Хепатитис Е

Вирусни хепатитис Е је акутна вирусна болест са фекално-оралним механизмом преноса патогена, коју карактерише циклични ток и чест развој акутне хепатичне енцефалопатије код трудница.

Постојање најмање два вирусна хепатитиса са фекално-оралним механизмом преноса патогена сугерисано је педесетих година прошлог века током анализе епидемија вирусног хепатитиса повезаног са инфекцијом која се преноси водом. Након открића вируса хепатитиса А и могућности верификације ове болести, постало је очигледно да се током епидемијских периода, уз хепатитис А, јављају и друге масовне болести хепатитиса са фекално-оралним путем преноса. Ово је потврђено у низу студија спроведених у Индији, Непалу и земљама Централне Азије. Пажња је скренута на чињеницу да хепатитис А углавном погађа децу, углавном предшколског узраста, а инциденца других вирусних хепатитиса са фекално-оралним путем преноса јавља се углавном код одраслих и старије деце. Експерименталне студије на мајмунима омогућиле су утврђивање нозолошке независности новог вирусног хепатитиса. Велики допринос открићу и проучавању вируса хепатитиса Е дали су руски истраживачи предвођени проф. М. С. Балајаном. Ова болест се назива вирусни хепатитис „не-А, не-Б“ са фекално-оралним механизмом инфекције, према препоруци СЗО класификује се као хепатитис Е.

МКБ-10 код

Б17.2.

Епидемиологија хепатитиса Е

Извор инфекције је болесна особа која носи типичан или атипични (анитерични, латентни) облик болести. Хронично ношење вируса није забележено. Вирус се детектује у крви пацијента 2 недеље након инфекције, а у фецесу - недељу дана пре почетка болести и током прве недеље болести. Виремија траје око 2 недеље. ХЕВ је такође изолован од животиња и птица, које могу бити резервоари ХЕВ за људе. Постоје докази о преносу ХЕВ током трансфузије крви од даваоца са асимптоматским обликом болести и виремијом.

Главни механизам преноса је фекално-орални; описане су епидемије које се преносе водом повезане са пијењем воде контаминиране фецесом. Примећена је сезонска природа, која се поклапа са периодом повећане инциденце хепатитиса А. У нашој земљи, сезонска природа вирусног хепатитиса Е пада на јесенско-зимски период, у Непалу - током монсунских киша.

Болест углавном погађа одрасле, а већина заражених су особе старости од 15 до 35 година. Тако је током епидемије хепатитиса Е у Централној Азији 50,9% пацијената било старости од 15 до 29 година, а само 28,6% су била деца. Не може се искључити да је ниска инциденца овог хепатитиса у детињству углавном последица субклиничке природе болести код деце.

Хепатитис Е се јавља са великом учесталошћу на позадини високог нивоа имунитета на вирус хепатитиса А.

Хепатитис Е је регистрован углавном у регионима Југоисточне Азије; Индији, Непалу, Пакистану и Централној Азији. Болест карактерише епидемијски карактер са укључивањем великих група становништва у епидемиолошки процес. Карактеристично за овај хепатитис је честа појава тешких и малигних облика код трудница. У земљама ЗНД, вирус овог хепатитиса се налази и у европском делу и Закавказју, што доказује детекција специфичних антитела у γ-глобулинима серијске производње из ових региона. Истовремено, антитела на вирус хепатитиса Е нису детектована у γ-глобулинима произведеним у Сибиру и на Далеком истоку.

Инфекцију карактерише сезонска природа: повећање инциденце повезано је са почетком или крајем кишне сезоне у Југоисточној Азији, а у земљама Централне Азије врхунац инциденце јавља се у јесен. Периодични пораст инциденце у ендемским регионима бележи се сваких 7-8 година. Описани су поновљени случајеви вирусног хепатитиса Е, што може бити последица антигенске хетерогености вируса. ХЕВ се може пренети на фетус са мајке у трећем тромесечју трудноће. У Европи и Северној Америци, инциденца вирусног хепатитиса Е је спорадична и бележи се код особа које се враћају из ендемских региона. Треба напоменути да пацијенти са хроничним хепатитисом (вирусним, аутоимуним), донори, пацијенти са хемофилијом и особе које су подвргнуте трансплантацији бубрега имају високу учесталост детекције анти-ХЕВ IgG, што потврђује хипотезу о ризику од парентералног преноса вируса са донора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује хепатитис Е?

