разликују фундаментално од оних који су примећени код хроничног виралног хепатитиса друге етиологије.

Пацијентима са стеченим хроничним ЦМВ-хепатитисом доминира ниска и умерена активност процеса. У овом случају, у скоро 3/4 случајева, дијагностикује се умерена и тешка фиброза јетре.

У периоду ремисије, симптоми интоксикације код пацијената са стеченим хроничним ЦМВ-хепатитисом су практично одсутни. Код већине пацијената, екстрахепатичне манифестације нестају. Димензије јетре и слезине су смањене, али се не обављају њихова нормализација. Уобичајено је ивица јетре иза испод обалног лука не више од 1-2 цм. Слезница је палпирана мање од 1 цм испод ивице обалног лука. У серуму крви активност ензима не прелази нормалне вредности.

Клиничке манифестације стеценог цитомегаловирусног хепатитиса одговарају онима у акутном и хроничном вирусном хепатитису различите тежине. У 3/4 случајева стеченог хроничног цитомегаловирусног хепатитиса, дијагностикује се умерена и тешка фиброза јетре.

[26], [27], [28], [29], [30]

Конгенитални хепатитис цитомегаловируса

Конгенитална ЦМВ инфекција може се јавити иу генерализованој форми са порастом многих органа и система, иу локализованим облицима укључујући и хепатичну. Укљученост јетре је карактеристична за урођену ЦМВ инфекцију и јавља се код 40-63,3% пацијената. Промене у јетри укључују хронични хепатитис, цирозу, холангитис, интралобуларну холестазу. Снимају се лезије екстрахепатских жучних канала, од упале до атресије. До данас, улога цитомегаловируса у генези лезија екстрахепатских жучних канала (атресија, циста) остаје нејасна.

Цонгенитал цитомегаловирус хепатитис дошло углавном у деце првим месецима живота је, приход или аництериц форма са хепатоспленомегалија и биохемијске активности, било у облику жутице са иктеричан, тамне урина, хепатоспленомегалијом, хипертрансаминасемиа, повећаним нивоима алкалне фосфатазе и ГГТ, формирање цирозе јетре на пола пацијенти. Истовремено, конгенитална цитомегаловирус хепатитис може јавити као акутних или дуготрајних образаца једним или два таласне дужине жутице, манифестацијама слабовиразхенними интоксикација, хепатоцелуларног ензимске активности, повећане за 2-3 пута, холестазном синдрома (1/3 болесника), хронична ретко Узимајући за које у овим случајевима се развија као основну хроничну процес који се одвија без жутице и са умереним или високим патолошке активности.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Конгенитални примарни-хронични хепатитис цитомегаловируса

Код деце са урођеним хроничним ЦМВ-хепатитисом, у 1/4 случајева дијагностикује се минимално, у 1/3 случајева - низак, код 1/3 пацијената - умерена активност патолошког процеса у јетри.

Процес има изражену фиброгенску оријентацију. Код 1/3 пацијената дијагностикује се тешка фиброза, у 1/3 - знаци цирозе јетре.

Клиничке манифестације и лабораторијски индекси са урођеним хроничним ЦМВ-хепатитисом се у принципу не разликују од виралног хепатитиса друге етиологије.

У периоду ремисије, симптоми интоксикације су практично одсутни код пацијената са урођеним хроничним ЦМВ-хепатитисом. Код већине деце нестају екстрахепатичне манифестације. Димензије јетре и слезине су смањене, али се не обављају њихова нормализација. Уобичајено је ивица јетре иза испод обичног лука не више од 1-2 цм. Слезница је палпирана мање од 1 цм испод ивице обалног лука код већине пацијената са спленомегалијом. У серуму крви активност ензима не прелази нормалне вредности.

[38], [39], [40]

Цитомегаловирус хепатитис код пацијената са трансплантацијом јетре

ЦМВ хепатитис је најчешћи манифестација ЦМВ инфекције на имуносупресивне терапије у таквим случајевима, дијагноза ЦМВ хепатитис је формирана на основу резултата биопсије јетре и потврдио вирусним културом, ррб5-антигенемлеи, ПЦР, имунохистохемијску. Већина пацијената са ЦМВ хепатитисом формирана изолиран оштећење јетре, а само у појединих болесника - генерализована ЦМВ инфекцију. Пацијенти су додељени интравенозно ганцикловиром. АИДС-цитомегаловирус хепатитиса се види у 3-5% пацијената.