Вирус хепатитиса Е (HEV) је сферног облика, пречника око 32 nm, и сличан је по својствима калицивирусима (породица Caliciviridae). Геном вируса је једноланчана РНК. Вирус се брзо уништава дезинфекционим средствима која садрже хлор. Мање је стабилан у окружењу од HAV.

Патогенеза хепатитиса Е

Патогенеза хепатитиса Е није довољно проучена. Сматра се да ХЕВ улази у људски организам контаминираном водом или храном. Из црева кроз порталну вену, вирус хепатитиса Е улази у јетру и адсорбује се на мембрани хепатоцелуларних ћелија, продире у цитоплазму, где се реплицира. ХЕВ нема цитопатогени ефекат. Многи сматрају да је оштећење јетре код хепатитиса Е имунолошки посредовано. Након напуштања инфицираних ћелија јетре, вирус хепатитиса Е улази у крв и жуч, а затим се вирус излучује из црева фецесом. Приликом моделирања хепатитиса Е на животињама (мајмуни, свиње), добијени су подаци који указују на то да се ХЕВ може реплицирати у лимфним чворовима црева.

Вирусни хепатитис Е карактерише тежак ток болести у трећем тромесечју трудноће, али узроци ове појаве нису познати. Основа тешког тока болести је масивна некроза хепатоцита, развој тромбохеморагичног синдрома услед оштрог недостатка плазма фактора хемостазе, као и хемолиза, што доводи до акутне инсуфицијенције јетре. У овим случајевима, церебрални едем и ДИК синдром могу довести до смрти.

Патоморфологија

Патоморфолошка слика хепатитиса Е се не разликује од слике других вирусних хепатитиса. Открива се фокална некроза са сумрачном инфилтрацијом Купферових ћелија и леукоцита, цитоплазматска и лобуларна холестаза, а у фулминантном облику открива се конфлуентна некроза са потпуним поремећајем структуре ткива јетре.

Симптоми хепатитиса Е

Хепатитис Е има инкубациони период од 15-40 дана, у просеку око 1 месец.

Постоје иктерични и аниктерични облици болести (однос 1:9).

Иктерични облици карактеришу се акутним цикличним, претежно благим током болести (60% свих случајева). Прави се разлика између акутног и постепеног почетка болести. Преиктерични период је често кратак и траје 2-5 дана, са преовлађујућим манифестацијама диспептичког синдрома. Симптоми хепатитиса Е као што је краткотрајна грозница (обично субфебрилна) јављају се код 10-20% пацијената. Код приближно 20% пацијената, хепатитис Е почиње променом боје урина и развојем жутице. Трајање иктеричног периода креће се од неколико дана до једног месеца (у просеку 2 недеље), а могућ је и развој холестатског облика са продуженом жутицом и сврабом коже.

Код 1% пацијената са иктеричним облицима вирусног хепатитиса Е развија се фулминантни хепатитис. Тешки ток вирусног хепатитиса Е примећује се код трудница (посебно у трећем тромесечју), као и код породиља током прве недеље након порођаја. Претече таквог тока чак и у преиктеричном периоду болести могу бити изражени симптоми хепатитиса Е: интоксикација, грозница, диспептични синдром, бол у десном хипохондријуму. Након појаве жутице, симптоми хепатичне енцефалопатије се брзо повећавају до развоја коме. У овом случају се примећује изражена хемолиза, хемоглобинурија, олигурија, као и оштро изражен хеморагични синдром, узрокован смањењем активности (до 2-7% од нормалних вредности) фактора хемостазе укључених у протромбински комплекс (II, VII, X). Са развојем хеморагичног синдрома долази до масивног гастроинтестиналног, материчног и другог крварења, које често доводи до смрти. Трудноћа се у већини случајева завршава интраутерином смрћу фетуса, побачајем, превременим порођајем. Од живорођених, свака друга умре у року од месец дана. У ендемским регионима, вирусни хепатитис Е код трудница је фулминантан у 70% случајева. Морталитет је већи од 50%, посебно у трећем тромесечју трудноће.

Дијагноза хепатитиса Е

Приликом постављања дијагнозе потребно је узети у обзир скуп епидемиолошких података и клиничких симптома у преиктеричном и иктеричном периоду.

Присуство вирусног хепатитиса Е може бити индиковано:

• претпоставка о преносу болести путем воде:
• посета земљи у којој је вирусни хепатитис Е ендемски;
• клиничке манифестације сличне онима код вирусног хепатитиса А;
• откривање тешких облика са симптомима хепатичне енцефалопатије, посебно код трудница у другој половини трудноће, раном постпорођајном периоду или код дојиља.

Дијагноза хепатитиса Е подразумева детекцију анти-ХЕВ ИгМ антитела у крвном серуму, која се појављују у крви 3-4 недеље након инфекције и нестају након неколико месеци.

Резултати серолошких студија за маркере вирусног хепатитиса А, Б и Ц су од одлучујућег значаја. У одсуству антитела на вирус хепатитиса А (анти-HAV IgM), маркера вируса хепатитиса Б (HBsAg анти-HBcore IgM), вируса хепатитиса Ц (анти-HCV) у крвном серуму и у одсуству парентералне историје (у наредних 6 месеци пре тренутне болести), претпоставка о хепатитису Е биће оправдана.

Најтачнија етиолошка дијагноза ове болести заснива се на детекцији вирусних честица помоћу имунолошке електронске микроскопије у узорцима фецеса. Вирусне честице се могу детектовати у фецесу почев од последње недеље инкубационог периода па све до 12. дана од почетка клиничке манифестације болести. Међутим, постоји и серолошка дијагноза хепатитиса Е детекцијом специфичних антитела (анти-ХЕВ и ИгГ) у крвном серуму помоћу ELISA методе. По потреби се користи одређивање ХЕВ РНК у крвном серуму помоћу PCR.

Откриће различитих маркера ХЕВ инфекције проширило је савремене дијагностичке могућности. У зависности од детекције одређених маркера у крвном серуму, може се проценити присуство или прележани хепатитис Е.

Специфични маркери инфекције вирусом хепатитиса Е и тумачење њиховог откривања (Михаилов МИ и др., 2007)

Маркер инфекције вирусом хепатитиса Е	Тумачење резултата детекције маркера вирусног хепатитиса Е
IgM анти HEV	Акутни хепатитис Е
IgG анти-HEV (укупна антитела против HEV)	Претходни хепатитис Е, заштита од хепатитиса Е
IgA анти-HEV	Претходни хепатитис Е
ХЕВ антиген	Репликација вируса
РНК ХЕВ	Репликација вируса

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференцијална дијагноза хепатитиса Е

Диференцијална дијагностика хепатитиса Е спроводи се између вирусног хепатитиса Е и других вирусних хепатитиса, као и акутне масне хепатозе (код трудница). За разлику од акутне масне хепатозе, вирусни хепатитис Е карактерише значајно (више од 20 норми) повећање активности АЛТ и АСТ. Код акутне масне хепатозе примећује се готово нормална активност трансаминаза, низак ниво укупних протеина са негативним резултатом теста на анти-ХЕВ ИгМ.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечење хепатитиса Е

Не постоји етиотропни третман за хепатитис Е.

Код вирусног хепатитиса Е користи се исти комплекс терапијских мера као и код других акутних вирусних хепатитиса благог и умереног степена тежине. У случају тешког тока болести, лечење хепатитиса Е се спроводи у јединицама интензивне неге (одељењима) користећи сва средства и методе усмерене на превенцију и лечење хепатичне енцефалопатије, тромбохеморагичног синдрома, укључујући употребу кортикостероида, инхибитора протеазе, терапије кисеоником, детоксикационе терапије, криоплазме, екстракорпоралних метода детоксикације.

Пацијенти се отпуштају из болнице након нормализације клиничких и биохемијских параметара, након чега следи диспанзерско посматрање 1-3 месеца након отпуста.

Како спречити хепатитис Е?

Специфична превенција хепатитиса Е

Вакцина против вирусног хепатитиса Е је у фази клиничких испитивања. Код трудница које живе у ендемским подручјима, препоручљиво је користити специфични имуноглобулин у профилактичке сврхе.

Неспецифична профилакса хепатитиса Е

Мере за побољшање водоснабдевања становништва, спровођење хигијенских мера за смањење учесталости вирусног хепатитиса А такође су ефикасне против вирусног хепатитиса Е. Хепатитис Е се може спречити спровођењем здравствено-едукативног рада међу становништвом усмереног на објашњавање опасности коришћења воде из отворених водених тела (канали, наводњавачки јарци, реке) за пиће, прање поврћа без термичке обраде итд.