Код пацијената ортотопском трансплантацију јетре, и АИДС може развити екстрахепатичном жучи стрицтуре етиологије цитомегаловирус, што потврђују детекције вируса у епитела жучних путева. Инфилтрација донора и рецептора јетре пре трансплантације са цитомегаловирусом сматра се фактором који доприноси одбацивању графта.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Ток цитомегаловирусног хепатитиса

Ток болести може бити акутан (35%) и резултирати опоравком с потпуном рестаурацијом функционалног стања јетре у трајању од 1 до 3 месеца. Код 65% пацијената у исходу манифестованог хепатитиса цитомегаловируса болест узима хронични ток.

Дијагностика цитомегаловирусни хепатитис

Цитомегаловирус хепатитис се дијагностицира комбинацијом клиничких, биохемијских и серолошких података. Болест, по правилу, почиње са астено-диспечним манифестацијама: слабост, слабост, погоршање апетита, праћено повећањем величине јетре и хиперферментемијом. Пацијент може имати индикацију у историји парентералних манипулација током 2 до 3 месеца пре ове болести, у крвном серуму нема маркера вируса хепатитиса А, Б, Ц, У, Г.

Важно је узети у обзир да се код цитомегаловируса хепатитис карактерише изразит синдром цитолизе. За индикацију, активност аминотрансфераза (АЛТ, АЦТ) и ЛДХ фракција (ЛДГ-4, ЛДГ-5) се широко користи. Повећање активности ћелијских ћелија, ензима је карактеристично за акутни хепатитис и стадијум погоршања хроничног хепатитиса цитомегаловирусног система. Степен повећања активности ензима јетре ћелија у различитим облицима хепатитиса цитомегаловируса одговара оном код виралног хепатитиса друге етиологије.

У присуству жутице, важно је одредити ниво укупног билирубина и однос коњугованих и некоњугованих фракција.

Активност запаљеног процеса у јетри у одређеној мјери одражава протеински спектар крвног серума. У већини случајева, пацијенти са хроничним ЦМВ-хепатитисом одржавају нормалан ниво укупног протеина у серуму - 65-80 г / л. Код пацијената са хроничним ЦМВ-хепатитисом високе активности, диспротеинемија се формира снижавањем нивоа албумина и повећањем дијела и-глобуле и нових. Природа диспротеинемије је умерена и значајно се достигне само код неких пацијената, када ниво албумин пада испод 45%, а ниво и-глобулина прелази 25%.

Уз погоршање хроничног хепатитиса цитомегаловируса, смањење параметара протеинско-синтетичке функције је веће, теже је запаљен процес у јетри. Прекршаји у систему коагулације крви (хипокоагулација) различитог степена развијају се код пацијената са хроничним хепатитисом углавном смањујући синтетичку функцију јетре.

Ултразвучна слика у јетри са акутним и хроничним ЦМВ-хепатитисом се не разликује од оног код виралног хепатитиса друге етиологије.

Метод Допплер ултразвук се користи за одређивање протока крви у в.порте и присуство порто анастомозе који омогућава да дијагнозу порталне хипертензије, укључујући и болесника са цирозом јетре цитомегаловирус етиологије.

Морфолошке студије омогућавају објективну процјену природе патолошког процеса у јетри, његову оријентацију, а такођер служе као један од обавезних критеријума за ефикасност терапије.

Резултати биопсија пункције могу имати одлучујући диференцијално-дијагностички значај. Уз довољну количину пункта јетре, добијене морфолошке информације од пресудног су значаја у процени активности, степену фиброзе хроничног хепатитиса и избору терапијске тактике.

[47], [48], [49], [50], [51],

Третман цитомегаловирусни хепатитис

За лечење хепатитиса цитомегаловирусом користе се ганцикловир и препарати рекомбинантног интерферона.

Испод су наведени резултати јединственог клиничког испитивања у коме је лијечено 85 дјеце која су примила виферон терапију за хронични хепатитис цитомегаловирусне болести. Међу њима је 31 дјеце са стеченим и 54 са урођеним ЦМВ-хепатитисом. У 49 деце конгенитална цитомегаловирус хепатитис комбинацији са лезија билијарног система (44 - атрезијом анд 5 - Билиари циста), а на пет - са ЦНС лезија.

Међу посматраним пацијентима, 47 дечака и 38 дјевојчица. 55 деце било је испод 1 године, 23 - од 1 до 3 године и 7 - старијих од 3 године.

За току хроничног вирусног хепатитиса 45 деце добила монотерапија вифероном у ректалним супозиторија 31 - виферон у комбинацији са интравенском имуноглобулина, 9 дети - комбинација терапије која се састоји од виферона и ганцикловира. Доза интерферона износи 5 милиона / м ², 3 пута недељно.

Трајање терапије било је 6 месеци код 67 пацијената, 9 за 11 и 12 месеци код 7 деце. Критеријуми за ефикасност терапије интерфероном одређени су у складу са консензусом ЕУРОХЕП-а.

Контролну групу чинило је 43 дјеце. Укључено је 29 пацијената са урођеним и 14 - хроничним хепатитисом цитомегаловирусне етиологије. Ова деца су примила основну терапију, укључујући само холеретичке, витаминске препарате и хепатопротекте.

Поред клиничке и биохемијске контроле, активност репликације цитомегаловируса је потврђена у динамици болести.

Проценат деце са хроничним ЦМВ-хепатитисом, који су имали потпуну ремиссион са терапијом вифероном, био је низак и није досегао 20%. Међутим, комбинована група дјеце која су имала било какву ремисију била је 78,8% од укупног броја лијечених дјеце. У овој ремисији није било скоро 1/4 пацијената. Такође треба напоменути да у исто вријеме нико у контролној групи није имао спонтану ремисију.

Упоредна анализа ефикасности виферонотерапије код деце са урођеним и стеченим ЦМВ хепатитисом показала је да нема значајних разлика у проценту ремисије са терапијом вифероном. Вредности п варииране од п> 0.05 до п> 0.2.

Да би одговорили на питање о зависности учесталости постизања ремисије код цитомегаловирусног хепатитиса у односу на терапију из режима лечења, идентификоване су три групе. Први су били укључени пацијенти примају монотерапија вифероном секундарно - деце која примају виферон у комбинацији са интравенском имуноглобулина, а трећи - прима комбинована терапија вифероном и ганцикловира.

Није било значајних разлика у резултатима лечења код пацијената из различитих група. Само је тренд на нижу цитолизу код деце забележен у позадини комбинованог третмана са вифероном и интравенским имуноглобулинама. Вредности п вариирале од п> 0.05 до п> 0.1.

Овај узорак се такође посматра приликом процене репликативне активности ЦМВ у хроничном цитомегаловирусном хепатитису код дјеце која су примила различите режиме лијечења. Учесталост детекције ЦМВ ДНК у току динамичког посматрања практично је непромењена код деце из све три групе. Само мало нижа репликативна активност ЦМВ примећена је код пацијената на позадини лијечења са вифероном у комбинацији са интравенским имуноглобулинама. Вредности п варииране од п> 0.05 до п> 0.2.

Превенција

Специфична превенција ЦМВ инфекције није развијена. У току је експериментални рад за стварање вакцине.

Анти-епидемијске мере у жаришту инфекције се не спроводе. С обзиром на потенцијалну улогу парентерално механизма инфекције у формирању цитомегаловирус хепатитиса, посебно су важна мера за сузбијање све парентерално могућности, укључујући и трансфузију, инфекција, коришћења расположивих игала, усклађеност са правилима стерилизацију хируршких инструмената може у потпуности да спречи инфекцију парентералну манипулацијама.

Да би се спречила инфекција цитомегаловируса током трансфузије крви и његових компоненти, неопходно је ријешити проблем тестирања дониране крви за ЦМВ ДНК.

[52], [53], [54], [55], [56],